Médecine interne
Chapitre S03-P01-C12
Purpura rhumatoïde
| ATTENTION : Les informations contenues dans ce chapitre sont susceptibles d’être obsolètes, il existe une version plus récente de ce chapitre. |
| Lien vers la mise à jour |
Le purpura rhumatoïde, ou purpura de Schönlein-Henoch ou vascularite à IgA, est une vascularite systémique des vaisseaux de petit calibre en rapport avec des dépôts immuns prédominants d’immunoglobulines A (IgA) [55]. C’est cette définition qui a été retenue en 1994 à Chapel Hill [37] à propos de la classification des angéites dont le purpura rhumatoïde : la présence de dépôts d’IgA est alors exigée dans les vaisseaux de petit calibre de la peau, l’intestin ou de rein (glomérule). Il est caractérisé par l’association de signes cutanés, articulaires et gastro-intestinaux, qui peuvent survenir par poussées successives. Une atteinte rénale s’associe parfois à ces signes. La fréquence de cette atteinte est extrêmement variable selon les séries. Plus rarement, d’autres organes tels que le poumon, le cœur ou le système nerveux peuvent être concernés. Le pronostic de la maladie à court terme dépend de la sévérité de l’atteinte digestive mais, à long terme, elle est tributaire de l’atteinte rénale. Là aussi, le pronostic reste controversé malgré des publications récentes de séries pédiatrique [23] et adulte [54], [64], [71] montrant l’existence d’une insuffisance rénale chronique, évolutive parfois plus de 10 ans après la première poussée.
Physiopathologie
La physiopathologie du purpura rhumatoïde est à ce jour peu connue. La plupart des études se concentrent sur la néphropathie à IgA et souvent intègre la néphropathie du purpura rhumatoïde dans le cadre d’études plus large sur les néphropathies à IgA. De nombreux auteurs ont suggéré que le purpura rhumatoïde et la néphropathie à IgA étaient deux manifestations cliniques de la même maladie. En d’autres termes, le purpura rhumatoïde serait la forme systémique de la néphropathie à IgA [13], [47]. La néphropathie à IgA, bien plus fréquente, a donc été beaucoup plus étudiée et des progrès considérables ont été faits ces dernières années. Au cours de ces deux pathologies, les immunoglobulines A (IgA) jouent un rôle central [78].
Le purpura rhumatoïde est, par définition, caractérisé par des dépôts intratissulaires (mésangiaux ou vasculaires) d’IgA [4]. Au cours des trois premiers mois de la maladie, on note, chez la moitié des patients, une augmentation du taux sérique des immunoglobulines IgA, déséquilibré en faveur des sous-classes IgA1. Ces immunoglobulines sont polymériques, contrairement à ce que l’on observe dans la population générale, et l’étude de leur poids moléculaire, retrouvé souvent à plus de 103 kDa, suggèrent que ce sont, au moins en partie, des complexes immuns circulants composés d’IgA. Il existe par ailleurs des anomalies de la glycosylation de ces IgA, notamment du contenu en galactose et en acide sialique de l’IgA1. Ces anomalies quantitatives et structurales des IgA modifieraient la liaison à leurs différents récepteurs dont notamment le RFcαI (CD89) exprimé par les cellules sanguines circulantes et le récepteur de la transferrine (CD71) présent sur les cellules mésangiales. Ces IgA anormales induisent la libération, dans la circulation, de CD89 soluble qui participe à la formation des complexes circulants contenant des IgA [6], [41]. Ces complexes se déposent secondairement dans le mésangium rénal en se fixant à un second récepteur, le CD71, surexprimé par les cellules mésangiales des patients [24], [42]. Ces complexes immuns stimuleraient la production de médiateurs pro-inflammatoires comme des cytokines (interleukines 6 et 1), des chimiokines (IL-8, macrophage-inflammatory protein [MIP], interferon-inducible protein 10 [IP-10]) ou des facteurs de croissance (tumor necrosis factor α [TNF-α], transforming growth factor β [TGF-β]) capables d’induire la prolifération des cellules mésangiales ou l’augmentation de la matrice extracellulaire.
La progression des lésions rénales vers la sclérose glomérulaire, l’atrophie tubulaire et la fibrose interstitielle est ensuite variable d’un patient à l’autre, dépendante, comme pour toute autre néphropathie, de son fond génétique. En dosant les taux d’IgA hypogalactosée des membres de la famille d’enfants atteints de purpura rhumatoïde ou néphropathie à IgA, une récente étude pédiatrique montre le caractère héréditaire de ces deux maladies [40].
Présentation clinico-biologique
Épidémiologie
Le purpura rhumatoïde peut se manifester à tout âge (de 5 mois à 89 ans), mais atteint principalement l’enfant entre 3 et 15 ans. Chez l’enfant, l’incidence annuelle de cette maladie est de l’ordre de 3 à 26,7 cas pour 100 000 enfants par an [1], [22], [56], [67], [79]. Il est beaucoup plus rare chez l’adulte où son incidence serait plutôt de 0,1 à 1,8 cas pour 100 000 adultes [60], [77], le ratio enfants/adultes varierait ainsi de 16 à 22. Le purpura rhumatoïde de l’adulte diffère de celui de l’enfant par son incidence et la gravité des manifestations cliniques [7], [21], [31], [54].
La maladie est plus fréquente chez les patients de sexe masculin (sex-ratio : 1,5). L’incidence augmente en hiver, mais peut varier d’une année à l’autre. Le purpura rhumatoïde est rapporté dans tous les pays du monde, mais sa distribution est variable. Il paraît plus fréquent au Japon, en Asie du Sud-Est, en Europe et en Australie, qu’en Amérique du Nord et Afrique du Sud. On l’observe dans toutes les ethnies, mais il est plus rare chez les sujets de race noire.
Manifestations cliniques
Facteurs déclenchants
Le purpura rhumatoïde est souvent précédé d’une infection de la sphère ORL ou respiratoire (streptocoque, adénovirus, parvovirus, Mycoplasma pneumoniaæ) ou d’une prise médicamenteuse, toxique ou alimentaire, en particulier chez l’enfant. Elle a également été associée à d’autres infections virales telles que des infections à parvovirus B19, virus d’Epstein-Barr (EBV), cytomégalovirus (CMV) ou virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Plus récemment, il a été montré chez l’adulte, l’association à certains cancers, et particulièrement ceux des épithéliums muqueux, plus fréquents au cours de l’intoxication alcoolo-tabagique (tumeurs des voies aérodigestives supérieures et pulmonaires), sans qu’un véritable syndrome paranéoplasique puisse être affirmé [16], [18], [51].
Critères diagnostiques
Le diagnostic de purpura rhumatoïde repose sur la présence concomitante de différents signes cliniques extrêmement évocateurs. Il s’agit de l’association d’un purpura vasculaire cutané à des manifestations articulaires, digestives et/ou rénales. Il n’existe aucun signe biologique spécifique de la maladie. Le taux sérique d’IgA est élevé dans 60 % des cas, mais ceci ne constitue en aucun cas un argument formel pour affirmer le diagnostic [32], [54]. L’histologie cutanée (vascularite leucocytoclasique) et/ou rénale (glomérulonéphrite proliférative endocapillaire) associée à la présence de dépôts intratissulaires d’IgA peuvent être utiles, surtout chez l’adulte [14]. Les critères les plus récents sont ceux d’EULAR/PRINTO/PReS [49]. Chez un enfant ayant un purpura ou des pétéchies prédominant aux membres inférieurs, le diagnostic de purpura rhumatoïde peut être fait si au moins l’un des quatre critères suivants est présent :
– douleurs abdominales ;
– présence de dépôts intratissulaires d’IgA à l’histologie ;
– arthrite ou arthralgie ;
– atteinte rénale.
Cette classification est très utile pour faire le diagnostic de la maladie chez l’enfant mais ces critères ne sont pas, par définition, adaptés à l’adulte. De nombreux signes, par exemple, sont communs avec la polyangéite microscopique, dont le diagnostic est ignoré par cette classification.
Manifestations extrarénales
L’atteinte cutanée est quasiment constante et inaugure le tableau clinique dans plus de deux tiers des cas. Il s’agit le plus souvent d’un purpura vasculaire (Figure S3-P1-C12-1), symétrique, prédominant aux zones de pression, en particulier autour des chevilles et au niveau des fesses, mais pouvant s’étendre à l’ensemble du tégument. La lésion primitive est généralement une pétéchie qui peut confluer pour former des macules, voire des ecchymoses. Chez l’adulte, elle se complique de nécrose ou de bulles hémorragiques dans 35 % des cas, qui sont exceptionnelles chez l’enfant [54]. Les lésions régressent progressivement pour disparaître en 15 jours. Il peut n’y avoir qu’un seul rash de résolution rapide ou plusieurs poussées successives. La biopsie cutanée en peau lésée d’une lésion récente montre, typiquement, une vascularite leucocytoclasique des vaisseaux dermiques avec nécrose fibrinoïde et infiltrat périvasculaire fait de neutrophiles et de cellules mononucléées dont les noyaux sont pycnotiques et fragmentés (leucocytoclasie). En immunofluorescence, on observe, dans la paroi des artérioles lésées, des dépôts d’immunoglobuline A, de la fraction C3 du complément et de fibrine.
Purpura vasculaire des membres inférieurs.
Les manifestations articulaires sont présentes dans deux tiers des cas et se traduisent par des arthralgies touchant principalement les chevilles et les genoux. Elles sont d’intensité variable, souvent rapidement résolutives. Une ou plusieurs articulations sont touchées, simultanément ou successivement. À la douleur peut s’associer un gonflement péri-articulaire, en rapport le plus souvent avec une synovite qui ne détruit jamais l’articulation.
Les manifestations digestives sont fréquentes, variables en fonction des séries. Il s’agit de douleurs spasmodiques, modérées mais pouvant être sévères conduisant alors à la laparotomie. Elles peuvent s’associer à une hémorragie digestive occulte (présence de sang dans les selles à la bandelette), mais parfois gravissime, engageant le pronostic vital. L’endoscopie retrouve alors un purpura pétéchial, voire de véritables plages de nécrose de la paroi digestive. Le scanner abdominal retrouve un épaississement de la paroi digestive avec une infiltration inflammatoire du mésentère en regard.
Les autres manifestations sont beaucoup plus rares. Dans le cadre des manifestations neurologiques, on peut observer des céphalées, des convulsions, des parésies, voire un coma. Plus exceptionnellement sont décrites des orchi-épidydimites (le plus souvent chez le jeune garçon), urétrites, pancréatites, parotidites, myosites, épisclérites, hémorragies pulmonaires et myocardites.
Atteinte rénale
Une atteinte rénale survient dans 20 à 54 % des cas de purpura rhumatoïde chez l’enfant et dans 45 à 85 % chez l’adulte. L’incidence varie selon les séries, en fonction du mode de recrutement des malades et des critères diagnostiques retenus pour affirmer l’atteinte rénale. Parmi l’ensemble des glomérulonéphrites de l’enfant, celle du purpura rhumatoïde représente 10 à 15 % des cas et 2,5 % des insuffisances rénales terminales [45]. Chez l’adulte, l’atteinte rénale du purpura rhumatoïde représenterait 0,6 à 2 % des néphropathies [60].
L’atteinte rénale survient généralement au cours du premier mois de la maladie, mais des anomalies urinaires peuvent être observées après plusieurs mois, parfois au cours d’une nouvelle poussée de purpura cutané.
L’hématurie, le plus souvent microscopique, est le signe le plus précoce. À cette hématurie peuvent s’associer d’autres signes évocateurs de glomérulonéphrite : protéinurie de débit variable, pouvant être néphrotique et insuffisance rénale. Chez l’adulte, l’atteinte rénale est non seulement plus fréquente, mais également plus sévère. La présence d’une insuffisance rénale au moment du diagnostic est exceptionnelle chez l’enfant, alors que son incidence peut atteindre 32 % chez l’adulte [54], [65]. Une hypertension artérielle peut s’associer à ces signes ou être isolée. Les différences de présentation entre enfants et adultes sont résumées dans le Tableau S03-P01-C12-I.
Manifestations rénales | Enfants (%) | Adultes (%) |
|---|---|---|
Hématurie macroscopique | 42 | 22 |
Hématurie microscopique | 33 | 75 |
Protéinurie | 62 | 55 |
Syndrome néphrotique | 21 | 19 |
Insuffisance rénale | 8 | 25 |
Hypertension artérielle | 14 | 27 |
La fréquence, tous signes confondus, d’atteinte rénale au cours des trois premiers mois du diagnostic est variable selon les auteurs : 20 à 54 % chez l’enfant et 45 à 85 % chez l’adulte [65].
La néphropathie du purpura rhumatoïde est une néphropathie glomérulaire à dépôts d’IgA comparable à celle observée au cours de la maladie de Berger. Seul le contexte clinique permet de les distinguer. Les lésions observées au cours du purpura rhumatoïde seraient plus inflammatoires et nécrotiques. Cela peut être expliqué par le fait que, contrairement à la maladie de Berger, la biopsie est généralement pratiquée à la phase aiguë de la maladie.
L’étude en immunofluorescence confirme le diagnostic de glomérulonéphrite à dépôts d’IgA. L’examen en microscopie optique montre une grande diversité de type et de sévérité de lésions glomérulaires. De nombreuses classifications ont été proposées, aucune n’est encore unanimement admise. Toutes sont fondées sur le degré de prolifération endocapillaire, le nombre de croissants et l’importance de la sclérose glomérulaire. Le Tableau S03-P01-C12-II, chez l’enfant [12] et le Tableau S03-P01-C12-III chez l’adulte [54] résument les classifications les plus couramment utilisées.
I | Pas de lésion glomérulaire |
II | Prolifération mésangiale pure |
III | Prolifération mésangiale avec croissants (< 50 % |
IV | Prolifération mésangiale avec croissants (de 50 à 75 % |
V | Prolifération mésangiale avec croissants (> 75 % |
VI | Glomérulonéphrite membranoproliférative |
Chaque classe est divisée en focale (a) et diffuse (b).
I | Glomérulonéphrite mésangiopathique |
II | Glomérulonéphrite segmentaire et focale |
III | Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse a) modérée b) sévère |
IV | Glomérulonéphrite proliférative endo- et extracapillaire |
V | Rein fibreux |
Diagnostic différentiel
Les autres causes de purpura sont éliminées : thrombopénie (< 100 000/mm3), hémopathie ou maladie infectieuse, tant bactérienne que virale. À l’opposé des formes pédiatriques, chez l’adulte, le purpura rhumatoïde est loin d’être la première cause de vascularite. Les autres maladies systémiques responsables de purpura sont évoquées de principe : granulomatose avec polyangéite (Wegener), granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss), polyangéite micro-scopique, lupus érythémateux systémique, cryoglobulinémie mixte… Enfin, la vascularite cutanée d’hypersensibilité induite par les médicaments est parfois difficile à distinguer lorsque le purpura rhumatoïde se présente dans sa forme cutanée isolée.
Évolution et facteurs pronostiques
Évolution
Chez l’enfant, le purpura rhumatoïde se manifeste le plus souvent par une poussée unique. Chez l’adulte, 22 % des patients auront plusieurs poussées et 33 % passeront à la chronicité. Le risque de rechute cutanée serait plus grand chez les patients de plus de 40 ans dont les lésions cutanées ne comporteraient pas de polynucléaires éosinophiles au sein de l’infiltrat inflammatoire [57]. Le risque vital est avant tout lié à l’atteinte digestive, lorsque celle-ci se complique de perforation ou d’hémorragie gastro-intestinale non contrôlée. Ces complications sont néanmoins exceptionnelles. L’atteinte pulmonaire (hémorragie intra-alvéolaire) est très rare, mais souvent fatale [9]. Le pronostic à long terme dépend essentiellement de l’évolution de l’atteinte rénale.
Le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale nécessitant la dialyse chez l’enfant est en moyenne de l’ordre de 8 %. En Europe, 3 % des enfants dialysés, le sont en raison d’un purpura rhumatoïde [23]. Deux études [23], [64], concernant des enfants suivis plus de 20 ans après le diagnostic de purpura rhumatoïde soulignent la nécessité d’un suivi néphrologique prolongé. En effet, même les enfants considérés en rémission 10 ans après le diagnostic ont développé 20 ans plus tard une hypertension artérielle ou une insuffisance rénale chronique. Cette surveillance est indispensable en cas de grossesse survenant chez des patientes ayant des antécédents de purpura rhumatoïde. Un tiers des grossesses de la première série [23] et 70 % de la deuxième [64] sont compliquées d’hypertension artérielle gravidique ou toxémique et jusqu’à 16 % de mort fœtale.
Chez l’adulte, le risque de développer une insuffisance rénale chronique est fréquent, de 8 à 68 %. Parmi les études récentes incluant un nombre suffisant de patients, tous ayant une atteinte rénale justifiant une biopsie rénale, une étude italienne retrouve une incidence d’insuffisance rénale terminale de 17 % chez les 97 adultes suivis en moyenne 4,9 années [11]. Notre étude rétrospective retrouve une incidence d’insuffisance rénale terminale de 18,6 % chez les 250 adultes suivis en moyenne 5,2 années [54].
Critères pronostiques
La plupart des études s’accordent à dire qu’il n’existe aucune corrélation entre l’intensité des signes extrarénaux et l’histologie ou l’évolution de l’atteinte rénale.
Chez l’enfant, il existe une assez bonne corrélation entre la présentation clinique néphrologique, l’examen histologique rénal et l’évolution rénale. La présence d’un syndrome néphrotique avec insuffisance rénale ou d’un syndrome néphritique est plus souvent associée aux stades IV et V histologique de la classification ISKDC (International Study of Kidney Disease in Childhood) et est un facteur de risque important de l’évolution vers l’insuffisance rénale. Une hématurie isolée et/ou avec une protéinurie modérée inférieure à 1 g/l, est, à l’opposé, plus souvent associée aux stades I à III de la classification ISKDC et évolue généralement vers la rémission. Aucun dysfonctionnement rénal n’est observé chez les enfants qui n’ont jamais eu d’anomalie urinaire pendant les six premiers mois. Il est donc recommandé de surveiller le sédiment urinaire pendant toute cette période chez tout jeune patient pour lequel le diagnostic de purpura rhumatoïde sans atteinte rénale a été porté [43] et de manière plus prolongée encore s’il existe une atteinte rénale [36]. Les trois principaux critères retenus par la plupart des auteurs restent ainsi la présence d’un syndrome néphrotique et/ou d’une insuffisance rénale au diagnostic [61], [76] et la présence, sur la biopsie rénale, de croissants occupant plus de 50 % de la chambre urinaire et plus de 50 % des glomérules [45], [68].
Chez l’adulte, les études sont beaucoup moins nombreuses que chez l’enfant et de taille plus réduite, seule une analyse univariée est généralement pratiquée pour définir les facteurs prédictifs de mauvais pronostic rénal. La protéinurie au diagnostic supérieure à 1,5 g/ [11] ou 1 g/j [54] ou plutôt sa persistance supérieure ou égale à 1 g/j [71], la présence d’une insuffisance rénale [11], [54], [71] et d’une hypertension artérielle au diagnostic [10], [71] sont les principaux facteurs pronostiques d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale. Il existe également des facteurs pronostiques histologiques : nécrose fibrinoïde glomérulaire, sclérose glomérulaire globale et fibrose interstitielle, dont la valeur pronostique est d’ailleurs maintenant admise pour de nombreuses glomérulopathies, et en particulier pour la néphropathie à IgA. Contrairement à ce que l’on observe chez l’enfant, la présence d’une prolifération extracapillaire ne semble pas influencer le pronostic [54].
Toutes ces études décrivent néanmoins l’évolution spontanément favorable de patients ayant une forme clinique et histologique initiale sévère et, à l’opposé, l’évolution vers l’insuffisance rénale chronique de patients avec une symptomatologie rénale initiale minime, ce qui complique considérablement les décisions thérapeutiques et l’élaboration des études cliniques. Les patients sont en effets exposés, d’un côté, au risque d’effets secondaires de traitements inutiles et, de l’autre côté, au risque de dégradation de fonction rénale s’ils sont insuffisamment traités.
Traitement
Traitement symptomatique
Le repos au lit limite l’extension du purpura cutané, mais n’influence en rien l’évolution de l’atteinte digestive ou rénale. Il doit être limité aux patients ayant des douleurs articulaires telles que la mobilisation est difficilement envisageable. En première intention, les antalgiques simples seront proposés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont bien entendus contre-indiqués en présence d’une atteinte digestive ou rénale.
Enfin, les mesures de néphroprotection sont recommandées chez tout patient ayant une atteinte rénale. Un bloqueur du système rénine-angiotensine (inhibiteur de l’enzyme de conversion, antagoniste du récepteur de l’angiotensine II), seul ou en association, doit être utilisé en première intention pour obtenir un contrôle optimal de la pression artérielle et du débit de protéinurie. Un suivi spécialisé est nécessaire tant qu’il persiste des anomalies cliniques ou biologiques. Puis, s’il n’existe plus aucune anomalie urinaire, que la fonction rénale est normale et la pression artérielle contrôlée, un suivi annuel est recommandé [36], [43].
Ces mesures symptomatiques sont généralement suffisantes chez la plupart des patients. Des traitements plus spécifiques ont été proposés aux patients ayant une forme clinique préoccupante.
Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes sont efficaces pour diminuer les douleurs abdominales et articulaires, comme les antalgiques usuels. Les auteurs s’accordent à dire qu’ils sont inefficaces sur l’atteinte cutanée. Aucune étude robuste ne met en évidence leur efficacité pour prévenir les complications digestives ou rénales [8], [30], [63].
Traitement curatif de l’atteinte digestive sévère
Les études de D. Allen [2] et, plus récemment, trois essai prospectifs randomisés [30], [35], [63] rapportent que les enfants recevant des stéroïdes (prednisone 1 à 2 mg/kg/j pendant 1 à 2 semaines, puis rapide diminution sur 1 ou 2 semaines), précocement au diagnostic de l’atteinte digestive étaient moins intensément et moins longtemps douloureux que ceux ne recevant que le placebo. Seuls les résultats de l’étude de J. Ronkainen sont statistiquement significatifs. Les corticoïdes sont donc généralement utilisés en cas d’atteinte sévère avec stricte surveillance médicochirurgicale.
Traitement curatif de l’atteinte rénale
En ce qui concerne le traitement curatif, là aussi les études sont d’interprétation difficile. La difficulté principale réside dans le fait que la plupart de ces études sont rétrospectives et que les patients traités présentent généralement la forme la plus sévère. Ce sont principalement des études pédiatriques.
Les stéroïdes à dose conventionnelle par voie orale ne semblent pas efficaces pour prévenir la progression des lésions rénales. Lorsque les stéroïdes sont utilisés en bolus puis per os, le traitement semble efficace [38], [44], mais ces études sont soit rétrospectives, soit sans groupe contrôle. Celle de J. Ronkainen [63] est méthodologiquement plus correcte, mais néanmoins critiquable car conclue sur une analyse ad hoc d’un sous-groupe de 72 enfants avec atteinte rénale apparue dans le mois après la randomisation. Elle suggère que les 36 enfants traités par 1 mg/kg per os de prednisone pendant 2 semaines, diminuée rapidement et interrompue après 1 mois de traitement au total, guérissent plus rapidement de leur atteinte rénale modérée, à 6 mois de suivi, que les 37 enfants recevant un placebo. La dernière méta-analyse [8] n’a pu isoler aucune étude remplissant tous les critères pour être considéré de niveau A et ainsi pouvoir conclure sur le bénéfice ou non des stéroïdes seuls dans le traitement curatif de la néphropathie du purpura rhumatoïde.
Chez l’adulte, aucune étude n’a pu à ce jour montrer l’efficacité des stéroïdes seuls pour prévenir l’évolution défavorable de l’atteinte rénale [11], [17].
Traitements immunosuppresseurs.
Chez l’enfant, l’utilisation isolée de cyclophosphamide per os ne modifie pas l’évolution de la néphropathie (56 enfants : RR : 1,07, IC 95 % : 0,65-1,78) [74]. C’est la seule étude retenue par méta-analyse Cochrane [8]. Des traitements plus agressifs, associant stéroïdes et cyclophosphamide, semblent plus efficaces, mais, là aussi les résultats de ces études [19], [33], [48], [73] sont d’interprétation délicate puisque qu’elles n’incluent que peu de patients, et qu’elles sont rétrospectives ou sans groupe contrôle [46]. La dernière en date conclut d’ailleurs que l’utilisation d’un traitement prolongé par immunosuppresseurs (stéroïdes de manière prolongée, associés dans un premier temps au cyclophosphamide, puis à l’azathioprine) n’influence pas l’évolution de la néphropathie [68].
L’utilisation d’azathioprine associée aux stéroïdes permettrait une amélioration des lésions histologiques et améliorerait l’évolution clinique de patients ayant une glomérulonéphrite sévère. Là aussi, la plupart des études sont de petite taille, rétrospectives ou sans groupe contrôle [5], [20], [70], [72].
Les échanges plasmatiques, seuls ou en association avec des stéroïdes et/ou des immunosuppresseurs ont été proposés dans les formes les plus graves, de même que les immunoglobulines intra-veineuses [3], [25], [26], [39], [66].
La ciclosporine A aurait permis de diminuer la dose de stéroïdes prescrite pour un purpura persistant chez deux enfants [29]. L’utilisation de ciclosporine A à de fortes doses par voie orale, après un traitement immunosuppresseur plus classique, aurait permis d’obtenir la diminution de la protéinurie et le maintien d’une fonction rénale normale chez sept enfants avec une forme rénale clinique grave [62], sans augmentation de l’index de chronicité sur la biopsie rénale de contrôle. En incluant neuf patients supplémentaires ayant reçu le même traitement mais non randomisés, les auteurs concluent que la ciclosporine est au moins aussi efficace que les bolus de méthylprednisolone pour traiter les formes sévères de néphropathie de purpura rhumatoïde, la différence entre les deux groupes n’étant pas statistiquement significative [34]. L’étude de J. Park évalue rétrospectivement 29 enfants traités en moyenne 12 mois par de la ciclosporine A pour une néphropathie de purpura rhumatoïde néphrotique. À la fin des 3,7 années en moyenne de suivi, tous les patients sont sevrés de corticoïdes, vingt-trois sont considérés en rémission complète, mais six d’entre eux sont dépendants de la ciclosporine. Un patient a progressé jusqu’à l’insuffisance rénale terminale, mais selon les auteurs en raison d’une mauvaise observance du traitement [50].
Dans les formes sévères avec insuffisance rénale rapidement progressive, les traitements immunosuppresseurs sont utilisés depuis qu’une étude [27] a démontré une amélioration de la fonction rénale chez 55 % des patients, versus 11 % dans le groupe non traité. Cette étude concernait un ensemble varié de glomérulonéphrites rapidement progressives et un groupe très limité de patients atteints de purpura rhumatoïde. La seule étude depuis, prospective randomisée, comparant le cyclophosphamide à un placebo, ne retrouve pas de différence d’incidence d’insuffisance rénale terminale après plus de 14 ans de suivi [74].
Chez l’adulte, il n’existe qu’une seule étude multicentrique prospective randomisée. Elle a inclus 54 adultes atteints de purpura rhumatoïde histologiquement prouvé avec atteinte viscérale sévère. Même si le nombre de patients n’est pas suffisant pour conclure formellement, les résultats suggèrent que l’ajout de cyclophosphamide n’apporte pas de bénéfice supplémentaire par rapport aux stéroïdes seuls [52].
Autres traitements
La colchicine est considérée comme efficace à petites doses (0,5 à 1 mg/j) dans le traitement des vascularites leucocytoclasiques cutanées. Par analogie, des patients ayant un purpura cutané récurrent dans le cadre d’un purpura rhumatoïde ont été traités, semble-t-il efficacement [58].
La dapsone est le traitement de référence des dermatoses neutrophiliques, notamment celles caractérisées par des dépôts intradermiques d’IgA. Plusieurs études montrent l’intérêt de ce traitement pour les atteintes cutanées et digestives récurrentes du purpura rhumatoïde de l’adulte, en absence de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6-PD) [59], [69].
Le facteur XIII concentré, viro-inactivé n’est efficace que chez les patients déficitaires [75].
Le rituximab a été utilisé avec succès, après échec des stéroïdes et du cyclophospamide, chez trois enfants ayant une forme viscérale sévère (neurologique plus ou moins digestive) [15], mais aussi seul chez un adulte ayant une forme cutanée sévère et rénale modérée [53].
Bibliographie