Médecine intensive-Réanimation
Partie S07-P04
Défaillance neurologique
Chapitre S07-P04-C01
Troubles de la conscience, coma
Les troubles aigus de la conscience constituent un continuum allant de la simple confusion mentale jusqu’au coma qui en est la forme la plus grave. La plupart des pathologies altérant le fonctionnement cérébral peuvent entraîner un coma ; les causes sont ainsi nombreuses, et la démarche diagnostique doit être rigoureuse. La première étape de la prise en charge consiste en l’évaluation des fonctions vitales (classique « ABC » pour airway, breathing and circulation). L’évaluation initiale du degré d’altération de la conscience à l’aide d’un score est primordiale, car elle permettra de suivre son évolution et de guider les soins. Dans un second temps, le patient étant stabilisé, l’examen neurologique devra être précis et intégrer le recueil minutieux de l’anamnèse et des antécédents du patient afin de déterminer au mieux les explorations complémentaires utiles au diag-nostic étiologique.
Définitions
Le coma est défini par la suppression de la vigilance et de la conscience. Cliniquement, cet état est caractérisé par une absence d’ouverture des yeux et de réaction adaptée à la stimulation douloureuse. Il s’agit d’un état évolutif dont la gravité est en particulier attestée par le degré de réactivité motrice, l’atteinte des réflexes du tronc cérébral et des fonctions végétatives [6]. Nous avons à notre disposition des méthodes de mesure du niveau de conscience simples, objectives et reproductibles comme le score de Glasgow ou plus récemment le score FOUR (Full Outline of UnResponsiveness). Ces scores demeurent le meilleur moyen de détection et de suivi évolutif du coma, mais l’examen neurologique ne doit cependant pas s’y limiter.
La distinction clinique entre obnubilation, stupeur, somnolence ou léthargie n’a pas vraiment d’utilité en pratique clinique, car les définitions de ces états sont imprécises et d’interprétations trop subjectives. Dans toutes ces situations sont observés, dans des proportions variables, les éléments classiques du syndrome confusionnel :
– une altération globale des fonctions cognitives : langage, calcul, planification de tâches simples, accès aux connaissances, désorientation temporospatiale et plus rarement phénomènes hallucinatoires (visuels le plus souvent) ;
– un trouble attentionnel : le patient est distractible et ne peut se concentrer longtemps sur une même tâche ;
– une altération de la vigilance avec :
– une baisse et une fluctuati…
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