S01-P01-C03 Fièvres persistantes de l’adulte

S01-P01-C03 Fièvres persistantes de l’adulte

S01

Grands syndromes

Chapitre S01-P01-C03

Fièvres persistantes de l’adulte

Anne Bourgarit

Définitions

La fièvre est définie par une température corporelle (mesurée par voie rectale ou buccale) supérieure à 38,3 °C.

La fièvre prolongée ou persistante est une fièvre supérieure à 38,3 °C de durée supérieure à 21 jours.

La fièvre prolongée d’origine indéterminée est une fièvre prolongée sans diagnostic étiologique après trois jours d’hospitalisation ou trois consultations [4] et la réalisation d’un bilan diagnostique standardisé comportant un interrogatoire détaillé, un examen clinique complet, hémogramme, frottis sanguin, vitesse de sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP), créatinine, ionogramme sanguin, protides, électrophorèse des protéines, bilan hépatique, lacticodéshydrogénase (LDH), créatine phosphokinase (CPK), anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, examen cytobactériologique des urines, trois hémocultures, radiographie de thorax, échographie abdominale ou tomodensitométrie, intradermoréaction (IDR) à la tuberculine et l’arrêt des médicaments pouvant induire une fièvre [3] (Tableau S01-P01-C03-I). Sont exclues les fièvres survenant chez le patient neutropénique et chez le patient infecté par le VIH et les infections nosocomiales.

Tableau S01-P01-C03-I Bilan diagnostique d’une fièvre prolongée.

Bilan initial standardisé (3 jours d’hospitalisation ou 3 consultations)

Authentification de la fièvre

Interrogatoire détaillée, examen clinique complet

NFS, frottis sanguin, protéines, électrophorèse des protéines, bilan hépatique, LDH, CPK, ferritine

Anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, ECBU, 3 hémocultures

Radiographie de thorax

Échographie ou tomodensitométrie abdominale

Arrêt des médicaments pouvant induire une fièvre

Bilan de deuxième intention

Définition de cibles cliniques par :

– interrogatoire détaillé, histoire de la fièvre, antécédents familiaux, examen clinique complet

– sérologies virales : VIH, cytomégalovirus, virus d’Epstein-Barr, hépatites virales A, B, C, E, parvovirus B19, chikungunya

– intradermoréaction et/ou IGAR, BK crachats

– hémocultures fongiques, mycobactéries, germes à croissance lente

– sérologies : brucellose, salmonellose, borrrélioses, bartonelloses, rickettsioses, tréponème, Coxiella, mycoplasme, Yersinia, Candida, aspergillose

– bilan immunologique de seconde ligne : ANCA, cryoglobuline, complément sérique, IgD en cas de suspicion de syndrome auto-inflammatoire, enzyme de conversion de l’angiotensine, TSH

– complément morphologique : tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne, échographie cardiaque, tomodensitométrie des sinus, panoramique dentaire

– TEP-TDM marquée au18F-FDG

– fond d’œil

– biopsie de l’artère temporale si âge > 65 ans (voire 55 ans)

– biopsie ganglionnaire (plus d’une cytologie par aspiration)

– endoscopies, échographie-Doppler veineuse, biopsies hépatiques et médullaire selon les éléments d’orientation

Bilan troisième édition

Reprendre l’interrogatoire et l’examen clinique

Attendre

Les fièvres périodiques sont définies par au moins deux épisodes fébriles avec un intervalle libre d’au moins deux semaines et une apparente rémission dans ces intervalles.

Épidémiologie

Les quatre grandes causes des fièvres persistantes sont les infections, les pathologies néoplasiques, les pathologies inflammatoires et les causes inconnues. Les proportions relatives de ces causes, selon les études, sont très dépendantes de facteurs géographiques locaux et de l’évolution des moyens diagnostiques. Par exemple, du fait du développement et de l’augmentation de l’accessibilité de l’imagerie au cours des cinquante dernières années, la proportion des fièvres d’origine néoplasique a beaucoup diminué aux dépens des causes inflammatoires et des causes inconnues. Ces dernières représentent 23 % (7-51 %) des fièvres d’origine inconnue (fever of unknown origine ou FUO) dans les études les plus récentes [3], [5], [10]. Dans les pays à ressources limitées, les causes infectieuses restent majoritaires [11].

La mortalité liée aux fièvres prolongées est dépendante de l’étiologie : 50 à 100 % dans les causes néoplasiques, 15 % pour les causes infectieuses, la mortalité est en revanche très faible dans les fièvres d’origine inconnue restant sans cause (3,2 % à 5 ans), ce d’autant que beaucoup voient une résolution spontanée de la fièvre [5], [10].

Physiopathologie de la fièvre [7]

Fig_01-01-03_01
Figure S01-P01-C03-1 Physiopathologie de la fièvre. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; IL : interleukine ; LPS : lipopolysaccharide ; NK : natural killer ; PAMP : pathogen-associated molecular patterns ; PGE2 : prostaglandine E2 ; TNF : tumor necrosis factor.

Thermorégulation et physiopathologie de la fièvre

La température corporelle humaine est maintenue constante (homéothermie) par le centre thermorégulateur situé dans l’hypothalamus (noyau pré-optique antérieur). Celui-ci gère l’équilibre entre production de chaleur (catabolisme du foie, cerveau, activité musculaire…) et élimination par radiation, convection et surtout évaporation.

La fièvre correspond donc à l’augmentation du thermostat central autorisant l’augmentation de la température corporelle. C’est une réponse adaptative à l’inflammation systémique quasiment universelle chez les vertébrés, et sa conservation dans l’évolution de l’espèce rend très vraisemblable son rôle protecteur dans la défense de l’hôte contre les agents pathogènes : diminution de la réplication virale, augmentation de la prolifération lymphocytaire… Elle est surtout l’un des « marqueurs » de la réponse inflammatoire qui constitue la phase aiguë de la réponse immune anti-agression.

Mécanismes de la fièvre

L’augmentation de la température est permise par le décalage du thermostat central et l’accumulation de chaleur. Les deux mécanismes sont liés et dus à des substances dites pyrogènes. À point de départ exogène dans la réponse anti-infectieuse (lipopolysaccharide [LPS], toxines bactériennes, peptidoglycane…), elles font intervenir des pyrogènes endogènes composés essentiellement des cytokines pro-inflammatoire de la phase précoce : interleukines 1, 6 et TNF-± (tumor necrosis factor ±), puis la production de prostaglandines PGE2 par l’endothélium périphérique et hypothalamique.

Antipyrétiques

Les principaux antipyrétiques sont les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]), le paracétamol, les corticoïdes et l’aspirine. Ils sont tous inhibiteurs de la production de PGE2, uniquement au niveau central pour le paracétamol, central et périphérique pour les autres, ce qui explique leur action anti-inflammatoire associée.

Les fièvres infectieuses font intervenir l’ensemble des mécanismes pyrogènes, alors que les fièvres inflammatoires sont dépendantes des cytokines pro-inflammatoires. Cela explique la différence de réponse aux inhibiteurs spécifiques (anti-IL-1, anti-IL-6…).

Prise en charge d’une fièvre persistante inexpliquée

La stratégie diagnostique d’une fièvre persistante est fondée sur la prévalence locale des étiologies, les performances diagnostiques des tests, le rapport coût/risque et surtout sur l’existence de pistes (clinical clues) à l’issue d’un interrogatoire poussé, d’un examen clinique complet et de premières analyses biologiques et morphologiques de « débrouillage » (Tableau S01-P01-C03-I).

Bilan diagnostique

Le bilan diagnostique, quoique non standardisé, comporte classiquement plusieurs phases : débrouillage et premier bilan systématique, bilan orienté sur les pistes clinico-biologiques ou bilan plus large.

Premier bilan

Le premier bilan de « débrouillage » débute par :

– l’authentification de la fièvre par une mesure pluriquotidienne, dont le matin au réveil de la température centrale, par le personnel paramédical en cas de doute sur sa réalité ;

– un interrogatoire qui :

– caractérise la fièvre : date des premiers symptômes, mode d’apparition, courbe de température, signes associés tels que frissons, sueurs, signes fonctionnels d’orientation (urinaire, pulmonaire, digestif, ORL, cutané, neurologique, articulaire), autres signes généraux ; âge de début des symptômes pour une fièvre récurrente, durée des épisodes, symptômes associés (éruption cutanée, œdèmes, douleurs abdominales, arthralgies, sérites, adénopathies, troubles neurologiques, conjonctivite), durée de l’intervalle libre, facteurs déclenchants ou calmants, évolution des symptômes au cours du temps, réponse aux traitements, antécédents/histoire familiale de fièvre ;

– reprendra les éléments d’habitus : pays de naissance, profession, loisirs, voyages, animaux de compagnie, comportements à risques (sexuels, toxicomanie…), alimentation (lait cru et brucellose, intoxication alimentaire), contage, vaccin, transfusion, chirurgie et matériel étranger, immunodépression, néoplasies traitées ;

• une analyse détaillée de l’ordonnance du patient à la recherche de fièvre induite par les médicaments, sans oublier les traitements de médecine alternative comme les infusions…, l’anamnèse précisera la prise d’antibiotiques ;

• les antécédents familiaux qui peuvent orienter vers une pathologie congénitale ou un contage familial.

L’examen clinique complet recherchera des adénopathies, une organomégalie, un souffle cardiaque, une éruption cutanée, une piqûre d’insecte, des arthralgies. Seront réalisés systématiquement un examen de la gorge, de la thyroïde, la palpation des pouls temporaux, un examen ophtalmologique, cutané complet et l’examen des organes génitaux externes à la recherche d’une maladie sexuellement transmissible. Cet examen clinique complet sera répété pour noter l’apparition de signes initialement absents ou fugaces.

Cela permettra d’exclure une fièvre factice ou une fièvre liée aux médicaments.

Le bilan biologique et morphologique de base (voir Tableau S01-P01-C03-I) corrélé à l’examen clinique permettra d’authentifier l’existence d’un syndrome inflammatoire associé et le plus souvent de définir des pistes qui orienteront la suite des investigations : en particulier les prélèvements histologiques.

Bilan systématique

En cas d’absence de piste, le bilan systématique comporte :

– des sérologies virales : VIH, cytomégalovirus, virus d’Epstein-Barr, hépatites virales A, B, C et E ;

– une intradermoréaction et/ou un IGRA (interferon gamma releasing assay) (voir plus loin) ;

– des hémocultures à la recherche d’une infection fungique, par mycobactéries, par germes à croissance lente ; des sérologies de brucellose, salmonelloses, borrélioses, bartonelloses, rickettsioses, tréponématose, légionellose, leptospirose, mycoplasme, Chlamydiæ, candidoses, aspergillose, toxoplasmose, histoplasmose ;

– le bilan immunologique se situe deuxième ligne : recherche d’anticorps antinucléaires, d’ANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles), de cryoglobuline, dosage du complément, dosage des immunoglobulines D (IgD) en cas de suspicion de syndrome auto-inflammatoire ;

– un complément morphologique : tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne ;

– la place de la TEP-TDM marquée au18F-FDG dans l’exploration systématique d’une fièvre persistante est encore en évaluation : en première ligne pour orienter la suite des explorations et réduire ainsi coût et morbidité de cette prise en charge [1] ou en seconde ligne après une première série d’examens morphologiques. La sensibilité de la TEP-TDM dans l’aide au diagnostic varie de 67 à 100 % selon le recrutement des patients, elle est de l’ordre de 100 % dans la détection de néoplasie et de 90 % pour le diagnostic d’infection de prothèse vasculaire [6], sa négativité orientant donc plus vers les pathologies inflammatoires systémiques [5], [8] ;

– une biopsie de l’artère temporale systématique si le patient est âgé de plus de 65 ans (voire 55 ans) ;

– une biopsie ganglionnaire (plus qu’une cytologie par aspiration) pour rechercher un granulome, une hémopathie lymphoïde, une maladie de Kikuchi-Fujimoto… ;

– la place des endoscopies, de l’échographie-Doppler veineuse, des biopsies hépatiques et médullaires systématiques est discutée. Il ne semble pas y avoir de corrélation entre la positivité de la biopsie hépatique et les perturbations du bilan hépatique biologique ou l’existence d’une hépatomégalie. La biopsie médullaire est rentable en présence d’une cytopénie ou chez le patient infecté par le VIH s’il y a une mise en culture [9].

En l’absence de diagnostic et en troisième ligne

Il est recommandé de reprendre interrogatoire et examen clinique à la recherche d’un point d’appel et d’attendre car 50 à 100 % des fièvres sans cause retrouvée disparaîtront spontanément.

Traitement

Les traitements dits « d’épreuve » sont à éviter autant que possible et ne sont justifiés que devant une évolution rapide et/ou un retentissement majeur sur l’état général du patient. Selon les caractéristiques et les hypothèses les plus probables, on pourra débuter :

– une quadrithérapie antituberculeuse dont l’efficacité spectaculaire en quelques jours sur la fièvre peut être diagnostique ;

– des anti-inflammatoires non stéroïdiens (indométacine, naproxène) en cas de suspicion de fièvre néoplasique ;

– une corticothérapie systémique en cas de suspicion de maladie de Horton ou autre vascularite, mais l’importance de l’obtention d’une preuve diagnostique histologique doit faire réserver cette attitude uniquement aux situations où le pronostic vital ou fonctionnel (vision) est en immédiatement en jeu, ceci doit être exceptionnel ;

– des antibiotiques à efficacité intracellulaire (tétracyclines).

Principales causes

Les principales causes sont reprises dans le Tableau S01-P01-C03-II.

Causes infectieuses

Les causes infectieuses représentent entre 15 et 60 % des étiologies selon la localisation géographique de vie ou d’origine du patient. Elles restent une urgence diagnostique car le plus souvent curables et avec une mortalité de 8 à 22 %.

Infections bactériennes

On différencie les infections localisées (abcès profonds, infection de matériel étranger ou de prothèse, spondylodiscite, ostéomyélite) et les infections générales ou « systémiques » à germes atypiques.

La tuberculose reste une cause majeure de fièvre prolongée, en particulier dans les pays à ressources limitées ou chez les patients qui en sont originaires. Les prélèvements pulmonaires et ou localisés à visée bactériologique restent le gold standard. La place des tests indirects comme les tests immunologiques IGRA qui ne détectent que la trace d’une infection à Mycobacterium tuberculosis et dont la sensibilité reste très imparfaite, n’est pas clairement établie. Indispensables avant de débuter un traitement immunodépresseur (corticoïdes, anti-TNF), pour le diagnostic de tuberculose maladie ils ne doivent rester qu’un élément du diagnostic.

Les infections bactériennes profondes : endocardites, abcès profonds, ostéomyélites et surtout infections de matériel étranger seront à rechercher par des prélèvements systématiques, la recherche de liquide péri-articulaire. L’intérêt de la TEP-TDM marquée au18F-FDG pour la mise en évidence de ces causes est clairement prouvé [2]. Les critères de Duke, avec une spécificité de 99 % (IC 95 % : 97-100) et une sensibilité proche de 82 %, permettent d’évoquer une endocardite infectieuse, éventuellement dite « à hémocultures négatives » et ainsi sensibiliser le laboratoire de bactériologie pour des mises en culture prolongées sur milieux spécialisés.

D’autres infections bactériennes systémiques sont à rechercher tant à l’interrogatoire que par des sérologies : brucellose, rickettsioses, fièvre typhoïde, borréliose, syphilis, fièvre Q (voir Tableau S01-P01-C03-I).

Infections virales

Les infections virales chroniques par le VIH, le cytomégalovirus et le virus d’Epstein-Barr sont à rechercher systématiquement sous la forme de primo-infections. Les réactivations surviennent le plus souvent dans un contexte d’immunodépression qui sort de ce chapitre. Les hépatites virales B, C et E sont à rechercher en cas d’anomalies du bilan hépatique ; le parvovirus B19 et le chikungunya en cas de manifestations rhumatologiques.

Tableau S01-P01-C03-II Principales causes des fièvres persistantes.

Causes infectieuses (32 %)

Bactériennes :

– infections localisées : abcès profonds (os, canaux ORL, stomatologie), infections de prothèses, matériel étranger

– infections « systémiques » : endocardite, tuberculose, bartonelloses, borrélioses, brucellose, Yersinia, maladie de Whipple, salmonellose, syphilis, légionellose, leptospirose, mycoplasme, Chamydiæ, Coxiella

Virales : primo-infections à cytomégalovirus, virus d’Epstein-Barr, VIH, infections à parvovirus B19, chikungunya

Parasitaires et mycosiques : paludisme, amibiases, toxoplasmose, candidose systémique, aspergillome, histoplasmose

Causes néoplasiques (13 %)

Tumeurs solides : rein, ovaire, estomac, côlon, pancréas, myxome de l’oreillette

Hémopathies : maladie de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, maladie de Castleman, histiocytoses, myélodysplasies

Causes inflammatoires (24 %)

Maladies systémiques :

– vascularites : maladie de Horton, périartérite noueuse, vascularites à ANCA, maladie de Behçet

– maladies auto-immunes : lupus érythémateux systémique, myosites, dermatomyosites

– rhumatismes inflammatoires

– granulomatoses : sarcoïdose, maladie de Crohn

– fibroses : syndrome d’hyper-IgG4, fibrose rétropéritonéale, maladie d’Erdheim-Chester, goutte

Fièvres périodiques : fièvre méditerranéenne familiale, syndrome d’hyper-IgD

Autres causes (6 %)

Thromboses, hématomes, dissections aortiques

Fièvres médicamenteuses

Fièvres endocriniennes : thyroïdite de De Quervain, insuffisance surrénalienne, phéochromocytome

Fièvres centrales : hyperthermie, coup de chaleur, syndrome malin des neuroleptiques

Fièvres factices

Inconnues (> 25 %)

Infections parasitaires et fongiques

Les toxocaroses, toxoplasmoses, histoplasmoses et anaplasmoses, et infection à leishmanies seront évoquées en fonction du contexte épidémiologique. Le paludisme aura été éliminé par un frottis goutte épaisse au premier bilan.

Les candidoses systémiques et profondes sur matériel ou chez le patient immunodéprimé seront recherchées dans ce contexte par hémocultures spécifiques et sérologies.

Causes néoplasiques

Les causes néoplasiques représentent 10 à 20 % [5] des fièvres prolongées, leur fréquence ayant beaucoup diminué ces dernières années avec le développement et l’accessibilité des techniques d’imageries. La TDM-TEP marquée au18F-FDG permet une orientation rapide de la région ou lésion à explorer pour obtenir le prélèvement histologique indispensable au diagnostic. La réalisation systématique de marqueurs tumoraux de dépistage n’a d’intérêt que pour les marqueurs extrêmement spécifiques et ne remplacera pas la preuve histologique.

Les tumeurs solides avec syndrome paranéoplasique fébrile sont le plus souvent des tumeurs profondes (rein, pancréas, estomac) ou des tumeurs bénignes (myxome de l’oreillette) dont le diagnostic se fera sur l’échographie cardiaque systématique.

Les hémopathies (myéloïdes ou lymphoïdes, myélodysplasie, proliférations) sont à rechercher sur une biopsie ganglionnaire et médullaire, dont la positivité est corrélée à l’existence d’une cytopénie.

Causes inflammatoires non infectieuses

Toutes les pathologies inflammatoires systémiques peuvent se révéler par une fièvre, toutefois le plus souvent, les éléments de l’examen clinique et des premiers bilans biologiques conduiront au diagnostic (par exemple, sensibilité > 80 % des anticorps antinucléaires). Une cause inflammatoire systémique sera évoquée devant une fièvre prolongée quand la TDM-TEP marquée au18F-FDG est négative.

Le problème le plus fréquent est celui de la maladie de Horton, parfois peu symptomatique en dehors d’un syndrome inflammatoire et d’une altération de l’état général, sa fréquence justifie la réalisation très facile d’une biopsie de l’artère temporale systématique chez le patient de plus de 65, voire 55 ans. Par ailleurs, dans ces vascularites de gros vaisseaux, la TEP-TDM peut s’avérer d’une grande aide diagnostique pour une artérite et/ou pour une pseudo-polyarthrite rhizomélique.

Fièvres récurrentes

Il n’existe pas de définition validée de fièvre récurrente, toutefois celle de Knockaert est admise par tous : deux épisodes séparés par au moins deux semaines d’intervalle libre. Outre les infections insuffisamment traitées et les fièvres paranéoplasiques, les fièvres récurrentes doivent faire évoquer les maladies auto-inflammatoires monogéniques comme la fièvre méditerranéenne familiale ou la maladie périodique.

Ces pathologies sont caractérisées par une réaction inflammatoire récurrente, médiée par les cytokines, sans facteur déclenchant. L’interrogatoire recherchera des antécédents familiaux, l’âge et le mode de début, l’existence de signes d’accompagnement (urticaire au froid, exanthème, douleurs abdominales, arthralgies, adénopathies… ainsi que l’âge de début et la durée des crises. L’ensemble de ces éléments permettra d’orienter entre la fièvre méditerranéenne familiale, le TRAPS (tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome), le syndrome d’hyper-IgD, les CAPS (cryopyrin associated periodic syndrome) (syndrome CINCA ou chronique, infantile, neurologique, cutané, articulaire, syndrome de Muckle-Wells…) et ainsi orienter la recherche des anomalies génétiques.

Outre ces maladies monogéniques, on y rapproche la maladie de Still de l’adulte, le syndrome de Schnitzler (avec une gammapathie monoclonale IgM), la goutte…

Causes diverses

Hyperthermies non inflammatoires

Les hyperthermies centrales sont causées par un déficit du contrôle du thermostat : accident vasculaire cérébral, hypertension intracrânienne, traumatismes cérébraux.

Les hyperthermies périphériques sont causées par une thermogenèse excédant les capacités de thermolyse : hyperthyroïdie, coup de chaleur, hyperthermie aux anesthésiques, syndrome malin des neuroleptiques.

Causes médicamenteuses

Les fièvres associées aux médicaments sont le plus souvent des fièvres bien tolérées, en plateau. Elles peuvent être associées à d’autres signes d’hypersensibilité (rash, prurit, hyperéosinophilie…), mais sont « nues » dans 50 % des cas. Elles disparaissent après l’arrêt du médicament. Les médicaments les plus fréquemment associés à une fièvre médicamenteuse sont les ß-lactamines, les dérivés des quinines, les chimiothérapies, les anti-épileptiques et l’allopurinol.

Thromboses et hématomes profonds, dissection aortique

Les pathologies « vasculaires » thrombotiques, hématomes ou dissection artérielle peuvent être responsables d’une fièvre ou d’un syndrome inflammatoire persistants. Elles seront le plus souvent mises en évidence par l’examen clinique, l’imagerie systématique et éventuellement une échographie-Doppler orientée.

Fièvres endocriniennes

L’hyperthyroïdie et plus particulièrement la thyroïdite subaiguë de De Quervain peuvent se révéler par une fièvre isolée. L’association à des cervicalgies et un goitre douloureux orientera le diagnostic. L’insuffisance surrénalienne peut aussi se manifester par une fièvre isolée sans syndrome inflammatoire, mais les anomalies du bilan hydrosodé et l’asthénie seront évocateurs. Les flushs de catécholamines au cours d’un phéochromocytome devront faire rechercher les autres éléments de cette sécrétion inappropriée : tachycardie, sueurs, rougeur.

Fièvres factices

Les fièvres factices ou simulées auront été le plus souvent éliminées lors de la phase initiale par une authentification de la courbe de température par prises de température objectives (personnel médical ou paramédical). Elles se rapportent le plus souvent au syndrome de Münchhausen pouvant aller jusqu’à l’auto-injection de produits pyrogènes : matériel septique… L’appartenance au milieu médical ou approchant est de ce fait nécessaire, les multiples hospitalisations et nomadisme médical contrastant avec un état général conservé et un examen clinique très pauvre sont évocateurs et nécessitent une prise en charge spécialisée.

Fièvre prolongée idiopathique

Les facteurs significativement associés à la découverte d’une étiologie à la fièvre étaient le caractère continu de la fièvre, une durée inférieure à 180 jours, une CRP ou une vitesse de sédimentation anormale, et une anomalie à la todomodensitométrie thoracique ou à la TDM-TEP marquée au18F-FDG [3]. En cas de négativité de l’ensemble de cette procédure, il s’agit d’une « fièvre prolongée inexpliquée » dont la proportion au sein des fièvres prolongées augmente paradoxalement au fur et à mesure de l’amélioration des techniques diagnostiques. Toutefois, ces diagnostics sont de bon pronostic car une grande majorité d’entre elles auront disparu spontanément à 6 mois avec une mortalité extrêmement faible (3,3 % à 5 ans).

De ce fait, en cas de bilans de première et deuxième lignes négatifs, il est recommandé d’attendre l’évolution spontanée. En cas de persistance de la fièvre après plusieurs mois, il faut reprendre la procédure diagnostique à zéro (interrogatoire et examen clinique compris), les « traitements d’épreuve » étant à réserver aux formes d’emblée sévères et/ou avec un retentissement majeur sur l’état général du patient.

Conclusion

Après une approche clinique et paraclinique standardisée et rigoureuse, la fièvre prolongée n’est le plus souvent plus inexpliquée et les grandes causes menaçant le pronostic vital ont été diagnostiquées. Dans le cas contraire, il s’agit le plus souvent de causes bénignes ou spontanément résolutives et ne nécessitent en tout cas pas d’explorations plus invasives et coûteuses.

Bibliographie

1. BALINK H, VERBERNE HJ, BENNINK RJ, VAN ECK-SMIT BL. A Rationale for the use of F18-FDG PET/CT in fever and inflammation of unknown origin. Int J Mol Imaging, 2012, 2012 : 165080.

2. BLEEKER-ROVERS CP, VOS FJ, CORSTENS FH, OYEN WJ. Imaging of infectious diseases using [18F] fluorodeoxyglucose PET. Q J Nucl Med Mol Imaging, 2008, 52 : 17-29.

3. BlEEKER-ROVERS CP, VOS FJ, DE KLEIJN EM et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin : the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore), 2007, 86 : 26-38.

4. DuRACK DT, STREET AC. Fever of unknown origin : reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis, 1991, 11 : 35-51.

5. HAYAKAWA K, RAMASAMY B, CHANDRASEKAR PH. Fever of unknown origin : an evidence-based review. Am J Med Sci, 2012, 344 : 307-316.

6. KEIDAR Z, ENGEL A, HOFFMAN A et al. Prosthetic vascular graft infection : the role of18F-FDG PET/CT. J Nucl Med, 2007, 48 : 1230-1236.

7. KLUGER MJ, KOZAK W, CONN CA et al. Role of fever in disease. Ann NY Acad Sci, 1998, 856 : 224-233.

8. KOUIJZER IJ, BLEEKER-ROVERS CP, OYEN WJ. FDG-PET in fever of unknown origin. Semin Nucl Med, 2013, 43 : 333-339.

9. LABRADOR J, PEREZ-LOPEZ E, MARTIN A et al. Diagnostic utility of bone marrow examination for the assessment of patients with fever of unknown origin : a 10-year single-centre experience. Intern Med J, 2014, 44 : 610-612.

10. MOURAD O, PALDA V, DETSKY AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med, 2003, 163 : 545-551.

11. SHARMA BK, KUMARI S, VARMA SC et al. Prolonged undiagnosed fever in northern India. Trop Geogr Med, 1992, 44 : 32-36.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bourgarit A. Fièvres persistantes au long cours. In : L Guillevin, L Mouthon, H Lévesque. Traité de médecine, 5e éd. Paris, TdM Éditions, 2018-S01-P01-C03 : 1-5.