S04 Hématologie

S04 Hématologie

S04

Hématologie

 

Michel Leporrier

Coordonnateur

Professeur émérite des Universités, ancien Chef du service d’Hématologie clinique, CHU, Caen

Partie 1 - Examens en hématologie

Un hémogramme bien interprété fournit de nombreuses orientations diagnostiques s’étendant bien au-delà du cadre strict des maladies des organes hématopoïétiques [1] , [2], [17], [18]. Cependant, le comptage par automate, quantitativement plus précis que le comptage optique au microscope, n’est toutefois pas exempt de pièges, notamment d’artefacts [21], [22], et il ne peut remplacer l’œil du cytologiste lorsqu’il s’agit d’anomalies qualitatives. C’est au clinicien d’attirer l’attention du laboratoire sur la nature des anomalies à rechercher sur un hémogramme. Sont présentées dans ce court chapitre les quelques notions que le clinicien doit avoir à l’esprit pour une interprétation optimale de cet examen routinier.

L’examen de la moelle osseuse, en routine clinique, peut faire appel à deux méthodes de prélèvement selon les objectifs de l’examen.

Myélogramme [1]

L’examen est précédé d’une courte analgésie par inhalation d’un mélange O2/protoxyde d’azote, y compris chez un patient ambulatoire. Après désinfection cutanée, le prélèvement est effectué à l’aide d’une aiguille ou d’un trocart à usage unique par ponction de la table externe d’un os hématopoïétique (sternum ou crête iliaque chez l’adulte, crête tibiale chez le nouveau-né et le nourrisson) et aspiration d’une ou quelques gouttes de suc médullaire. La difficulté technique réside dans la brièveté de l’aspiration (afin d’éviter la dilution par du sang) et surtout la confection immédiate de frottis de bonne qualité. Ces impératifs justifient qu’il soit effectué par des hématologistes maîtrisant ces aspects. Le myélogramme apporte un résultat rapide (le temps que la coloration soit effectuée, soit moins d’une demi-heure) et se prête donc bien à certains diagnostics « urgents » comme la recherche d’une cause d’hypercalcémie aiguë ou de pancytopénie sanguine.

La cytométrie en flux (CMF) est une technique qui permet de caractériser et de quantifier avec précision les cellules normales et pathologiques, même si leur proportion est faible ou minoritaire. En pathologie humaine, elle est principalement utilisée en hématologie où elle constitue une étape essentielle du diagnostic et du suivi des hémopathies malignes, et en immunologie pour l’étude des déficits immunitaires innés ou acquis.

Principes

La CMF permet d’évaluer simultanément différentes caractéristiques d’une cellule ou d’une particule. Le comptage des cellules par mesure de l’extinction des signaux lumineux lors du passage des cellules circulant dans un tube capillaire devant un détecteur photo-électrique a été conçu en 1934 [6]. Les mesures sont effectuées pendant que ces cellules défilent une à une dans un flux liquidien, devant une ou plusieurs sources lumineuses d’excitation qui sont le plus souvent des lasers. Chaque particule traversant ce faisceau lumineux l’interrompt, ce qui permet de les dénombrer, et elle le diffracte, ce qui fournit des informations sur la nature de la cellule (Figure S4-P1-C3-1a). Le principe de la CMF a été utilisé pour l’automatisation de l’immunophénotypage qui est réalisé par des cytomètres en flux. La technique consiste en la détection et la quantification d’antigènes (Ag) à la surface et dans le cytoplasme ou le noyau de cellules préalablement marquées par des anticorps monoclonaux couplés à des fluorochromes. Deux paramètres sont analysés, apportant des informations sur la taille de la cellule (forward angle scatter, FAS ou FSC) et sur la structure ou granularité cellulaire (right angle scatter, RAS ou SSC). Ces paramètres permettent de réaliser un fenêtrage sur la population cellulaire d’intérêt (Figure S4-P1-C3-1b), puis d’analyser les valeurs de fluorescence spécifiques de chacun des fluorochromes couplés aux anticorps monoclonaux utilisés. Les fluorochromes sont en effet capables d’absorber l’énergie lumineuse provenant du laser, puis de libérer cette énergie, appelée fluorescence, par émission de photons de longueur d’onde supérieure (Figure S4-P1-C3-2). La plupart des laboratoires d’hématologie et d’immunologie utilisent actuellement des cytomètres à six, huit ou dix couleurs. Ce procédé d’analyse multi-paramétrique s’effectue à très grande vitesse, pouvant atteindre plusieurs milliers d’événements par seconde.

La cytogénétique hématologique est l’étude des anomalies chromosomiques acquises dans les cellules hématopoïétiques. Il y a plus d’un siècle, Théodor Boveri a émis l’hypothèse de la présence d’anomalies chromosomiques dans les noyaux des cellules cancéreuses, responsables de la prolifération incontrôlée des cellules tumorales. Cette hypothèse a trouvé une confirmation depuis la mise au point des techniques d’analyse cytogénétique avec en particulier la découverte du chromosome Philadelphie (1960), de son mécanisme (1973) et la démonstration de son rôle oncogène (1990). Cette observation a ouvert une voie d’exploration extrêmement fructueuse. Depuis ces premières observations, la cytogénétique a pris une place de plus en plus importante dans l’étude des hémopathies malignes. En effet, il a été clairement démontré que certaines modifications du caryotype observées dans les cellules tumorales ont des propriétés spécifiques qui étayent leur rôle dans l’initiation et le développement de la prolifération tumorale.

Les progéniteurs hématopoïétiques sont des cellules multipotentes qui jouent un rôle majeur dans l’homéostasie en assurant la production constante et régulée des cellules du sang.

Organisation

Le système hématopoïétique est le système de production cellulaire le plus dynamique chez l’adulte : il permet à la fois d’assurer le renouvellement constant de toutes les cellules du sang (homéostasie) et d’adapter sa régulation en fonction de contraintes physiologiques ou pathologiques. Il s’agit d’un système cellulaire complexe, adapté à une production considérable et comprenant schématiquement trois compartiments (Figure S4-P1-C5-1).

Partie 2 - Orientation diagnostique

Une anémie est définie par une diminution du taux d’hémoglobine par litre de sang (souvent exprimé par décilitre de sang). Les valeurs seuil dépendent de l’âge et du sexe : 140 g/l chez le nouveau-né, 110 g/l de 6 mois à 6 ans, 120 g/l de 6 ans à la puberté, 130 g/l chez l’homme, 120 g/l chez la femme, 11 g/l au troisième trimestre de la grossesse. Des variations interethniques d’amplitude mineure en pratique sont possibles [1].

Les résultats de cette mesure peuvent être faussés par des variations de volume plasmatique, une hémodilution pouvant simuler une anémie ou la majorer facticement. En pratique, seules trois situations réunissent les conditions d’une hémodilution suffisante pour induire de telles variations du taux d’hémoglobine :

– la grossesse à partir de la fin du deuxième trimestre ;

Sauf circonstances évidentes à reconnaître, telles qu’une déshydratation sévère ou des brûlures étendues, l’hématocrite au-dessus de 55 % signe l’existence d’une polyglobulie vraie, et ne peut être expliqué par une hémoconcentration chronique [7]. En revanche, il n’y a guère de parallélisme entre le taux d’hématocrite (ou d’hémoglobine) et le volume érythrocytaire total pour des valeurs d’hématocrite comprises entre 50 et 55 %. Dans cette fourchette, on ne peut donc définir (ou exclure) une polyglobulie sur les seules valeurs de l’hémogramme sans avoir recours à la mesure isotopique des volumes sanguin (normalement 65 à 70 ml/kg) et érythrocytaire (normalement 28-35 ml/kg selon le sexe).

Dans ce chapitre ne sont envisagées que les neutropénies isolées ou prédominantes

Diagnostic

La neutropénie est définie par un nombre absolu de polynucléaires neutrophiles sanguins inférieur à 1 500/μl. Cependant, en dehors de toute modification de production ou de migration tissulaire, la limite inférieure des valeurs normales de neutrophiles dans le sang dépend étroitement de leur équilibre entre les secteurs marginal et circulant. L’augmentation des neutrophiles marginés générant des fausses neutropénies jusqu’à 1200/μl est plus importante notamment chez les femmes en période de préménopause. De telles valeurs sont aussi observées dans certaines populations originaires d’Afrique noire, de groupe sanguin Duffy négatif (neutropénie « ethnique ») [3].

Le « pool » des polynucléaires neutrophiles présents dans le sang ne représente en effet qu’une étape intermédiaire de la vie de ces cellules. Issues de la moelle osseuse, leur transit dans le sang est bref (moins d’une dizaine d’heures selon les études isotopiques). Cependant, c’est dans les tissus que ces cellules exercent leurs fonctions de phagocytose et de bactéricidie, et leur concentration dans le sang est fonction de nombreux paramètres liés à la cinétique de production médullaire, au franchissement des sinus médullaires (passage sanguin), à la margination endothéliale et au passage vers les tissus. L’interprétation des variations quantitatives du nombre de neutrophiles sanguins en cas de neutropénie notamment n’est possible que par référence à une situation clinique éclairant l’impact de ces mécanismes.

Diagnostic

La limite supérieure normale des polynucléaires neutrophiles est de 7 000/μl chez l’adulte, 8 500/μl chez l’enfant. Elle peut atteindre 25 000/μl pendant quelques heures chez le nouveau-né. De même, il existe un compartiment de neutrophiles médullaires très rapidement mobilisables, que l’on peut apprécier grossièrement par l’aspect de segmentation rudimentaire de leur noyau  (les band forms constituent un aspect intermédiaire entre métamyélocytes et polynucléaires neutrophiles).

Une neutrophilie factice peut être observée en cas d’intoxication par le chlorate de sodium [4] ou de cryoglobulinémie [5].

Diagnostic

Les caractéristiques morphologiques et immunophénotypiques des lymphocytes sanguins normaux sont détaillées dans les chapitres consacrés à l’hémogramme (voir chapitre S4-P1-C1) et l’examen par cytométrie en flux (voir chapitre S4-P1-C3). Rappelons que la concentration habituelle des lymphocytes sanguins varie chez l’adulte entre 1 500 et 4 000/μl. En réalité, les trois principales catégories de lymphocytes sanguins se répartissent en cellules T (majoritaires, (65 à 75 %), B (10 à 15 %), non T-non B ou cellules NK (natural killer, 10-20 %). La population des cellules T étant largement majoritaire face aux populations B et NK, seules les déplétions importantes en lymphocytes T se traduisent par une lymphocytopénie significative sur l’hémogramme. Pour interpréter convenablement un état de lymphocytopénie, il est recommandé d’exprimer la population déficitaire en nombre de cellules par μl et non en pourcentage ou par un rapport de populations.

Diagnostic

L’hyperlymphocytose est définie par une concentration en lymphocytes supérieure à 4 000/μl chez l’adulte. Chez l’enfant, la limite supérieure des valeurs normales est de 11 000 lymphocytes/μl chez le nouveau-né, 17 000/μl à 1 mois et 10 000/μl jusqu’à la puberté. Il ne faut accorder aucune valeur à une lymphocytose dite relative (formule dite « inversée ») qui ne préjuge en rien de la numération réelle des lymphocytes.

Conséquences spécifiques

Même considérable, une hyperlymphocytose n’engendre pas de signes microcirculatoires, et encore moins de phénomène de leuco-stase. Une lymphocytose importante (> 50 000/μl) peut être source d’artefacts biologiques trompeurs, notamment d’une fausse hypoxémie par consommation d’oxygène in vitro, dans la seringue de prélèvement ; cet artefact est prévenu par le prélèvement du sang dans une seringue maintenue à 4° jusqu’à la mesure tonométrique.

Les polynucléaires éosinophiles interviennent principalement dans les processus de défense anti-infectieuse et d’inflammation. Ces fonctions font intervenir leur contenu granulaire, composé de peroxydase, d’hydrolases et protéines cationiques, capables d’engendrer une cytotoxicité sur des organismes du genre des helminthes et sur des cellules notamment endothéliales ou tumorales. En outre, l’éosinophile élabore de très nombreuses cytokines et médiateurs d’inflammation [11]. La régulation physiologique de leur production médullaire est sous la dépendance de plusieurs facteurs de croissance sécrétés par les lymphocytes T CD4 (IL-3, IL-5, GM-CSF [granulocyte macrophage-colony stimulating factor]), le plus spécifique étant l’interleukine 5 (Il-5). Leur présence dans le sang n’est qu’une étape brève de quelques heures, précédant leur migration dans les tissus (principalement les muqueuses) où ils résident une dizaine de jours. Leur production est normalement réduite par les glucocorticoïdes et leur concentration dans le sang est en partie contrôlée par le taux de cortisol plasmatique. Ainsi les éosinophiles suivent-ils un cycle nycthéméral avec un pic matinal, inverse de celui de la cortisolémie.

Les monocytes sont des cellules apparentées aux macrophages tissulaires, dotés de propriétés de migration, de chimiotactisme, de phagocytose (débris cellulaires, membranes, hématies vieillies), de bactéricidie et de cytotoxicité. Ils peuvent se différencier dans les centres germinatifs des tissus lymphoïdes en cellules dendritiques présentatrices d’antigènes [1] et dans la peau et les muqueuses en cellules de Langerhans. Ils participent notamment aux processus de défense vis-à-vis de certains agents infectieux : virus de l’immunodéficience humaine (VIH), mycobactéries tuberculeuses ou atypiques, diverses bactéries dites intracellulaires obligatoires (les monocytes-macrophages se transforment alors au sein de la réaction tissulaire en cellules épithélioïdes).

Diagnostic

Ce terme désigne la présence dans le sang de cellules résidant normalement dans la moelle osseuse hématopoïétique. On le restreint au cas où le passage sanguin concerne des cellules reproduisant l’aspect de l’hématopoïèse normale, excluant le passage dans le sang de cellules leucémiques indifférenciées (blastes). Les cellules le plus souvent concernées sont celles des étapes terminales de la maturation médullaire qui, par leur volume et leur plasticité membranaire, ont la propriété de franchir le plus facilement les sinus médullaires (métamyélocytes et myélocytes, érythroblastes acidophiles). D’une manière générale, le pourcentage de ces cellules dans le sang est au prorata de celui des étapes de leur maturation médullaire normale. Dans le cas contraire, on parle de hiatus leucémique.

La production des plaquettes dépend des mégacaryocytes, soumise à un contrôle où interviennent de nombreux facteurs, les plus importants étant la thrombopoïétine (codée en 3q26-27) et les interleukines 3, 6 et 11. Les mégacaryocytes ont pour particularité de se diviser par endomitose, chaque mitose doublant la ploïdie cellulaire. Ainsi la multiplication des mégacaryocytes produit-elle des cellules dont la ploïdie va de 4 N à 32 N, voire 64 N. La maturation du cytoplasme est parallèle mais non synchrone au processus de multiplication, et son découpage par un réseau membranaire (membranes de démarcation) aboutit à des fragments cytoplasmiques constituant les plaquettes sanguines. Le volume plaquettaire, compris entre 5 et 20 μm3, est donc fixé dès leur formation en fonction de la qualité de la maturation cytoplasmique et n’est pas, comme on le présente souvent, un reflet de l’âge des plaquettes [5]. Ainsi peut-on observer une augmentation du volume plaquettaire moyen chaque fois que la maturation mégacaryocytaire est accélérée (cas des thrombopénies « périphériques »), mais aussi lorsqu’elle est altérée par des troubles de maturation (cas des myélodysplasies et de certaines thrombopénies constitutionnelles (voir chapitre S4-P4-C2).

Diagnostic

Ce terme définit une augmentation des plaquettes sanguines au-dessus des valeurs normales. Le chiffre de 500 000/μl est consensuel, ce qui réduit le risque de considérer comme anormales les valeurs limites supérieures de cette population. En pratique, lorsqu’elle est effectuée par un automate, toute numération plaquettaire dépassant ce seuil doit être contrôlée par un examen du frottis sanguin, car des causes d’erreur par excès de cette numération sont en effet possibles : c’est le cas en présence d’hématies fragmentées (schizocytes), de débris leucocytaires (fréquents en cas de proliférations malignes sanguines), de micro-organismes (bactéries, formes trophozoïtes de Plasmodium falciparum), d’hypertriglycéridémie, de cryoglobulinémie [3].

La rate est un organe lymphoïde occupant dans l’organisation du système lymphatique une position unique : elle est exclusivement traversée par la circulation sanguine et ne reçoit aucun lymphatique afférent. Les artères pénicillées issues de l’artère centrale se ramifient dans les cordons spléniques organisés en manchons péri-artériels constituant la pulpe blanche. Ces amas lymphatiques sont constitués de lymphocytes T péri-artériels et de follicules lymphoïdes B, équivalents des follicules ganglionnaires, séparés de la pulpe rouge par la zone marginale. La pulpe blanche a une fonction d’épuration et de surveillance immunitaire. Les antigènes qui la traversent sont trappés dans la zone marginale puis phagocytés par les macrophages et présentés aux cellules lymphoïdes productrices d’anticorps. Lors de la traversée des manchons péri-artériels riches en macrophages, les micro-organismes et les fragments de membranes des hématies vieillies ou anormales sont phagocytés. Le sang est collecté par les sinus veineux et, de là, rejoint la circulation portale. Pendant la période fœtale, les cordons spléniques sont le siège d’une activité hématopoïétique physiologique qui involue lors de la naissance, mais peut réapparaître dans certaines circonstances, notamment en cas d’hématopoïèse stimulée ou de prolifération myéloïde incontrôlée. Le poids normal de la rate est approximativement de 3 g/kg de poids corporel. Le débit sanguin splénique est estimé à environ 1 ml/min par gramme de tissu splénique.

Partie 3 - Pathologie hématologique

Les anémies par carence en fer représentent plus du tiers des cas d’anémie. On estime que près de deux milliard d’individus vivent dans le monde avec un déficit martial plus ou moins profond [31]. La fréquence de l’anémie hypochrome hyposidérémique dépend de facteurs individuels conditionnant les besoins en fer (croissance, flux menstruels, grossesses, maladies associées), de facteurs collectifs conditionnant la couverture des besoins (apports nutritionnels) et de facteurs géographiques conditionnant l’épidémiologie de certaines affections comme l’ankylostomiase [8]. Dans des populations à faible niveau de vie, ces facteurs se cumulent : alimentation pauvre en viandes, en vitamine C, riche en fibres végétales, forte incidence de parasitoses digestives hématophages, natalité élevée : une enquête de l’OMS montre que 80 % des habitants des milieux ruraux du nord de l’Inde ont une anémie microcytaire [1], [11], [23].

Une anémie macrocytaire est définie par un volume globulaire moyen (VGM) des hématies supérieur à 100 μ3. Elle traduit généralement une modification de la cinétique de l’érythropoïèse, caractérisée par un asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique : les mitoses des érythroblastes sont entravées tandis que la maturation du cytoplasme (c’est-à-dire la synthèse d’hémoglobine) se déroule normalement. Dans ces conditions, les érythroblastes parviennent à maturité et expulsent leur noyau en ayant subi un nombre réduit de divisions. Ces anomalies de maturation expliquent la mégaloblastose médullaire. Elles résultent de quatre types de causes : carence en vitamine B12, carence en acide folique, interactions médicamenteuses avec la synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et anomalies métaboliques héréditaires.

Anémies hémolytiques par anomalies de la membrane érythrocytaire

La membrane érythrocytaire est constituée d’une bicouche lipidique, traversée par des protéines transmembranaires et d’un squelette protéique, assemblage de protéines entrelacées, tapissant la face interne de la bicouche et lui conférant ses propriétés remarquables de déformabilité et de résistance mécanique.

Syndromes thalassémiques et drépanocytaires

Il existe deux types d’anomalies des chaînes protéiques de l’hémoglobine : les défauts quantitatifs ou syndromes thalassémiques et les anomalies qualitatives dont le principal exemple est la drépanocytose.

Anémies hémolytiques par déficit enzymatique

Au terme de sa maturation, le globule rouge est libéré dans la circulation où sa durée de vie est de 120 jours. Cette longévité contraste avec le métabolisme restreint dont il dispose pour répondre aux contraintes multiples auxquelles il est soumis (Figure S04-P03-C03-2).

Anémies hémolytiques auto-immunes

Les anémies hémolytiques auto-immunes résultent d’un conflit entre un anticorps produit par le sujet lui-même contre un antigène de ses propres hématies. Selon cette définition, se trouvent exclues de ce chapitre les hémolyses de mécanisme immuno-allergique (voir Chapitre S04-P03-C04) et par allo-immunisation transfusionnelle (voir Chapitre S04-P05-C01) ou foetomaternelle (voir Section S28).

Micro-angiopathies thrombotiques

Le terme de micro-angiopathie thrombotique (MAT) regroupe des syndromes caractérisés par l’association d’une anémie hémolytique mécanique (dont témoigne la présence de schizocytes sur le frottis sanguin), d’une thrombopénie de consommation et de défaillances d’organe de sévérité variable résultant de microthrombi obstruant la lumière des capillaires et des artérioles de la microcirculation. Ces syndromes sont des affections graves engageant le pronostic vital. Il est donc impérieux de savoir les reconnaître rapidement afin d’entreprendre en urgence un traitement adapté.

Anémies hémolytiques toxiques

Les anémies hémolytiques produites par des substances étrangères à l’organisme ne se distinguent guère, dans leurs manifestations, de celles d’autres causes : comme les autres, ce sont des anémies régénératives (réticulocytose), avec une hyperbilirubinémie et une chute de la concentration sérique d’haptoglobine ; une cyanose traduisant une sulfhémoglobinémie ou, plus souvent, une méthémoglobinémie concomitante peuvent être observées, à l’occasion des épisodes aigus,
lorsque l’hémolyse est imputable à un agent oxydant.

Hémoglobinurie paroxystique nocturne

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une affection rare et sévère, caractérisée par une anémie hémolytique corpusculaire intravasculaire acquise, un risque très élevé de thrombose et une hypoplasie médullaire plus ou moins marquée.

Dans ce chapitre sont envisagées les cas de cytopénie par destruction temporaire et accidentelle d’une lignée sanguine par un mécanisme immunologique ou toxique dépendant d’un facteur déclenchant, généralement mais non exclusivement médicamenteux. Les cibles cellulaires concernées sont les granulocytes neutrophiles, les plaquettes ou les hématies. Les aplasies médullaires relevant de ces mécanismes sont détaillées dans le chapitre S4-P3-C5.

L’aplasie médullaire est une insuffisance médullaire quantitative responsable d’une anémie arégénérative, d’une thrombopénie centrale et d’une neutropénie. Ce déficit de production des cellules sanguines implique une atteinte endogène ou exogène de la cellule souche hématopoïétique. Ces affections englobent des affections constitutionnelles (aplasies globales comme la maladie de Fanconi ; la dyskératose congénitale ou les aplasies d’une seule lignée) et acquises qui peuvent être transitoires, récidivantes ou chroniques. Un diagnostic précis entre ces entités est essentiel pour le traitement, le pronostic, le dépistage d’anomalies associées et le conseil génétique dans les formes constitutionnelles.

Aplasies constitutionnelles

Les aplasies médullaires constitutionnelles sont rares. L’identification des anomalies génétiques qui en font le lit contribue à en améliorer la compréhension et à en faciliter le diagnostic. L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques est à ce jour leur seul traitement curateur. Sont envisagées ici successivement la maladie de Fanconi, la dyskératose congénitale et succinctement les affections plus rares.

’Organisation mondiale de la santé (OMS) classe la maladie de Vaquez ou polyglobulie primitive (polycythæmia vera) dans la catégorie des néoplasmes myéloprolifératifs [9]. La maladie de Vaquez est une myéloprolifération chronique caractérisée par une amplification clonale prédominante de la lignée érythroblastique, induisant une polyglobulie ou érythrocytose. Il s’agit d’une hémopathie chronique du sujet âgé, l’âge médian de survenue étant situé entre 60 et 65 ans, avec une légère prédominance masculine. Elle est très rare chez l’adulte jeune, les formes pédiatriques sont exceptionnelles. L’incidence est estimée à environ 1 cas pour 100 000 habitants par an en Europe occidentale et aux États-Unis.

L’érythrocytose, ou polyglobulie, est évoquée par des valeurs d’hémoglobine supérieures à 18,5 g/dl chez l’homme et 16,5 g/dl chez la femme, et d’hématocrite supérieures à 52 % chez l’homme et 48 % chez la femme. Elle doit être confirmée par l’augmentation du volume total des hématies (> 125 % de la valeur normale) en utilisant une technique isotopique (voir chapitre S4-P2-C2).

Leucémie lymphoïde chronique

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est la plus fréquente des leucémies chez l’adulte en Occident : son incidence y est de 3 à 4 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants [30]. En revanche, cette forme de leucémie est exceptionnelle en Extrême-Orient, et sa fréquence reste très faible chez les Asiatiques émigrés aux États-Unis. Elle affecte exclusivement les adultes. La survie est très variable, allant de 30 mois dans les formes les plus graves à plus de 25 ans dans nombre de cas évoluant de façon indolente, et n’est que modestement influencée par les traitements médicaux jusqu’à présent.

Syndromes de prolifération à grands lymphocytes granuleux

Les leucémies à grands lymphocytes granuleux (LGL) représentent 2 à 5 % des syndromes lymphoprolifératifs chroniques. La présentation clinique classique associe des infections récurrentes secondaires à une neutropénie sévère, une anémie, une splénomégalie et assez fréquemment une maladie auto-immune, le plus souvent une polyarthrite rhumatoïde [56]. Depuis la description initiale en 1985, la nosologie de cette affection a été affinée : il a été montré qu’il existait deux sous-entités au sein des leucémies LGL : le type T (CD3+), majoritaire, comptant pour 85 % des cas et le type NK (natural killer) (CD3–), minoritaire. La dernière classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2008 propose en fait trois sous-catégories : les deux plus fréquentes représentées par les leucémies LGL-T et NK de type indolent et les leucémies LGL-NK agressives exceptionnelles.

Leucémie à tricholeucocytes

C’est une maladie chronique, maligne, caractérisée par la prolifération lente dans la rate, la moelle osseuse et, tardivement, dans le sang de cellules lymphoïdes caractéristiques par leur aspect cytologique. La première description de l’affection est celle d’Ervald en 1923, sous le nom de réticulo-endothéliose leucémique, terme qui sera repris par B. Bouroncle à propos de vingt-six patients dans un article consacrant l’individualisation de la maladie [66]. Le terme de leucémie à cellules chevelues (hairy cells) ou tricholeucocytes s’est imposé par la suite, privilégiant l’aspect des cellules plus que leur origine et rendant obsolètes les nombreux synonymes en usage [67].

Macroglobulinémie de Waldenström

Initialement décrite en 1944 par Jan Waldenström [123], la macroglobulinémie de Waldenström (MW) est définie par l’association d’une immunoglobuline M (IgM) monoclonale et d’une prolifération lymphoïde médullaire polymorphe, comportant lymphocytes, lymphoplasmocytes et plasmocytes. Il s’agit d’une hémopathie lymphoïde B de bas grade qui, au sein du groupe des lymphomes lymphoplasmocytaires (LPC), tirait son originalité de la présence de l’IgM monoclonale. La découverte d’une mutation acquise récurrente du gène MYD88 présente au niveau des cellules clonales de la quasi-totalité des macroglobulinémies de Waldenström confirme que cette maladie est bien une entité à part entière [122].

Myélome

Le myélome multiple, ou maladie de Kahler, est une maladie maligne caractérisée par le développement clonal de plasmocytes dans la moelle osseuse. L’étude de cette maladie a suscité un grand intérêt pour plusieurs raisons [149] :

– elle a fourni les outils pour comprendre la structure des anticorps ;

– elle a été à l’origine du concept de clonalité, l’immunoglobuline monoclonale produite par les plasmocytes anormaux représentant un marqueur tumoral quasi idéal ;

– elle a illustré l’importance des relations entre cellules tumorales et micro-environnement ;

– les approches modernes utilisant les outils de la biologie moléculaire ont apporté des informations essentielles concernant les mécanismes de progression tumorale et de réponse aux traitements.

Parallèlement, le développement des stratégies de traitements intensifs et de greffe de cellules souches hématopoïétiques et la disponibilité de médicaments de plus en plus efficaces ont contribué à en améliorer le pronostic.

Immunoglobulines monoclonales de signification indéterminée

La présence, dans le sérum ou les urines, d’une immunoglobuline (Ig) monoclonale témoigne de l’émergence d’un clone de cellules B produisant des molécules d’immunoglobulines identiques, sans préjuger du caractère bénin ou malin de ce clone. Leurs principaux modes de prolifération maligne sont le myélome et la macroglobulinémie de Waldenström. Par ailleurs, les composants monoclonaux, principalement les chaînes légères ou lourdes, peuvent contribuer à la formation de dépôts anormaux d’immunoglobulines ou d’amylose AL. Ces affections sont décrites dans la section « Médecine interne ». Certaines proliférations clonales ont une traduction limitée à la présence d’une immunoglobuline monoclonale, sans développement tumoral apparent et sont désignées par le terme d’immunoglobulines monoclonales « bénignes ». En fait, celles-ci doivent être considérées comme des situations intermédiaires « prémalignes », à risque d’évolution vers une maladie maligne avérée, ce que les Anglo-Saxons traduisent en les qualifiant de monoclonal gammapathy of undetermined significance (MGUS ou GMSI en français).

Maladie des chaînes lourdes

Les maladies des chaînes lourdes (MCL) sont des hémopathies lymphoïdes B caractérisées par la production d’une immunoglobuline (Ig) monoclonale de structure anormale, constituée de deux chaînes lourdes incomplètes, sans chaîne légère associée. Il en existe trois variétés, correspondant aux trois principales classes d’immunoglobuline : la MCL α, la plus fréquente et les MCL μ et γ, beaucoup plus rares.

Caractéristiques protéiques et moléculaires [186]

Les protéines de MCL sont constituées d’une chaîne lourde d’immunoglobuline remaniée, ayant conservé sa partie Fc mais présentant des délétions au niveau de ses domaines amino-terminaux, en général du premier domaine constant (CH1) et de tout ou partie du domaine variable. La chaîne anormale peut, en plus, inclure des séquences d’acides aminés aberrantes. L’absence du CH1 entraîne l’impossibilité de liaison chaîne lourde-chaîne légère, lorsque celle-ci existe. Elle rend compte également de la non-fixation du fragment de l’immunoglobuline anormale sur des protéines chaperonnes au niveau du réticulum endoplasmique qui en assure normalement l’excrétion.

Lymphomes non hodgkiniens de l’adulte

Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) constituent un ensemble d’affections résultant d’une prolifération maligne de cellules lymphoïdes de phénotype B ou T/NK à des degrés divers de différenciation et/ou d’activation. Les caractéristiques cliniques, anatomopathologiques, immunologiques, pronostiques et thérapeutiques des LNH en font cependant un ensemble hétérogène.

La prise en charge des malades atteints de LNH a bénéficié, au cours des vingt dernières années, de progrès liés principalement à des outils diagnostiques plus précis, au développement de biomarqueurs permettant de proposer des traitements ciblés innovants, essentiellement par des immunothérapies qui ont bouleversé le pronostic de certaines entités.

Lymphome de Hodgkin

Le lymphome de Hodgkin est une hémopathie maligne qui peut se développer à tout âge, mais principalement chez l’adulte jeune. Deux pics de fréquence sont observés dans les pays occidentaux, l’un autour de 30 ans, l’autre après 50 ans. Il existe une prédominance masculine chez le jeune enfant et le sujet âgé. Le taux d’incidence standardisée est de 2,2 pour 100 000 personnes-années, ce qui correspond en France à environ 1 400 nouveaux cas par an. Les progrès thérapeutiques résultent de traitements adaptés aux facteurs de risques, dans le cadre d’essais thérapeutiques. Améliorer le pronostic des formes graves qui rechutent ou résistent au traitement standard reste un objectif prioritaire.

Le syndrome d’activation lymphohistiocytaire (SALH) est une affection rare mais probablement sous-estimée, difficile à diagnostiquer et de pronostic sévère. Il résulte d’une activation non contrôlée des lymphocytes T et des macrophages et se traduit par des symptômes souvent peu spécifiques au premier rang desquels une fièvre, une bicytopénie ou une cytolyse hépatique. Depuis la première description de Scott et Robb-Smith en 1939 [32], ce syndrome est rapporté sous différents termes : syndrome hémophagocytaire, lymphohistiocytose hémophagocytaire ou syndrome d’activation macrophagique. Ce dernier terme est préférentiellement employé au cours de maladies systémiques, notamment l’arthrite juvénile idiopathique dans sa forme systémique et son équivalent chez l’adulte, la maladie de Still. De cette littérature émergent deux types de SALH. Le premier, décrit initialement en 1954 par Farquhar et Claireaux [7] affecte les nourrissons et les enfants. Ces SALH dits primaires sont d’origine génétique. Le second concerne des patients en situation de fragilité immunitaire (cancer, maladie systémique, transplantation d’organe) et survient à tout âge. Les premiers cas rapportés de ces SALH dits secondaires étaient déclenchés par des infections virales. Ces formes sont souvent désignées sous le terme de syndrome de Risdall [30].

Les leucémies aiguës constituent un sous-groupe de cancers du tissu hématopoïétique. Elles sont caractérisées par l’acquisition d’un blocage de différenciation des progéniteurs hématopoïétiques, conduisant à l’accumulation de cellules immatures (blastes) leucémiques au sein de la moelle osseuse, s’accompagnant parfois d’un passage sanguin responsable d’une hyperleucocytose avec blastes circulants. Par des mécanismes encore imparfaitement élucidés, la production des cellules sanguines normales est inhibée. Il en résulte une insuffisance médullaire (anémie, neutropénie, thrombopénie) et des manifestations cliniques qui en dépendent, en particulier d’infections bactériennes et d’hémorragies. Le diagnostic est assez simple, fondé sur l’examen morphologique des cellules des frottis médullaire et sanguin. Les explorations biologiques complémentaires à réaliser sur les cellules blastiques ont pour but de préciser le type de progéniteurs en cause et leurs caractéristiques génétiques, clef du pronostic et des indications thérapeutiques.

Partie 4 - Hémostase

Les tests d’hémostase sont utilisés quotidiennement et ont des objectifs très divers : s’assurer de l’absence de risque hémorragique avant un geste invasif ou une intervention chirurgicale, surveillance de certains traitements anticoagulants, diagnostic étiologique d’un syndrome hémorragique. Certains tests spécifiques sont utiles pour identifier la cause de thromboses à répétition, ou pour évaluer le risque de développer un accident thrombo-embolique.

Il n’existe pas de test unique permettant une étude globale de l’hémostase. Chaque examen explore une étape particulière concernant l’hémostase primaire, la coagulation plasmatique, la fibrinolyse. La prescription et l’interprétation des examens doivent donc être fondées sur une parfaite connaissance des processus qu’ils explorent.

Purpuras vasculaires

Voir Section S19 Dermatologie

Purpura thrombopénique auto-immun

Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) ou auto-immun est caractérisé par une thrombopénie isolée inférieure à 100 G/l en l’absence de toute autre cause identifiée. Il est alors défini comme primaire. Il peut également s’intégrer dans un contexte plus large d’auto-immunité et être associé à d’autres manifestations auto-immunes, en particulier le lupus ou le syndrome des antiphospholipides. Il peut être associé à des infections virales aiguës ou chroniques, à un déficit immunitaire ou plus rarement à d’autres hémopathies et en particulier les hémopathies lymphoïdes. Dans les formes primaires, la mortalité globale est inférieure à 2 %, principalement par complications hémorragiques graves en particulier cérébroméningées qui représentent entre 50 et 100 admissions chaque année en France avec une mortalité de plus de 30 %.

Thrombopénies et thrombopathies constitutionnelles

Les thrombopénies et les thrombopathies constitutionnelles sont des affections rares, marquées par un déficit quantitatif (thrombopénies) ou qualitatif (thrombopathies) des plaquettes sanguines. Ces états sont actuellement mieux identifiés grâce à une meilleure connaissance des constituants plaquettaires et de la mégacaryocytopoïèse. Ils se traduisent par un syndrome hémorragique cutanéomuqueux d’intensité variable, sans parallélisme avec l’importance de la thrombopénie, isolé ou associé à des anomalies touchant différents organes. Ces affections présentent une grande diversité clinique et biologique, qu’il importe de détecter et de caractériser de façon à assurer une prise en charge optimale.

Hémophilie

L’hémophilie est la plus fréquente des anomalies héréditaires de la coagulation. Selon son mode de transmission, récessif lié à l’X, les hommes hémizygotes porteurs de l’X muté sont affectés ; cependant, certaines femmes hétérozygotes porteuses de l’X muté peuvent aussi avoir des signes hémorragiques. Les progrès accomplis dans le traitement, la sécurisation virale des produits plasmatiques dans le milieu des années 1980 et la mise au point des facteurs recombinants au début des années 1990, ont transformé le pronostic vital et fonctionnel des hémophiles grâce notamment à la mise en place d’une prophylaxie dans les formes sévères. De nos jours, la complication majeure est le développement d’un allo-anticorps, appelé inhibiteur, qui complique considérablement le traitement et le pronostic articulaire. Le traitement de l’hémophilie est onéreux, ce qui explique que seulement 25 % des hémophiles sont traités dans le monde à ce jour.

Partie 5 - Transfusion et cellulothérapie

La transfusion sanguine est une thérapeutique substitutive qui vise à pallier un déficit acquis ou constitutionnel, qualitatif ou quantitatif, d’un composant du sang (érythrocytes, plaquettes, granulocytes, facteurs de la coagulation ou protéines plasmatiques). Les produits sanguins dits labiles (PSL) sont le sang total, le plasma et les cellules sanguines d’origine humaine, par opposition aux produits sanguins stables qui sont des médicaments issus du plasma par un procédé industriel et répondant à leurs règles. Plus de trois millions de produits sanguins labiles sont transfusés annuellement en France. Ces produits, qui peuvent provenir d’un prélèvement de 450 ml (α 30 ml) de sang total ou d’un don d’aphérèse obtenu grâce à un séparateur de cellules, sont collectés chez des donneurs de sang volontaires et bénévoles. Lors du processus de préparation qui suit le don, le sang collecté est fractionné, filtré, transformé en ses différents constituants et une qualification biologique (groupage et phénotype sanguin, dépistage sérologique, diag-nostic génomique viral) est effectuée sur les échantillons de sang prélevés chez le donneur au décours de son don. Les PSL sont délivrés sur ordonnance médicale et chaque indication doit être soigneusement pesée par le prescripteur en termes de bénéfice et de risque pour le receveur car l’utilisation des produits sanguins labiles expose à des effets indésirables et à des accidents parfois graves dont le receveur doit être clairement informé.

L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) est un traitement curatif de certaines hémopathies, malignes ou non, de la moelle osseuse et du système immunitaire. La greffe permet le remplacement de l’hématopoïèse et du système immunitaire du receveur par de nouvelles cellules fonctionnelles. Dans le cas des hémopathies malignes, la greffe d’un nouveau système immunitaire participe en outre à l’éradication du clone malin par un processus de réaction du greffon contre la tumeur (graft versus tumour [GVT]).

Sauf entre jumeaux vrais, la greffe de cellules souches hématopoïétiques expose à deux risques majeurs : d’une part, à celui de réaction du greffon contre l’hôte (graft-versus-host reaction, GVH) due à la reconnaissance, par les lymphocytes T du donneur, de différences portant sur des antigènes majeurs ou mineurs d’histocompatibilité présents chez le receveur ; d’autre part, à un déficit immunitaire persistant jusqu’à la restauration immunologique, plus ou moins rapide, des capacités immunitaires du greffon et lié à la GVH et à son traitement.