S05-P02-C02 Facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels

S05-P02-C02 Facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels

Date de mise à jour : 15/02/2022

Cardiologie

Olivier Dubourg

Chapitre S05-P02-C02

Facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels

Marie-Emmanuelle Sirieix, Alain Simon et Gilles Chironi

 

Les maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) restent en France la première cause de décès chez la femme et les sujets de plus de 65 ans (32-33 %) et la deuxième cause de décès chez l’homme (29 %) juste derrière le cancer [1]. Cependant la mortalité cardiovasculaire a diminué de 50 % en 30 ans grâce à une prise en charge précoce des complications de l’athérosclérose mais aussi grâce à la détection des facteurs de risque qui ont permis d’évaluer le risque cardiovasculaire afin d’instaurer un traitement préventif de réduction du risque approprié.

Notion de facteur de risque et de risque cardiovasculaire

L’étude de Framingham aux États-Unis a jeté les fondements de l’épidémiologie et de la prévention des maladies cardiovasculaires. Cette étude de cohorte a débuté en 1948 par le recrutement de 5 209 hommes et femmes âgés de 30 à 60 ans résidant dans la ville de Framingham située dans le Massachusetts. Les participants ont été régulièrement suivis avec des contrôles médicaux tous les 2 à 4 ans. De même, à partir de 1971, 5 124 descendants de ces premiers participants ont été inclus dans une seconde étude. C’est ainsi que l’on a pu mettre en évidence pour la première fois que l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, le diabète et le tabagisme étaient associés à une augmentation des maladies cardiovasculaires. On a pu ainsi définir un facteur de risque comme tout attribut, caractéristique clinique ou biologique, ou exposition qui augmente la probabilité de développer une maladie. Le facteur de risque peut être un simple marqueur de risque ou avoir un lien de causalité. Pour cela, les critères sont :

– une augmentation du risque avec la durée de l’exposition (comme pour le tabac) ;

– la présence du facteur avant que la maladie ne se manifeste ;

– un effet dose-dépendant ;

– la cohérence de la relation dans les études qu’elles soient cliniques ou expérimentales (l’hypercholestérolémie induite chez l’animal entraîne l’apparition de plaques d’athérome) ;

– la diminution du risque après intervention appropriée sur le facteur de risque (comme le sevrage du tabac).

Utilisation diagnostique des facteurs de risque cardiovasculaire

La priorité diagnostique de la mesure des facteurs de risque est de détecter un haut risque cardiovasculaire défini le plus souvent comme une forte probabilité d’accident coronarien dans les dix ans à venir. Seulement 15 % de la population générale adulte de 20 à 80 ans sont à l’origine de 60 % de tous les accidents cardiaques : cette population à haut risque cardiovasculaire doit être dépistée et traitée en priorité [6].

Cette stratégie de dépistage du haut risque cardiovasculaire s’appuie sur les directives de sociétés savantes internationales [5], [8], [14], [16] qui établissent un score de risque global. Dans cette perspective, les facteurs de risque sont répartis en trois classes : les facteurs de risque majeurs, les facteurs de risque traditionnels et les facteurs de risque complémentaires.

Facteurs de risque majeurs

Ils sont constitués par tout antécédent personnel de complication de la maladie athéroscléreuse. En effet, le diagnostic de haut risque cardiovasculaire est établi d’emblée chez tout patient en prévention secondaire d’une maladie coronaire (angor, syndrome coronarien aigu), d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique ou d’un accident vasculaire cérébral transitoire ou constitué.

Est également considéré comme facteur de risque majeur toute lésion artérielle avancée asymptomatique : sténose artérielle rénale ou carotidienne supérieure à 50 %, anévrysme aortique.

S’ajoute enfin à ces facteurs, un mono-risque sévère ou non contrôlé comme le diabète de type 2 compliqué de dysfonction rénale (présence d’une micro-albuminurie ou baisse du débit de filtration glomérulaire à moins de 60 ml/min/1,73 m2) ou associé à deux autres facteurs de risque, l’hypercholestérolémie sévère (cholestérol total > 3,20 g/l ou LDL-cholestérol > 2,40 g/l) et une hypertension artérielle de grade III (systolique > 180 mmHg et/ou diastolique > 110 mmHg).

Un seul facteur de risque majeur suffit à porter le diagnostic de haut risque cardiovasculaire, situation classiquement dénommée « risque coronarien équivalent ».

Facteurs de risque traditionnels et score de risque multifactoriel

Ils constituent une liste limitée de facteurs : un âge avancé (> 55 ans chez l’homme, > 65 ans chez la femme), une hypertension artérielle traitée ou non de grade I ou II, hypercholestérolémie traitée ou non (mais non sévère, cholestérol total < 3,20 g/l), un diabète de type II isolé (sans autre facteur de risque associé et sans dysfonction rénale), une hypo-HDLémie inférieure à 0,40 g/l, un tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans (quelle que soit la quantité fumée). À l’inverse, une hyper-HDLémie supérieure à 0,60 g/l est considérée comme protectrice et sa présence annule un autre facteur de risque traditionnel. Ainsi, une femme de 65 ans avec un HDL-cholestérol à 0,70 g/l et une hypertension artérielle est considérée comme n’ayant qu’un seul facteur de risque : l’hypertension.

L’utilisation des facteurs de risque traditionnels pour évaluer le risque cardiovasculaire d’un patient oblige à recourir au calcul d’un score de risque global dont la valeur prédictive est très supérieure à celle de chaque facteur de risque pris isolément. Ce score est obtenu en attribuant à chaque facteur de risque traditionnel des points de risque qui sont fonction de l’importance de ce facteur, en calculant la somme de tous les points de risque des différents facteurs, et en transformant le total des points de risque obtenu en probabilité d’accident coronarien dans les dix ans. Le score le plus utilisé dans le monde est celui de Framingham, ville du nord-est des États-Unis [9]. Il montre par exemple qu’un homme de 58 ans ayant une hypertension artérielle traitée à 155/90 mmHg, un cholestérol total à 2,60 g/l, un HDL-cholestérol à 0,35 g/l et une consommation régulière de 5 cigarettes par jour, a une probabilité d’accident coronarien dans les 10 ans de 30 %, ce qui correspond à un haut risque selon les normes internationales en vigueur qui définissent trois classes de risque : le faible risque avec moins de 10 % de probabilité d’accident coronarien à 10 ans, le risque intermédiaire avec 10 à 20 % de probabilité d’accident coronarien à 10 ans, et le haut risque (ou risque coronarien équivalent) avec plus de 20 % de probabilité d’accident coronarien à 10 ans. L’exemple du patient évoqué plus haut est instructif car bien qu’il soit asymptomatique et apparemment en bonne santé, la multiplicité de ses facteurs de risque traditionnels, chacun d’entre eux étant pourtant modéré, lui procure un haut risque d’accident coronarien. Ce haut risque multifactoriel dont le diagnostic est souvent ignoré du patient et de son médecin constitue actuellement le terrain sur lequel se développent la majorité des accidents cardiaques. La détection de ce risque par l’évaluation du score de risque telle qu’elle vient d’être définie est une priorité de santé publique. Cependant, le score de risque de Framingham n’est pas parfaitement adapté à la population française dont le risque moyen est moindre que celui de la population américaine et il a donc été proposé de minorer le score de Framingham en le divisant le score par un facteur de 1,5 à 2 ou d’utiliser un autre score de risque mieux adapté à notre population comme le score de risque européen (SCORE) qui tient compte des disparités régionales européennes à partir d’études européennes prospectives [8]. Il intègre l’âge, le sexe, la pression artérielle systolique, le cholestérol total/HDL-cholestérol et le tabagisme pour calculer la probabilité de décès cardiovasculaire (d’origine coronaire ou cérébrovasculaire) dans les dix ans à venir. Le haut risque est alors défini comme supérieur à 5 %.

Facteurs de risque complémentaires

À côté des facteurs de risque traditionnels, existent d’autres facteurs de risque qualifiés de complémentaires :

– facteur de risque génétique quand il existe une hérédité directe (parents et fratrie) d’accident coronarien ou de mort subite prématurée (< 55 ans chez l’homme et < 65 ans chez la femme) ;

– la sédentarité, les troubles anxiodépressifs, la précarité et le faible statut socio-économique sont plus difficiles à quantifier, mais le risque cardiovasculaire réel est plus élevé en leur présence alors qu’ils ne sont pas pris en compte dans le score de Framingham ;

– un autre facteur de risque non pris en compte dans le score global est le surpoids (indice de masse corporelle (IMC) compris entre 25 et 30 kg/m2) et l’obésité (IMC > 30 kg/m2) surtout s’il existe une répartition androïde des graisses (périmètre abdominal > 94 cm chez l’homme, > 80 cm chez la femme) dans le cadre du syndrome métabolique. Ce dernier regroupe au moins trois des cinq items suivants (surpoids androïde, hypertriglycéridémie > 1,50 g/l, hypo-HDLémie < 0,40 g/l, pression artérielle > 140/90 mmHg, glycémie > 1g/l) et expose au risque d’évolution vers un diabète de type 2 et de ce fait, vers un haut risque.

La présence d’un, ou surtout plusieurs, de ces facteurs de risque complémentaires permet de requalifier le score de risque traditionnel dans une catégorie de risque plus élevé et notamment de reclasser un sujet dont le score de risque traditionnel est intermédiaire (10 à 20 % de probabilité à 10 ans) dans la catégorie du haut risque.

Mais d’autres facteurs de risque sont encore oubliés dans le calcul du score de risque comme l’insuffisance rénale chronique.

Paradoxe et limites des facteurs de risque

Si les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels sont une cause avérée de maladie athéroscléreuse, la plupart des accidents cardiovasculaires surviennent chez des sujets n’ayant pas ou peu de facteurs de risque. Dans une méta-analyse regroupant quatorze essais cliniques randomisés internationaux, portant sur plus de 100 000 patients victimes d’accident coronaire aigu, dans 20 % des cas, aucun facteur de risque n’est retrouvé et dans 40 % des cas les patients ont un score de risque intermédiaire avant leur accident suggérant une faible sensibilité des facteurs de risque cardiovasculaire pour prédire la survenue d’un syndrome coronarien aigu [11]. Dans ces mêmes études, 80 % des sujets non coronariens avaient au moins un facteur de risque cardiovasculaire à l’inclusion, illustrant ainsi la faible spécificité des facteurs de risque traditionnels.

Un autre moyen de montrer la faible valeur prédictive des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels pris isolément, est de comparer les incidences annuelles d’événements coronaires en présence et en l’absence de chacun d’entre eux. Dans l’étude ARIC (atherosclerosis risk in communities), aucun des facteurs de risque pris isolément n’est capable de prédire une incidence annuelle de plus de 1 %, sauf le diabète chez l’homme qui atteint presque 1,5 %, valeur qui reste bien en-deçà du seuil de 2 % par an définissant le haut risque (Tableau S05-P02-C02-I) [3].

 

Tableau S05-P02-C02-I Incidence annuelle d’accident coronarien en fonction de la présence de chaque facteur de risque cardiovasculaire (FRCV) traditionnel chez des hommes (H) et des femmes (F) dans l’étude ARIC [3].

Facteur de risque

Sexe

Incidence annuelle (%)

Absence de FRCV

H

0,93

F

0,23

Hypertension artérielle

H

1,10

F

0,56

LDL-cholestérol > 1,60 g/l

H

0,95

F

0,47

HDL-cholestérol < 0,35 g/l

H

1,10

F

0,95

Tabagisme

H

1,04

F

0,53

Diabète

H

1,42

F

1,00

 

L’intégration des facteurs de risque dans un score de risque multifactoriel augmente leur valeur prédictive, mais la performance pronostique de ces scores reste moyenne et demande à être améliorée par de nouveaux outils diagnostiques. Les progrès dans le diagnostic du risque cardiovasculaire tiennent moins à la découverte de nouveaux biomarqueurs circulants dont aucun n’a démontré qu’il améliorait la prédiction du risque par rapport aux facteurs de risque classiques, qu’à l’utilisation des nouvelles techniques d’imagerie non invasive à la recherche d’athérosclérose infraclinique : détection de plaques carotidiennes, fémorales et aortiques par ultrasons, recherche de calcifications coronaires par tomodensitométrie cardiaque multibarrette à basse irradiation. Ces marqueurs sont indispensables pour requalifier un sujet à score de risque traditionnel intermédiaire vers le haut risque en présence d’une athérosclérose infraclinique significative.

Utilisation thérapeutique des facteurs de risque cardiovasculaire

Cette étape est subordonnée au diagnostic du risque cardiovasculaire global et consiste à définir les cibles et les modalités du traitement de réduction de risque.

Cibles du traitement de réduction de risque

Ce sont tous les facteurs de risque modifiables dont un sujet peut être porteur : pression artérielle, LDL-cholestérol, glycémie à jeun, hémoglobine glyquée en cas de diabète, tabagisme, poids, sédentarité.

Les valeurs auxquelles ces cibles thérapeutiques doivent être amenées sont fonction du risque cardiovasculaire global, notamment pour la pression artérielle, le LDL-cholestérol et l’hémoglobine glyquée. Les modalités du traitement découlent de la prévention secondaire et de la médecine fondée sur les preuves et doivent être adaptées au profil du patient et aux éventuelles comorbidités. Il s’agira donc d’une prise en charge personnalisée qui nécessite l’adhésion du patient et sa participation active ainsi qu’un suivi régulier.

Les valeurs des autres cibles thérapeutiques sont indépendantes du niveau de risque : glycémie inférieure à 1 g/l (en l’absence de diabète), sevrage complet et définitif du tabac, IMC inférieur à 25 kg/m2 et périmètre abdominal inférieur à 94 cm chez l’homme (80 cm chez la femme), lutte contre la sédentarité. Pour atteindre ces cibles, le traitement est d’abord non médicamenteux en modifiant son style de vie avec application de règles hygiénodiététiques trop souvent négligées :

 

Tableau S05-P02-C02-II Traitement de réduction de haut risque : cibles, objectifs et moyens.

Cible

Valeur requise

Type de traitement

Pression artérielle

< 140/90 mmHg

 

Sujet âgé < 150/90 mmHg

Hygiénodiététique :  poids,  activité,  sel et alcool

 

Médicaments : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, IEC ou antagonistes du récepteur de l’angiotensine, inhibiteurs calciques.

 

Indications forcées

 

– IEC ou antagonistes du récepteur de l’angiotensine : IRC, diabète, fraction d’éjection < 40 %

 

– bêtabloquants (acébutotol, métropropol) : maladie rythmique, coronaire

LDL-cholestérol

Fonction du niveau de risque

Hygiénodiététique :  poids,  activité,  graisses

 

Médicament : statine à haute ou moyenne dose

Diabète

HbA1c < 7 %, voire 6,5 %

Hygiénodiététique :  poids,  activité,  graisses et sucres

 

Médicament : metformine + si besoin autre

Tabac

Arrêt total

Aide au sevrage

 

Lutte contre le tabagisme passif

Surpoids

IMC : 18,5-25 kg/m2

 

TT < 94 cm (H), < 80 cm (F)

Restriction calorique

 

Exercice physique d’endurance régulier

Sédentarité

30 à 45 minutes d’exercice d’endurance, 3 fois par semaine

Marche rapide, course, natation, vélo

 

– régime alimentaire de type méditerranéen, peu salé, pauvre en graisse et en sucre rapide et, en cas de surpoids, hypocalorique ;

– activité physique d’endurance modérée (< 120 batt/min au pic d’effort, à type de marche rapide, course, natation, vélo) régulière, d’environ 30 à 45 minutes trois à quatre fois par semaine ;

– sevrage total du tabac et lutte contre le tabagisme passif.

Les traitements médicamenteux sont spécifiques de chaque facteur de risque. Pour l’hypertension artérielle, les inhibiteurs calciques, les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les sartans en cas d’intolérance aux IEC, sont les trois principales classes à utiliser en première intention, avec certaines indications forcées du fait d’une comorbidité (IEC en cas d’insuffisance rénale, de diabète, de dysfonction ventriculaire gauche ; inhibiteur calcique en cas de maladie vasculaire cérébrale ; bétabloquant en cas de maladie coronaire ou de troubles du rythme). Pour l’hyper-LDLémie, la statine est impérative. Pour le diabète, la metformine est prescrite en première intention associée à d’autre(s) classe(s) orale(s), voire à l’insuline si nécessaire. Pour le tabagisme, l’aide au sevrage avec les produits nicotiniques de substitution, voire des médicaments d’action centrale est discutée avec le tabacologue (Tableau S05-P02-C02-II).

Hypertension artérielle

L’hypertension artérielle est un facteur de risque modifiable bien établi dont le retentissement sur les organes cibles (cœur, cerveau et rein) est à l’origine d’une lourde morbi-mortalité coronaire et cérébrovasculaire, double de celle d’une population normotendue. C’est aussi un facteur de risque fréquent retrouvé dans 20 % de la population générale. Ces données justifient donc une prise en charge thérapeutique de la maladie hypertensive dont les modalités sont fonction du niveau tensionnel et du risque cardiovasculaire global.

La relation entre la pression artérielle et le risque cardiovasculaire est linéaire et la définition du seuil de pression artérielle à partir duquel on parle d’hypertension artérielle a été longuement débattue, mais la définition de l’hypertension artérielle comme une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg fait l’objet d’un consensus international depuis 1999. Cependant, devant une distribution unimodale de la pression artérielle dans la population générale, l’ESH/ESC a depuis 2003 distingué plusieurs catégories [5] :

– pression artérielle optimale < 120/80 mmHg ;

– pression artérielle normale stricte < 130/85 mmHg ;

– pression artérielle normale haute < 140/90 mmHg ;

– hypertension artérielle de grade 1 (légère) < 160/100 mmHg ;

– hypertension artérielle de grade 2 (modérée) < 180/110 mmH ;

– hypertension artérielle de grade 3 (sévère) à partir de 180/110 mmH ;

– une hypertension artérielle systolique pure à partir de 140 mmHg de pression artérielle systolique avec une pression artérielle diastolique < 90 mmHg.

Cette classification repose sur des mesures effectuées au cabinet du médecin avec un brassard huméral adapté à la circonférence du bras, dans des conditions standardisées après un repos de plusieurs minutes en position assise ou allongée en faisant une moyenne de trois mesures à deux consultations différentes pour affirmer le diagnostic et en dépistant une éventuelle hypotension orthostatique en position debout ou une anisotension par la mesure de la pression artérielle aux deux bras. Mais compte tenu de la variabilité de la pression artérielle, une mesure automatisée soit en ambulatoire sur 24 heures, soit en automesure (qui ne prend alors pas en compte l’activité et la pression artérielle nocturne) sont utiles pour confirmer le diagnostic et permettent :

– d’éliminer un effet « blouse blanche » avec une pression artérielle élevée au cabinet seulement ;

– de dépister une hypertension artérielle masquée où les chiffres de pression artérielle sont normaux en consultation, mais élevés en dehors.

La pression artérielle augmente avec l’âge, et notamment la pression pulsée (différence entre la pression artérielle systolique et diastolique) délétère pour le système cardiovasculaire. Chez la femme, la pression artérielle peut s’élever au cours de la grossesse et sous contraceptif œstroprogestatif, et elle augmente après la ménopause.

Un bilan simple recherchera une atteinte des organes cibles, identifiera les autres facteurs de risque associés afin d’estimer le risque cardiovasculaire global et permettra de ne pas méconnaître une hypertension artérielle secondaire :

– créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire ;

– bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification en cas de positivité ;

– kaliémie (sans garrot) ;

– prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL-cholestérol ;

– ECG de repos.

La cible thérapeutique est de ramener les chiffres de pression artérielle au-dessous de 140 mmHg pour la systolique et au-dessous de 90 mmHg pour la diastolique quel que soit le sexe.

Les mesures hygiénodiététiques sont toujours initiées d’emblée : réduction pondérale en cas de surpoids, réduction de l’apport sodé à moins de 6 g par jour, réduction de la consommation d’alcool (< 2 verres/j chez la femme et < 3 verres/j chez l’homme), augmentation de l’apport de fibres (fruits et légumes), de laitages maigres (les apports calciques diminuent la pression artérielle) et d’acides gras polyinsaturés et enfin, pratique d’une activité physique d’endurance régulière (30 à 45 minutes, trois à quatre fois par semaine). Si le risque cardiovasculaire est modéré, un traitement médicamenteux sera associé dans un second temps si la cible n’est pas atteinte après modification du style de vie. Dans le haut risque défini soit par une hypertension artérielle de grade 3 (> 180/110 mmHg), soit par un score de risque élevé (Framingham > 20 % ou SCORE > 5 %), soit en prévention secondaire d’une maladie cardiovasculaire ou d’une insuffisance rénale avancée ou d’un diabète compliqué, un traitement médicamenteux sera associé d’emblée.

Le traitement médicamenteux dans le haut risque nécessitera le plus souvent l’association de plusieurs molécules pour atteindre l’objectif, surtout en cas d’hypertension artérielle de grade 3. Ce dernier cas nécessitera le plus souvent une trithérapie comportant un diurétique. En dehors de ces cas, on débutera par une monothérapie. Mais quelle que soit la classe thérapeutique utilisée, la baisse de la pression artérielle s’accompagnera d’une réduction du risque coronarien de 22 % et du risque cérébrovasculaire de 40 %.

En l’absence d’indication spécifique (comme les bêtabloquants ou les ralentisseurs calciques dans les troubles du rythme ou la maladie coronaire, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans l’insuffisance rénale avec protéinurie ou dans le diabète), il existe trois grandes classes d’antihypertenseur utilisées :

– les inhibiteurs calciques, dihydropiridine de longue durée d’action, utilisés en première intention chez les patients de plus de 55 ans ou afro-antillais ;

– les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les sartans bloqueurs du récepteur de l’angiotensine, utilisés en première intention chez les sujets de moins de 55 ans ;

– les diurétiques thiazidiques, utilisés en association avec les précédents si le contrôle tensionnel n’est pas obtenu.

Étant donné la relation directe entre la pression artérielle et la survenue d’événements, le concept d’une cible thérapeutique abaissée a été soulevé dans des sous-groupes à haut risque, chez l’insuffisant rénal ou le diabétique. Cependant dans le très haut risque chez le diabétique (diabétique en prévention secondaire ou diabète associé à deux autres facteurs de risque cardiovasculaire), la baisse de la pression artérielle en dessous de 120 mmHg de systolique, non seulement ne s’accompagne pas d’une diminution de la mortalité cardiovasculaire, mais semble responsable d’effets secondaires : hypotension, syncope, bradycardie ou arythmie, hyperkaliémie et défaillance rénale (étude ACCORD). Les récentes recommandations (ESH/ESC 2013 et JNC8) qui ont inclus des essais randomisés, contrôlés multicentriques entre 2009 et 2013 ne retrouvent pas de bénéfice en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire à abaisser la pression artérielle à moins de 130/80 mmHg. Dans l’insuffisance rénale, la baisse de la pression artérielle au-dessous de 130/80 mmHg a un effet néphroprotecteur et diminue la protéinurie, mais n’a pas d’incidence sur les événements cardiovasculaires. Chez le sujet âgé, la baisse de la pression artérielle à moins de 150/90 mmHg est suffisante pour diminuer l’incidence des maladies coronaires et de l’accident vasculaire cérébral [4], [10].

Les cibles thérapeutiques ont donc été simplifiées par ces méta-analyses récentes : il faut abaisser la pression artérielle au-dessous de 140/90 mmHg et chez le sujet âgé en dessous de 150/90 mmHg.

Hypercholestérolémie et LDL-cholestérol

De nombreuses études épidémiologiques, aux États-Unis (Framingham) comme en Europe (Münster heart study) ont montré que le cholestérol total et surtout le LDL-cholestérol étaient corrélés positivement et de façon exponentielle avec le risque coronaire et ce de manière continue dès les plus basses valeurs. Dans l’étude nord-américaine MRFIT (multiple risk factor intervention) portant sur plus de 350 000 hommes âgés de 35 à 57 ans, une élévation du cholestérol de 1 mg augmente le risque de 1,4 % jusqu’à 2,50 g/l mais, au-delà, chaque élévation du cholestérol de 1 mg augmente le risque de 2,25 %.

Mais surtout, ces données ont été confirmées par la diminution des accidents coronaires chez les patients traités par statine. Cette classe thérapeutique (les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase ou statines) a été évaluée de manière parfaitement rigoureuse entre 1994 et 2004 dans dix essais cliniques de haut niveau de preuve car randomisés contre placebo, en double aveugle, en prévention primaire (AFCAPS, ASCOT, CARDS, WOSCOPS, ALERT) comme en prévention secondaire (HPS, LIPID, CARE, PROSPER, 4S) mais avec des doses fixes de statines quel que soit le niveau initial de cholestérol. Le bénéfice est d’autant plus important que le risque cardiovasculaire est élevé. Outre la diminution d’événements coronaires, il existe aussi une diminution d’accidents vasculaires cérébraux (HPS et PROSPER). Puis des études comparatives de doses (TNT, IDEAL, SEARCH) ont démontré l’intérêt d’un traitement intensif par statines dans la maladie coronaire avec une réduction supplémentaire d’événements coronariens pour une cible moyenne de LDL-cholestérol de 0,70-0,80 g/l (Figure S05-P02-C02-1). C’est pourquoi, en 2006, les sociétés savantes nord-américaines (ACC/AHA) ont actualisé les recommandations de 2002 (NCEP/ATP-III) [16], définissant des cibles de LDL-cholestérol à atteindre en fonction du risque cardiovasculaire : inférieur à 0,70 g/l en prévention secondaire d’un très haut risque comme une maladie coronaire, inférieur à 1 g/l dans le haut risque et inférieur à 1,30 g/l dans le risque intermédiaire. Ces cibles ont donc été déduites a posteriori par les méta-analyses en fonction du principe the lower, the better.

 

Figure S05-P02-C02-01 Relation statistique entre le taux de LDL-cholestérol et le taux d’événements coronaires dans les essais thérapeutiques avec les statines (Modifié d’après Robinson JG, Stone NJ. Identifying patients for aggressive cholesterol lowering : the risk curve concept. Am J Cardiol, 2006, 98 : 1405-1408.).

C’est pourquoi les dernières recommandations nord-américaines de novembre 2013 (ACC/AHA) [15] ont voulu définir pour des niveaux de risque cardiovasculaire donnés une intensité de traitement par statines (forte intensité ou intensité modérée) plutôt qu’une cible de LDL-cholestérol. Elles s’appuient pour cela sur une sélection d’études randomisées contrôlées en double insu, de haut niveau de preuve et de leurs méta-analyses, dont le critère de jugement porte sur les maladies cardiovasculaires (syndrome coronaire, accident vasculaire cérébral et artériopathie des membres inférieurs), complications de la maladie athéroscléreuse, et dont le suivi était supérieur à 18 mois, en laissant de côté les études observationnelles. Quatre groupes de patients sont ainsi définis :

– les patients en prévention secondaire doivent bénéficier d’un traitement par statines à haute dose ;

– les hypercholestérolémies sévères (LDL-cholestérol > 1,90 g/l) doivent bénéficier d’un traitement par statines à haute dose ;

– les diabétiques de 40 à 75 ans avec un LDL-cholestérol supérieur à 0,70 g/l doivent bénéficier d’un traitement par statines dont l’intensité (moyenne ou élevée) dépend de leur risque cardiovasculaire global ;

– les patients de 40 à 75 ans avec un LDL-cholestérol supérieur à 0,70 g/l, en prévention primaire, non diabétiques mais à risque élevé, doivent bénéficier d’un traitement par statines à dose modérée et en cas de risque très élevé (coronaire-équivalent), à dose élevée.

Les posologies de statines sont ainsi définies :

– traitement intensif : les doses quotidiennes de statines doivent abaisser le LDL-cholestérol de plus de 50 %, ce que l’on ne peut -obtenir qu’avec l’atorvastatine 40 à 80 mg/j et la rosuvastatine 20 à 40 mg/j ;

– traitement modéré : les doses quotidiennes de statines doivent abaisser le LDL-cholestérol de 30 à 50 %, ce que l’on peut obtenir avec l’ensemble des statines commercialisées.

Le choix et la dose de la statine dépendront du taux initial du LDL-cholestérol (pourcentage de réduction nécessaire pour atteindre la cible), de la tolérance du patient, et des comobidités (chez le patient infecté par le VIH sous antiprotéases, seules la pravastatine et la rosuvastatine seront utilisées).

Au traitement par statines sera associé un régime hypolipidique (limiter les graisses animales au profit de graisses végétales en privilégiant les laitages maigres et les poissons) et un exercice physique d’endurance.

En deuxième intention, en cas d’intolérance aux statines, l’ézétimibe peut être associé à une statine à faible dose ou utilisé seul, avec une baisse de la morbi-mortalité en association à une faible dose de statines [12].

Les fibrates restent le traitement de l’hypertriglycéridémie, quand elle est menaçante (risque de pancréatite) au-delà de 4 g/l.

Glycémie

Chez le non-diabétique, la glycémie à jeun doit rester inférieure ou égale à 1 g/l en appliquant les règles hygiénodiététiques.

Chez le diabétique, le risque cardiovasculaire est élevé, équivalent à un risque coronarien lorsque le diabète est associé à au moins deux autres facteurs de risque ou à une dysfonction rénale. La cible à surveiller est d’avantage l’hémoglobine glyquée (HbA1c), reflet des glycémies des trois derniers mois, plus précise que la glycémie à jeun variable d’un jour à l’autre. L’objectif glycémique est une HbA1c à moins de 7 %, voire inférieure à 6,5 % chez certains patients jeunes à la phase précoce du diabète et en l’absence d’hypoglycémie. Cependant trois études (ACCORD, ADVANCE et VADT) ne retrouvent pas de bénéfice en termes de morbimortalité cardiovasculaire en abaissant le seuil à 6 %. Au contraire, un surcroit de mort subite est retrouvé dans ADVANCE et VADT. Ces deux études en revanche confirment le bénéfice d’une intervention multifactorielle : le contrôle de la pression artérielle et du LDL-cholestérol est plus important que le contrôle glycémique sur les complications cardiovasculaires [7].

À côté du régime et de l’activité physique, toujours indispensables, les antidiabétiques de première intention restent les biguanides (la metformine). Ils ne s’accompagnent pas de prise de poids et sont donc indiqués dans l’obésité androïde. Ils n’entraînent pas d’hypoglycémie, mais nécessitent une fonction rénale normale. Ce sont les seuls avec les sulfamides hypoglycémiants, avec qui ils peuvent s’associer, qui diminuent les événements cardiovasculaires et la mortalité (UKPDS), à l’inverse des glitazones (augmentation du risque d’insuffisance cardiaque et d’ischémie myocardique). Des molécules émergentes, les incrétines, comme l’analogue du GLP1 et les inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase 4 (DDP-4), semblent prometteuses, en association avec la metformine, mais leur utilité reste à démontrer en termes de morbimortalité. Enfin en cas d’échec, on aura recours à l’insuline. Un traitement oral précoce reste cependant garant d’une diminution des événements cardiovasculaires.

Tabagisme

Le tabagisme est un facteur de risque cardiovasculaire important. L’incidence d’infarctus du myocarde est multipliée par six chez les femmes et par trois chez les hommes qui fument au moins 20 cigarettes par jour comparés à des non-fumeurs. Il s’agit pourtant d’un facteur de risque modifiable par excellence, le sevrage s’accompagnant d’une baisse rapide du risque cardiovasculaire. En prévention secondaire, le risque d’un nouvel infarctus diminue de 50 % un an après le sevrage.

Le sevrage complet et définitif du tabac reste l’objectif quel que soit le niveau de risque, étant donné la toxicité cumulée du tabac sur l’arbre vasculaire. Le sevrage est difficile à obtenir, car il existe une dépendance associée. Il faut proposer une aide au sevrage, par un soutien psychologique et ou par un traitement substitutif nicotinique. L’éviction du tabagisme passif est également souhaitable chez les sujets à haut risque.

Poids

Le surpoids dans le cadre du syndrome métabolique est associé aux autres facteurs de risque cardiovasculaire. La réduction pondérale permet de prévenir ou de reculer la survenue d’un diabète de type II, d’améliorer le bilan lipidique (triglycérides et HDL-cholestérol) et d’aider à un meilleur contrôle tensionnel. Elle a comme objectif d’atteindre un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 18,5 et 24,9 kg/m2 et d’obtenir un périmètre abdominal inférieur à 94 cm chez l’homme et à 80 cm chez la femme. Elle repose sur un régime hypocalorique approprié associé à un exercice physique d’endurance avec une perte progressive du poids (environ 10 % du poids corporel initial sur un an).

Conclusion

Si les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels ont un rôle causal avéré dans la maladie athéroscléreuse, pris isolément, ils sont peu prédictifs des complications à type de maladies coronaires ou cérébrovasculaires. Cependant, leur intégration dans un score de risque multifactoriel aide au dépistage du haut risque cardiovasculaire dont la prise en charge précoce devrait permettre d’abaisser la mortalité et la morbidité cardiovasculaires [2][13]. C’est parce qu’ils constituent autant de cibles thérapeutiques que les facteurs de risque traditionnels sont à la base de la décision d’instaurer un traitement de réduction de risque et de sa surveillance. La connaissance des cibles thérapeutiques de chaque facteur en fonction du niveau de risque global permet une prise en charge prédictive, préventive, personnalisée et participative de chaque patient.

Bibliographie

1. AOUBA A, EB M, REY G et al. Données sur la mortalité en France : principales causes de décès en 2008 et évolutions depuis 2000. BEH, 2011, 22 : 249-245.
2. BUDOFF MJ, YOUNG R, BURKE G, et al. Ten-year association of coronary artery calcium with atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) events: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). Eur Heart J, 2018, 39: 2401–2408.
3. CHAMBLESS LE, HEISS G, FOLSOM AR et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study, 1987-1993. Am J Epidemiol, 1997, 146 : 483-494.
4. ESH/ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension : thetask force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2013, 31 : 1281-1357.
5. EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION-EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines committee. J Hypertens, 2003, 21 : 1011-1053.
6. FORD ES, GILES WH, MOKDAD AH. The distribution of 10-year risk for coronary heart disease among US adults : findings from the National Health and Nutrition Examination survey III. J Am Coll Cardiol, 2004, 43 : 1791-1796.
7. GOLDEN SH. Emerging therapeutic approaches for the management of diabetes mellitus and macrovascular complications. Am J Cardiol, 2011, 108 (Suppl.) : 59B-67B.
8. GRAHAM I, ATAR D, BORCH-JOHNSEN K et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Fourth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2007, 28 : 2375-2414.
9. GRUNDY SM. Primary prevention of coronary heart disease: integrating risk assessment with intervention. Circulation, 1999, 100 : 988-98.
10. JAMES PA, OPARIL S, CARTER BL et al. Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults : report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (JNC 8). JAMA, 2014, 311 : 507-520.
11. KHOT UN, KHOT MB, BAJZER CT et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA, 2003, 290 : 898-904.
12. LLYOD-JONES DM, MORRIS PB, BALLANTYNE CM et al. 2016 ACC expert consensus decision pathway on the role of non-station therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk : a report of the American College of Cardiology task force on clinical expert consensus documents. J Am Coll Cardiol, 2016, 68 : 92-125.
13. LLOYD-JONES DM, HUFFMAN MD, KARMALI KN et al. Estimating Longitudinal Risks and Benefits From Cardiovascular Preventive Therapies Among Medicare Patients: The Million Hearts Longitudinal ASCVD Risk Assessment Tool: A Special Report From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2017, 135: e793–e813.
14. SMITH SC Jr, GREENLAND P, GRUNDY SM. AHA conference proceedings. Prevention conference V : beyond secondary prevention : identifying the high-risk patient for primary prevention : executive summary. Circulation, 2000, 101 : 111-116.
15. STONE NJ, ROBINSON JG, LICHTENSTEIN AH et al. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol, 2014, 63 : 2889-2934.
16. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). Circulation, 2002, 106 : 3143-3421.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sirieix ME, Simon A, Chironi G. Facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels. In : L Guillevin, L Mouthon, H Lévesque. Traité de médecine, Ed. 2022, Paris, TdM Éditions, 2022-S05-P02-C02

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