S05-P03-C02 Insuffisance cardiaque (Chapitre archivé)

S05-P03-C02 Insuffisance cardiaque (Chapitre archivé)

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Cardiologie

Olivier Dubourg

Chapitre S05-P03-C02

Insuffisance cardiaque

Alain Cohen-Solal et Florence Beauvais

Physiopathologie et classification

Définitions

Les premières descriptions de l’insuffisance cardiaque (IC) remontent à la naissance de la médecine et la complexité de ce syndrome s’est accrue avec les progrès de la biologie et de la médecine, particulièrement au cours des trente dernières années. Cela explique que de nombreuses définitions et classifications ont été proposées, en fonction des époques et des approches, aucune n’étant entièrement satisfaisante. Les sociétés savantes nord-américaines et européennes ont proposé depuis plus de 10 ans des recommandations sur le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque. Les dernières mises à jour ont été publiées en 2016 [6].

L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique complexe (et non une maladie), qui peut résulter de toute anomalie cardiaque, qui va gêner la capacité d’un ou des deux ventricules à se remplir et/ou à éjecter le sang. Presque toutes les maladies cardiaques vont conduire inexorablement à l’insuffisance cardiaque. La maladie coronaire, l’hypertension artérielle et les cardiomyopathies sont les causes les plus fréquentes dans nos pays. La majorité des patients ont des symptômes liés à l’altération de la fonction myocardique du ventricule gauche (VG), mais le terme d’insuffisance cardiaque n’est pas équivalent à celui de dysfonction ventriculaire gauche, qui correspond à des anomalies structurelles et/ou fonctionnelles qui peuvent être responsables du développement de l’insuffisance cardiaque.

L’insuffisance cardiaque est classiquement définie comme l’incapacité du cœur à assurer, dans des conditions normales ou basses (c’est-à-dire avec des pressions veineuses d’amont basses), un débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes. Cette définition recoupe des étiologies, des mécanismes physiopathologiques et des expressions cliniques diverses. La définition de la Société européenne de cardiologie est plus pragmatique : la maladie est définie par l’association de signes et de symptômes d’insuffisance cardiaque, associés à des anomalies de structure ou de fonction du cœur [6]. L’amélioration des symptômes sous diurétique faisait, lors des recommandations antérieures, aussi partie de la définition.

Physiopathologie Figure S5-P3-C2-1

On distingue schématiquement les insuffisances cardiaques gauches, droites et globales. Les insuffisances cardiaques gauches sont les plus fréquentes et celles que nous détaillerons. Les insuffisances cardiaques droites peuvent être isolées : elles sont alors essentiellement secondaires à des valvulopathies tricuspides ou pulmonaires, à une hypertension artérielle pulmonaire autonome ou à une pathologie respiratoire. Le plus souvent néanmoins, l’insuffisance cardiaque droite est secondaire à une insuffisance cardiaque gauche évoluée (insuffisance cardiaque globale).

Fig_05-03-02_01

Multifactorialité de la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque. La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque associe, à des degrés divers, des phénomènes qui peuvent être appréhendés par le dosage de biomarqueurs plasmatiques. Beaucoup d’entre eux toutefois ne sont pas dosés de façon routinière. CRPus : protéine C réactive ultrasensible ; Gal-3 : galectine 3 ; MMP : métalloprotéinase ; NGal : neutrophil gelatinase associated lipocalin ; TIMP : inhibiteur tissulaire des métalloprotéinases ; Tn : troponine ; TNF : tumor necrosis factor.

À droite comme à gauche, les insuffisances cardiaques sont le plus souvent des insuffisances ventriculaires. Les rares insuffisances cardiaques sans insuffisance ventriculaire correspondent aux rétrécissements tricuspides et mitraux ainsi qu’aux pathologies péricardiques (tamponnade, péricardite chronique constrictive).

Les insuffisances ventriculaires :

– peuvent être la conséquence d’une maladie intrinsèque du muscle cardiaque comme dans les myocardiopathies, après un infarctus du myocarde ou en cas d’infiltration massive par de la fibrose, de l’amylose ou d’autres substances ;

– faire suite à une surcharge mécanique du ventricule. En effet, un ventricule peut en général s’adapter, parfois pour longtemps, à une surcharge mécanique, mais ces mécanismes d’adaptation n’ont qu’un temps et peuvent, surtout lorsque la surcharge mécanique n’est pas corrigée, être insuffisants pour la préservation de la fonction ventriculaire.

Contrairement à une notion établie depuis des décennies, on tend maintenant à individualiser deux mécanismes différents de dysfonction ventriculaire gauche, encore que les formes intriquées soient fréquentes : les insuffisances cardiaques à fonction systolique altérée et celles à fonction systolique préservée :

– les dysfonctions systoliques (définies arbitrairement par une fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG] < 40-50 %) du ventricule gauche ont été longtemps les plus fréquentes et sont les plus classiques (Figure S5-P3-C2-2). L’anomalie essentielle est une incapacité du ventricule à se vider correctement ;

Fig_05-03-02_02

Relation pression-volume en cas d’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique. La courbe 1 représente la boucle pression-volume d’un ventricule gauche normal. La courbe 2 est celle d’un ventricule avec altération de la fonction systolique : le ventricule est dilaté avec une baisse du volume systolique ; la distensibilité est améliorée. La courbe 3 représente l’effet d’un traitement par IEC ou bêtabloquant.

– les insuffisances ventriculaires gauches à fonction systolique relativement conservée, improprement appelées insuffisances cardiaques « diastoliques », sont de plus en plus fréquentes, soit parce qu’elles sont mieux reconnues, soit du fait de modifications du profil étiologique, au point de représenter 50 % des cas chez le sujet âgé. On les définit en général par une fraction d’éjection du ventricule gauche supérieure à 40 ou 50 % selon les sociétés savantes. Ici, le ventricule arrive à vider correctement, mais ne peut se remplir de façon satisfaisante. Dans ces cas, en effet, un remplissage complet ne peut se faire qu’au prorata d’une augmentation importante des pressions ventriculaires et auriculaires gauches, avec en corollaire des risques de congestion pulmonaire, notamment à l’effort.

Deux mécanismes peuvent être à l’origine d’une gêne au remplissage du ventricule gauche :

– une diminution de la distensibilité de la chambre ventriculaire gauche (Figure S5-P3-C2-3), c’est-à-dire une augmentation anormale des pressions pour toute augmentation de volume ; il peut s’agir d’une atteinte intrinsèque du muscle (ventricule rigide des cardiopathies restrictives comme dans l’amylose, l’hémochromatose ou le diabète) ou simplement d’une modification de la géométrie du ventricule gauche dans lequel le rapport épaisseur/rayon est augmenté (remodelage concentrique de la chambre ventriculaire gauche qu’il y ait ou non une augmentation de la masse) ; cet aspect est très fréquemment rencontré dans les surcharges de pression (hypertension artérielle systolique ou systolodiastolique, rétrécissement aortique calcifié) ;

– un ralentissement ou un retard de relaxation qui altère le remplissage. La relaxation peut être en effet retardée, ralentie, voire incomplète, non seulement quand la contractilité du muscle est diminuée comme dans les myocardiopathies dilatées ou ischémiques (insuffisance cardiaque par dysfonction systolique), mais également chaque fois qu’existe un remodelage concentrique du ventricule gauche, une ischémie myocardique, une infiltration pariétale, une hypertension artérielle ou un bloc de branche. L’anomalie du remplissage s’extériorise essentiellement à l’effort, lors d’une surcharge hydrosodée ou d’un trouble du rythme. Dans ces cas, en effet, la période de remplissage est réduite et l’insuffisance de remplissage se traduit par une augmentation des pressions d’amont et une réduction du volume éjecté par le ventricule.

Fig_05-03-02_03

Relation pression-volume d’un cœur normal (1) et courbe présentant une anomalie de la fonction diastolique par diminution de la distensibilité (2). Le remplissage diastolique se fait au prix d’une augmentation des pressions de remplissage.

Dans les insuffisances cardiaques à fraction d’éjection préservée, les anomalies de la fonction diastolique jouent un rôle important, mais non exclusif. Une dysfonction systolique modérée, prédominant sur les zones sous-endocardiques ou médianes du ventricule gauche, une incompétence chronotrope, et surtout, une rigidité vasculaire excessive sont souvent associées. En 2016, la Société européenne de cardiologie a ajouté une troisième classe, l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément réduite, quand celle-ci est entre 35 et 50 %.

Mécanismes d’adaptation des insuffisances ventriculaires gauches : avantages et inconvénients

Au cours de l’évolution d’une insuffisance ventriculaire gauche, toute une série de mécanismes compensateurs, artériels et périphériques, neurohormonaux et métaboliques, interviennent, responsables pour l’essentiel de l’expression clinique de la maladie [2]. Chacun a ses avantages et ses inconvénients.

Il faut séparer les mécanismes d’adaptation précoces faisant suite à l’installation d’une insuffisance ventriculaire aiguë, et les mécanismes d’adaptation retardés, observés dans l’insuffisance ventriculaire chronique. Beaucoup d’entre eux, initialement bénéfiques, se sont révélés souvent délétères au long cours.

Mécanismes d’adaptation précoces

Stimulation neurohormonale

L’activation des systèmes hormonaux constitue avec le remodelage un mécanisme essentiel d’adaptation à l’insuffisance cardiaque. À la phase aiguë, elle permet la survie en maintenant des pressions de perfusion cérébrale et coronaire minimales. Quatre systèmes vasoconstricteurs (système nerveux sympathique [SNS], système rénine angiotensine-aldostérone, arginine-vasopressine [AVP] et endothéline) vont être activés. Leurs activations utiles pour passer le cap aigu s’avèrent cependant délétères sur le long terme. En effet, ces activations conduisent au déséquilibre de la balance entre systèmes vasodilatateurs (monoxyde d’azote [NO], peptides natriurétiques, bradykinine [BK], prostacycline) et vasoconstricteurs et conduisent à une augmentation de la charge ventriculaire et à des anomalies cellulaires et moléculaires au niveau cardiaque, vasculaire mais aussi des organes clés impliqués dans la régulation hydrosodée comme les reins et le cerveau dont les altérations concourent, à leur tour, à aggraver encore l’insuffisance cardiaque.

Stimulation adrénergique

C’est la plus précoce [4]. Elle a une triple action :

– l’action chronotrope positive est responsable d’une accélération de la fréquence sinusale qui contribue au maintien du débit cardiaque, au regard d’un volume systolique diminué. Cette tachycardie, dans certaines limites de fréquence, joue un rôle efficace ne supprimant que la partie de la diastole inutile au remplissage ventriculaire. De plus, l’accélération de la fréquence est responsable d’une action inotrope positive modérée ;

– l’augmentation de la contractilité par stimulation noradrénergique permet l’augmentation du volume systolique. Cette stimulation adrénergique a un inconvénient majeur : son coût énergétique, l’augmentation de la consommation d’oxygène du myocarde exposant à la survenue d’une ischémie myocardique et/ou d’un trouble du rythme et qui peut, à terme, « épuiser » le ventricule gauche ;

– la stimulation sympathique entraîne également une vasoconstriction artériolaire qui a pour double but de maintenir une pression aortique suffisante à la vascularisation des territoires dits privilégiés (essentiellement coronaire et cérébral), et de distribuer le débit systémique. Elle est donc inhomogène. Ainsi les perfusions rénales (oligurie) et cutanées (thermorégulation) sont-elles précocement diminuées.

Stimulation des autres systèmes neurohormonaux

Elle est plus tardive et sera décrite plus loin.

Dilatation aiguë du ventricule gauche

C’est un mécanisme d’adaptation précocement mis en jeu. Dénommé « régulation hétérométrique de Frank Starling » ou « réserve de précharge », il correspond à l’augmentation de la force de contraction des sarcomères secondaire à leur étirement. La dilatation aiguë a un corollaire délétère : l’augmentation importante et aiguë de la pression télédiastolique du ventricule gauche (par réduction de la distensibilité des fibres étirées) et donc des pressions pulmonaires, favorisant les signes congestifs.

Mécanismes d’adaptation retardés : syndrome d’insuffisance cardiaque chronique, maladie générale

Remodelage ventriculaire gauche

Le remodelage ventriculaire gauche correspond aux modifications de masse et de géométrie du ventricule gauche qui s’observent dans l’insuffisance ventriculaire chronique [3]. Il s’agit d’un mécanisme spécifique d’adaptation, compensateur d’une insuffisance ventriculaire aiguë pour laquelle les mécanismes initiateurs persistent. Dans les surcharges mécaniques, la finalité de ce remodelage est de permettre un accroissement du travail cardiaque tout en maintenant normales les contraintes développées.

Au niveau du myocarde, très schématiquement, le myocarde remodelé est constitué de myocytes plus gros, soit par épaississement dans le cas des surcharges barométriques, soit par allongement dans le cas de surcharges volumétriques, soit des deux à la fois. Pendant la phase d’hypertrophie compensée, leur degré de prolifération, qui est très faible, n’est pas supérieur à celui des cœurs normaux, alors qu’une prolifération plus importante surviendrait lors de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC). Lors du processus hypertrophique, une angiogenèse insuffisante est susceptible de créer des conditions d’hypoxie pour les myocytes ou régions des myocytes les plus éloignées des capillaires. Le mécanisme d’apoptose des myocytes, dont l’importance reste controversée, qui contribue à appauvrir le myocarde en matériel contractile, joue sans aucun doute un rôle physiopathologique important, en particulier lors de la succession des poussées d’insuffisance cardiaque. Il existe parallèlement divers degrés de prolifération des cellules non musculaires et de remodelage de la matrice extracellulaire caractérisé par une fibrose interstitielle et périvasculaire favorisée par un déséquilibre entre les métalloprotéinases de la matrice extracellulaire et leurs inhibiteurs. La fibrose aboutit à une diminution de la compliance (augmentation de la rigidité) myocardique.

Au niveau du ventricule, les conséquences du remodelage pour la fonction ventriculaire diffèrent largement selon le type de remodelage considéré. On considère classiquement les surcharges de pression et les surcharges de débit (ou de volume). Dans les surcharges dites de pression, l’hypertrophie est essentiellement de type concentrique, c’est-à-dire avec une augmentation prédominante de l’épaisseur et une augmentation du rapport épaisseur/rayon. L’hypertrophie ventriculaire gauche concentrique associée aux surcharges barométriques ou aux cardiomyopathies hypertrophiques est responsable d’une diminution de la compliance du VG liée à l’épaississement de la paroi du VG souvent associée à une diminution de la compliance myocardique elle-même. Dans les surcharges de volume (régurgitations aortiques ou mitrales, communication interventriculaire, fistule artérioveineuse des insuffisants rénaux chroniques…), ou encore dans les cardiomyopathies primitives ou ischémiques, l’hypertrophie dilatation est plus harmonieuse avec une augmentation prépondérante du diamètre au prorata de l’épaisseur et une diminution du rapport épaisseur/rayon.

Ces valvulopathies fuyantes qui entraînent une surcharge de débit que l’on peut rapprocher du remodelage du sportif entraînent une dilatation du VG associé à un remodelage myocardique et myocytaire initialement modéré. C’est pourquoi elles sont longtemps bien tolérées, en tout cas tant que le VG conserve une taille raisonnable. Cela aboutit à des contraintes diastoliques et systoliques rapidement très élevées qui accélèrent le remodelage cellulaire et moléculaire du myocarde et la survenue d’une dysfonction systolique majeure. Finalement, le VG dilaté, sphéricisé (ces modifications provoquant l’apparition d’une insuffisance mitrale fonctionnelle), à paroi insuffisamment épaissie par rapport à l’augmentation de son rayon est le point de convergence final de toutes les cardiopathies où le stress biomécanique est à son comble avec ses effets délétères majeurs et rapidement évolutifs en l’absence de traitement.

Dans les surcharges de pression, l’hypertrophie est secondaire à une multiplication des sarcomères en parallèle aboutissant à des myocytes plus épais mais pas nécessairement plus longs. Dans les surcharges de volume, la multiplication des sarcomères se fait plus en série qu’en parallèle, aboutissant à des myocytes plus longs qu’épais.

Modifications neurohormonales

L’insuffisance cardiaque chronique s’accompagne d’une hyperactivité de divers systèmes neurohormonaux, globalement corrélée au degré d’insuffisance circulatoire et au pronostic de la maladie [1]. Dans l’ensemble, ces systèmes ont pour but de maintenir une pression artérielle systémique par le biais d’une vasoconstriction généralisée et d’augmenter la volémie. Il existe un déséquilibre entre les systèmes vasodilatateurs et vasoconstricteurs avec classiquement une activation plus précoce des systèmes vasodilatateurs et une prépondérance, au moins dans les stades évolués, des systèmes vasoconstricteurs.

Activation noradrénergique

Elle se poursuit tout au long de la maladie. Son implication dans la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque chronique a été démontrée dès les années 1960. Dans les années 1980, on a démontré que les taux plasmatiques de noradrénaline sont prédictifs des événements cardiovasculaires et notamment de la mortalité. À terme, la stimulation sympathique perd en effet son efficacité quand la réserve contractile est virtuelle du fait de la raréfaction cardiomyocytaire et quand la réponse chronotrope est altérée du fait d’une réduction du nombre et/ou de la sensibilité des récepteurs β-adrénergiques myocardiques. La vasoconstriction artérielle systémique augmente la post-charge cardiaque, le travail ventriculaire et peut donc favoriser l’épuisement myocardique. L’augmentation des catécholamines circulantes entraîne une surcharge calcique intracellulaire favorisant la mort cellulaire (apoptose, nécrose) et les troubles du rythme. C’est la meilleure compréhension du rôle délétère de cette stimulation noradrénergique chronique qui est à la base du traitement par les bêtabloquants de l’insuffisance cardiaque chronique.

Peptides natriurétiques

Les peptides natriurétiques (ANP [peptide natriurétique auriculaire] et BNP [peptide natriurétique de type B]) sont augmentés précocement. Ils participent à la régulation de la balance hydrosodée et au tonus vasculaire. Les peptides natriurétiques augmentent la formation de GMPc. L’ANP et le BNP sont synthétisés au niveau des oreillettes et des ventricules. L’ANP est libéré en réponse à la distension des -oreillettes, le BNP à l’augmentation du volume ou de la pression ventriculaire. Tous sont dégradés par l’endopeptidase neutre et des récepteurs de clairance. D’un point de vue physiologique, l’ANP et le BNP augmentent la vasodilatation, le taux de filtration glomérulaire et la natriurèse et s’opposent à l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone. Ils exercent aussi des effets sur le système sympathique en diminuant l’activité sympathique. Les taux de BNP s’élèvent précocement et représentent un bon marqueur hormonal pronostique de l’insuffisance cardiaque. Malheureusement, ces actions des peptides natriurétiques s’altèrent progressivement, pour des raisons non entièrement élucidées, peut-être une mauvaise synthèse des peptides natriurétiques à partir de leurs précurseurs du fait d’anomalies de glycosylation ou de rupture enzymatique par deux enzymes, corine et furine. Ces données ont permis de développer le concept de l’administration de BNP exogène à visée thérapeutique pour redonner à ce système toute sa place.

L’inhibition de la dégradation de ces peptides par l’endopeptidase neutre constitue un autre concept thérapeutique visant à augmenter les taux de peptides natriurétiques.

Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone

C’est également un élément essentiel de la physiopathologie de la maladie. Cette activation est classiquement cyclique. Elle est marquée à chaque poussée congestive de la maladie et dans l’insuffisance cardiaque terminale. Elle est freinée par un mécanisme de rétrocontrôle négatif dès lors qu’une rétention hydrosodée diminue la sécrétion de rénine. Le traitement diurétique est un stimulant puissant du système. L’augmentation de la rénine plasmatique entraîne une augmentation de la formation de l’angiotensine II à partir de l’angiotensine I. L’angiotensine II a des actions nombreuses et encore incomplètement connues. Elle est en particulier responsable d’une vasoconstriction artérielle et de la sécrétion d’aldostérone par la médullosurrénale. Elle entraîne donc directement une rétention hydrosodée et une hypokaliémie. Toutefois, le rôle du système rénine angiotensine ne se limite probablement pas à ces actions. L’angiotensine II agit également sur la réactivité des microvaisseaux coronaires, facilite la transmission nerveuse sympathique, favorise l’hypertrophie des cellules musculaires lisses et des myocytes, la génération de radicaux libres oxygénés et l’apoptose. Ce système a également des interactions avec d’autres systèmes, en particulier celui des kinines. Une augmentation de l’activité de l’enzyme de conversion de l’angiotensine favorise l’accumulation de la bradykinine, substance vasodilatatrice, en particulier au niveau rénal, et favorise la production d’oxyde nitrique.

La production d’aldostérone est augmentée par le biais de l’augmentation de l’angiotensine II, mais également directement par le biais de l’hypokaliémie. Elle joue un rôle essentiel dans la physiopathologie de l’IC. Elle favorise la rétention de sodium, permet l’élimination du potassium et est impliquée dans le développement de la fibrose interstitielle myocardique. Dans l’insuffisance cardiaque post-ischémique, la production d’aldostérone est augmentée. Chez des patients ayant une insuffisance cardiaque systolique mais aussi diastolique, les résultats montrent une augmentation du gradient d’aldostérone intracardiaque. L’aldostérone paraît aussi jouer sur les remodelages coronaire et électrique.

Système arginine-vasopressine

Il est plus mal connu. Son rôle physiopathologique est moins clair mais semble moindre que celui joué par les systèmes précédents. Il entraîne une rétention d’eau et son activation exagérée est à l’origine des hyponatrémies des insuffisances cardiaques sévères. L’arginine-vasopressine (AVP) est synthétisée au niveau de l’hypothalamus, stockée et libérée dans l’hypophyse. Sa sécrétion est contrôlée par des facteurs osmotiques, volumétriques et neurovégétatifs. L’élévation des catécholamines et de l’angiotensine II augmente sa sécrétion. Dans l’insuffisance cardiaque, les taux plasmatiques d’AVP s’élèvent. L’hyponatrémie, observée chez des insuffisances cardiaques sévères, s’associe à des taux élevés d’AVP. Les effets de l’AVP reposent sur deux récepteurs : les récepteurs V1a, situés principalement sur les cellules musculaires lisses sont responsables de la vasoconstriction périphérique ; les récepteurs V2, situés principalement au niveau du tube contourné distal, sont responsables d’une réabsorption hydrosodée accrue.

Endothéline

L’endothéline, vasoconstricteur très puissant sécrété par les cellules endothéliales, est augmentée dans l’insuffisance cardiaque chronique et semble un très puissant facteur pronostique. Elle joue un rôle paracrine et intervient probablement dans la vasoconstriction artérielle systémique et dans les anomalies de la répartition du débit systémique par son action vasoconstrictrice au niveau de la microcirculation.

Oxyde nitrique (NO)

La voie du NO est un des systèmes vasodilateurs les plus puissants et les plus efficaces de l’organisme. C’est ce système qui entraîne une vasodilatation artérielle lors de l’exercice. Une caractéristique essentielle de l’insuffisance cardiaque est l’intolérance des patients à l’effort. Celle-ci est ainsi en partie secondaire à la perte de la vasodilatation endothélium-dépendante, elle-même secondaire à la diminution de la libération de NO liée à la diminution de l’expression de la NO synthétase endothéliale. Des études expérimentales et cliniques ont montré que les effets bénéfiques de la réadaptation passent, au moins en partie, par l’amélioration de la dilatation endothélium-dépendante et de l’expression de la NO synthétase endothéliale. Ainsi le NO et l’endothélium vasculaire apparaissent-ils comme des cibles thérapeutiques potentiellement intéressantes dans l’insuffisance cardiaque. À côté du NO produit par la NO synthétase endothéliale, la production de NO peut être secondaire à d’autres isoformes de la NOS et notamment de la NO synthétase inductible et la NOS neuronale. L’amélioration de la voie de la NO synthétase-GMP cyclique est ainsi une voie de recherche intéressante dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Autres substances neurohormonales

De nombreuses autres substances neurohormonales sont aussi augmentées dans l’insuffisance cardiaque. Leur rôle est moins bien connu. Citons l’adrénomédulline notamment. Il existe également un syndrome inflammatoire modéré, caractérisé par une élévation de diverses cytokines (TNF-α, interleukine 33) ou de biomarqueurs d’inflammation (récepteurs solubles de ST2, pro-adrénomédulline), qui rend compte, entre autres, de la cachexie et de l’anémie des patients.

De façon générale, ces divers systèmes neurohormonaux sont étroitement intriqués, avec des régulations croisées. Ils jouent un rôle essentiel dans la pérennisation de la maladie et sont la principale cible des traitements modernes de l’insuffisance cardiaque.

Anomalies extracardiaques

L’insuffisance cardiaque chronique est en fait une véritable maladie générale, systémique, affectant d’autres organes que le cœur. Ces altérations jouent un rôle dans la symptomatologie fonctionnelle, grèvent de façon indépendante le pronostic et peuvent parfois être spécifiquement traitées.

– le rein est précocement atteint. L’altération de la fonction rénale, traduite par la baisse du débit de filtration glomérulaire, est secondaire à la fois à la baisse de la pression de perfusion du rein et à l’augmentation des pressions veineuses à la sortie du rein, réduisant le gradient de perfusion. Elle a une valeur pronostique propre et complique la prise en charge médicamenteuse. Diverses pistes médicamenteuses visent à améliorer spécifiquement la perfusion rénale ;

– le poumon cardiaque est caractérisé par une compliance réduite, liée à la congestion des vaisseaux pulmonaires et aux éventuels épanchements pleuraux. Ces derniers, associés à la cardiomégalie, peuvent entraîner un syndrome restrictif. Un syndrome obstructif est souvent associé du fait d’un œdème de la paroi des bronches. La capacité de diffusion est réduite du fait de l’œdème interstitiel. Le rapport ventilation/perfusion est altéré du fait d’une augmentation insuffisante du débit pulmonaire à l’effort. Enfin, une autre cause d’hyperventilation chez ces patients est un réflexe nerveux qui active la ventilation au niveau cérébral via une activation à l’exercice de métaborécepteurs musculaires périphériques ;

– des anomalies musculaires périphériques ont été décrites ces dernières années chez ces patients. Outre l’atrophie musculaire pouvant confiner à la cachexie, on retrouve une diminution des fibres oxydatives IIa et une augmentation des fibres glycolytiques IIx. On note également une raréfaction mitochondriales. Ces anomalies concourent à une diminution de la force musculaire, l’accumulation rapide d’acide lactique à l’effort, la rapidité de l’apparition d’une fatigue à l’effort et finalement à l’intolérance à l’effort des patients. La réadaptation cardiaque peut corriger spécifiquement ces anomalies.

Classifications

Elles sont nombreuses.

L’American College of Cardiology/American Heart Association a identifié quatre stades :

– stade A : patients à haut risque d’insuffisance cardiaque, mais sans anomalie structurelle de maladie cardiaque ou de symptôme d’insuffisance cardiaque ;

– stade B : maladie structurelle cardiaque, mais sans signe ou symptôme d’insuffisance cardiaque ;

– stade C : patients avec une maladie cardiaque ayant des antécédents ou des symptômes actuels d’insuffisance cardiaque ;

– stade D : insuffisance cardiaque réfractaire nécessitant une approche spécialisée.

Les deux premiers stades ne correspondent pas à une insuffisance cardiaque, mais aident à identifier de façon précoce les patients à risque de développer une insuffisance cardiaque.

Cette classification vient en complément, mais ne remplace pas la classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA), qui est utilisée pour apprécier la sévérité de l’insuffisance cardiaque, même si l’on sait que la relation entre symptômes et sévérité de la dysfonction cardiaque est mauvaise.

– classe I : aucune limitation fonctionnelle ;

– classe II : limitation fonctionnelle modérée ;

– classe III : limitation marquée de l’activité physique ;

– classe IV : les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont présents au repos.

Malgré ces limites, cette classification reste la plus employée en pratique et n’a pas été supplantée par les questionnaires de qualité de vie employés lors des travaux de recherche.

La Société européenne de cardiologie a proposé une classification des cardiomyopathies selon le schéma suivant [5] (Figure S5-P3-C2-4). On distingue les cardiomyopathies dilatées, hypertrophiques (la cardiomyopathie « restrictive » est plus un concept physiopathologique non spécifique et a été retirée) ; les cardiomyopathies droites et la dysplasie arythmogène du ventricule droit (DVDA) et les cardiopathies inclassables. Ces cardiomyopathies peuvent être familiales ou non.

Fig_05-03-02_04

Classification des myocardiopathies. DAVD : dysplasie arythmogène du ventricule droit.

Étiologie

L’insuffisance cardiaque étant l’aboutissant de presque toutes les maladies cardiaques, il est fondamental d’identifier sa cause, car il peut y avoir un traitement étiologique à cette insuffisance cardiaque (correction d’une hypertension artérielle, réparation d’une cardiopathie congénitale, chirurgie valvulaire, pontage coronaire…). Lors d’une poussée d’insuffisance cardiaque, il est très important de rechercher un facteur déclencheur, que l’on trouve dans deux tiers des cas lorsque la recherche est soigneuse. Cette recherche est importante pour deux raisons :

– parfois, la poussée d’insuffisance cardiaque ne peut être bien jugulée que s’il y a un traitement spécifique du facteur déclencheur (par exemple, hyperthyroïdie) ;

– plusieurs facteurs déclencheurs sont évitables (par exemple, non-observance du traitement médicamenteux ou des mesures hygiénodiététiques).

Étiologie des insuffisances cardiaques gauches

Insuffisance coronaire

L’insuffisance coronaire est la cause principale d’insuffisance cardiaque en France, tout autant que dans d’autres pays à haut niveau socio-économique. Les mécanismes qui entraînent une insuffisance cardiaque sont multiples. Il peut s’agir d’un aspect séquellaire d’un ou plusieurs infarctus du myocarde amputant d’autant la masse contractile. Les zones akinétiques sont le plus souvent, de plus, le siège d’un mouvement retardé, anormal pendant la relaxation. La distensibilité de la zone nécrosée est souvent réduite. À l’extrême, une zone anévrysmale, fibreuse se comporte pour le reste du ventricule gauche comme une surcharge de volume.

Même en l’absence de nécrose myocardique, une ischémie diffuse altère à la fois les propriétés de contraction et de relaxation du muscle ventriculaire gauche. S’y associent, également, de façon fréquente, des petits foyers de nécrose et/ou d’apoptose souvent associés à de la fibrose interstitielle. Le myocarde sain subit alors un phénomène d’hypertrophie compensatrice de façon à maintenir le volume systolique et les contraintes ventriculaires gauches. Cette hypertrophie s’accompagne malheureusement généralement d’une altération supplémentaire des propriétés diastoliques de la chambre ventriculaire gauche. Enfin, avec le temps, cette hypertrophie devient insuffisante, expliquant l’apparition des signes d’insuffisance cardiaque.

Le diagnostic de l’étiologie ischémique repose sur l’anamnèse, l’ECG, mais surtout l’échocardiographie et l’IRM, qui objectivent les zones hypo- ou akinétiques, amincies, fibreuses. L’IRM a grandement fait évoluer la démarche diagnostique en authentifiant des zones d’ischémie sous-endocardiques, mal vues en échocardiographie, et en permettant une visualisation de la fibrose interstitielle (suggéré par des plages de rehaussement tardif). Le diagnostic de certitude requiert une opacification coronaire par tomodensitométrie coronaire ou coronarographie.

Hypertension artérielle

L’hypertension artérielle reste une cause fréquente d’insuffisance cardiaque. Néanmoins, ce n’est plus le mécanisme prédominant comme c’était le cas il y a une vingtaine d’années. En règle générale, l’hypertension artérielle est un processus chronique réalisant une surcharge de pression pour le ventricule gauche. Elle est donc à l’origine d’un processus d’hypertrophie qui se fait généralement sur le mode concentrique, du moins dans un premier temps. Cette hypertrophie permet le maintien du volume systolique en regard d’une augmentation de la post-charge ventriculaire. Néanmoins, comme dans tout remodelage concentrique, le ventricule hypertendu est moins compliant avec souvent une relaxation prolongée. Cela explique que les manifestations d’insuffisance cardiaque surviennent souvent à l’occasion d’un trouble du rythme ou d’une surcharge hydrosodée. Parallèlement, l’augmentation de pression artérielle altère les propriétés systoliques de la chambre ventriculaire gauche, surtout si l’hypertrophie est dépassée ou absente.

Avec le vieillissement constant de la population, l’hypertension artérielle systolique des sujets âgés représente une cause de plus en plus fréquente d’insuffisance cardiaque hypertensive. L’hypertension artérielle systolique entraîne les mêmes conséquences pour le ventricule gauche que l’hypertension diastolique classique. Comme l’ischémie, l’hypertension artérielle peut être à la fois une cause d’insuffisance cardiaque et un facteur de déclenchement d’une poussée d’insuffisance cardiaque aiguë.

Valvulopathies

Les valvulopathies restent une cause fréquente d’insuffisance cardiaque. Si les causes rhumatismales tendent à disparaître, les causes dégénératives augmentent rapidement.

Le rétrécissement aortique du sujet âgé, calcifié, s’observe ainsi avec une prévalence de plus en plus grande, à mesure que la population vieillit. Les caractéristiques de l’insuffisance cardiaque qui en découle sont les mêmes que celles d’une surcharge de pression comme dans l’hypertension artérielle. Le diagnostic en est aisé sur la clinique (bien qu’il n’y ait pas de parallélisme entre l’intensité du souffle et la gravité de la sténose) et sur l’échocardiographie. Une sténose aortique est considérée comme serrée quand le gradient transvalvulaire moyen dépasse 40 mmHg et/ou quand la surface valvulaire est inférieure à 0,8-1 cm2. En cas de rétrécissement aortique, l’apparition d’une insuffisance cardiaque est un facteur de gravité indiscutable à court terme et représente, en l’absence de contre-indication, une indication chirurgicale (ou à un remplacement valvulaire percutané).

Les insuffisances aortiques n’entraînent que tardivement une insuffisance cardiaque. Elles produisent une surcharge de volume du ventriculaire gauche qui se traduit, à l’échelon cellulaire, par une réplication en série des sarcomères. De ce fait, le ventricule de l’insuffisance aortique présente une hypertrophie-dilatation (diminution du rapport épaisseur/rayon). Les causes principales d’insuffisance aortique entraînant une insuffisance cardiaque, outre la maladie rhumatismale, sont les endocardites et les dilatations anévrysmales de l’anneau aortique.

L’insuffisance mitrale provoque une insuffisance cardiaque, car une partie importante du sang est éjectée vers l’oreillette gauche et la circulation pulmonaire en systole et non vers le versant systémique de la circulation. Les conséquences d’une fuite mitrale sont, comme dans l’insuffisance aortique, une hypertrophie excentrique. Les causes essentielles sont dégénératives (rupture de cordages), ischémiques, infectieuses et rhumatismales. Dans les fuites mitrales organiques, l’apparition d’une insuffisance cardiaque est en général une indication opératoire avec toujours un risque opératoire élevé. Les insuffisances mitrales fonctionnelles représentent une situation complexe car l’insuffisance mitrale, conséquence de l’insuffisance cardiaque, aggrave à son tour cette dernière.

Le rétrécissement mitral est une cause d’insuffisance cardiaque sans insuffisance ventriculaire gauche. Il est de plus en plus rare.

Myocardiopathies

Les myocardiopathies sont des atteintes intrinsèques du muscle cardiaque.

Un grand nombre de maladies générales peuvent atteindre le myocarde et être à l’origine d’une insuffisance cardiaque : hémochromatose, amylose, sarcoïdose, maladies infiltratives, fibroses endomyocardiques, connectivites. La myocardiopathie diabétique est assez fréquente, mais souvent associée à une cardiopathie ischémique. Les myocardites et les séquelles de myocardite sont également fréquentes. Il s’agit le plus souvent de myocardites virales.

Tableau S05-P03-C02-I Principales causes d’insuffisance ventriculaire gauche.

Coronaropathie

 

Syndrome coronaire aigu, séquelle d’infarctus, hibernation

Hypertension

 

Remodelage ventriculaire gauche, avec ou sans hypertrophie

Cardiomyopathies

 

Familiales/génétiques ou non

 

Cardiomyopathie hypertrophique

 

Cardiomyopathie dilatée

 

Cardiomyopathie restrictive

 

Dysplasie arythmogène du ventricule droit

 

Non classées (type non-compaction)

Iatrogènes

 

Bêtabloquants, inhibiteurs calciques, anti-arythmiques, anthracyclines, autres anticancéreux

Toxiques

 

Alcool, cocaïne, mercure, cobalt, arsenic

Endocrinopathies

 

Diabète, hypo-/hyperthyroïdie, phéochromocytome

Nutritionnelles

 

Déficit en thiamine, sélénium, carnitine

 

Cachexie sévère

Infiltratives

 

Sarcoïdose, amylose, hémochromatose, sclérodermie, fibrose endomyocardique, maladie de Fabry

Valvulopathies

 

Fuites mitrale ou aortique, sténose aortique

Arythmies

 

Fibrillation auriculaire surtout (« cardiomyopathie rythmique »)

Maladie du péricarde

 

Péricardite constrictive

Autres

 

Maladie de Chagas, péripartum, insuffisance rénale terminale

Les myocardiopathies toxiques aussi sont fréquentes. En premier lieu, la myocardiopathie alcoolique, assez fréquente en France, se traduit sous la forme d’une myocardiopathie dilatée hypokinétique. Sa caractéristique essentielle est sa fréquente régression lors du sevrage. Les anthracyclines peuvent également être à l’origine, en cas de traitement poursuivi à doses trop importantes, d’une myocardiopathie en règle extrêmement sévère. De nombreuses autres chimiothérapies peuvent aussi avoir une toxicité cardiaque.

Des nouvelles formes de cardiomyopathies ont été individualisées ces dernières années : syndrome de Tako-Tsubo, non-compaction du ventricule gauche… Le syndrome de Taku-Tsubo est une dysfonction ventriculaire gauche transitoire, dans l’immense majorité des cas secondaire à un stress, le plus souvent chez la femme : le diagnostic est fait par l’imagerie (aspect caractéristique de ballonnisation de la moitié apicale du ventricule gauche). La non-compaction ventriculaire gauche est un diagnostic échographique : il s’agit d’une cardiopathie liée à un aspect trabéculé de l’endocarde myocardique probablement par anomalie de l’embryogenèse.

Certaines cardiopathies congénitales vieillies non corrigées entraînent, à la longue, une insuffisance cardiaque. La cardiomyopathie du post-partum est rarissime en l’absence de déficits nutritionnels et ne doit pas être confondue avec la révélation, à l’occasion de la grossesse, d’une atteinte myocardique préexistante. Un trouble du rythme rapide (> 100/min) et prolongé (plusieurs mois) peut être à l’origine d’une cardiopathie « rythmique », réversible (à ne pas confondre avec l’aggravation de toute cardiopathie par un trouble du rythme rapide).

Rappelons enfin l’insuffisance cardiaque à haut débit, caractérisée par un haut débit cardiaque, habituellement avec une fréquence cardiaque élevée (causée par une arythmie, une thyrotoxicose, une anémie, la maladie de Paget…) avec une périphérie chaude et une congestion pulmonaire.

Souvent, aucune cause n’est retrouvée. Ce cadre des myocardiopathies dilatées idiopathiques reste encore large et représente une déception permanente pour le cardiologue. La biopsie myocardique n’est que de peu d’intérêt dans ce cadre. Il est probable qu’une grande partie de ces cardiopathies aient un déterminisme génétique.

Le Tableau bdc S05-P03-C02-I reprend les diverses causes de cardiomyopathies selon la classification de la Société européenne de cardiologie [7].

Étiologie des insuffisances cardiaques droites

La majorité des insuffisances cardiaques droites sont secondaires à des insuffisances cardiaques gauches, réalisant une insuffisance cardiaque globale.

Les hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) précapillaires représentent une grande cause d’insuffisance cardiaque droite sans insuffisance cardiaque gauche. Elles sont le plus souvent secondaires à une pathologie respiratoire : insuffisance respiratoire chronique, emphysème, tuberculose… La maladie thrombo-embolique est également une cause fréquente d’HTAP. Ces dernières années, le rôle des anorexigènes a été mis en exergue. La cirrhose du foie peut entraîner des HTAP dites portopulmonaires. Parfois, aucune cause n’est retrouvée, définissant le cadre nosologique de l’hypertension artérielle pulmonaire primitive.

Les sténoses et fuites pulmonaires sont relativement rares, en dehors des maladies congénitales. Les insuffisances tricuspides sévères peuvent être à l’origine d’une l’insuffisance cardiaque droite. Elles sont le plus souvent observées dans les suites d’une endocardite infectieuse. Elles peuvent également être post-traumatiques. Enfin, la texture des valves peut être atteinte comme dans le cas d’un syndrome carcinoïde, d’une atteinte médicamenteuse ou d’une endocardite fibroblastique. Certaines maladies atteignent enfin spécifiquement le muscle ventriculaire droit, comme la dysplasie arythmogène du ventricule droit.

Facteurs aggravants

Une enquête minutieuse est nécessaire pour repérer les facteurs aggravants et essayer de les corriger. Ces facteurs aggravants (Tableau S05-P03-C02-II) sont parfois la ou les principales cibles thérapeutiques, notamment en cas de fraction d’éjection du ventricule gauche préservée.

Tableau S05-P03-C02-II Facteurs aggravant ou pouvant décompenser une insuffisance cardiaque.

Arythmies, troubles conductifs

 

Fibrillation ou flutter auriculaire

 

Dysfonction sinusale, incompétence chronotrope

 

Bloc auriculoventriculaire

Infections

 

Notamment respiratoires

Coronaropathie

 

Syndrome coronaire aigu

HTA

 

HTA déséquilibrée, « poussée » hypertensive

Comorbidités

 

Insuffisance rénale, insuffisance respiratoire

Rupture de traitement

 

Troubles neuropsychiques

 

Problèmes sociaux

Iatrogènes

 

Anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticothérapie, excès de remplissage, modification de doses ou arrêt intempestif du traitement, utilisation de traitements inotropes négatifs

Divers

 

Anémie, hyperthyroïdie, carence martiale

Diagnostic

Le diagnostic positif de l’insuffisance cardiaque repose sur plusieurs étapes. La première est la mise en évidence de symptômes et de signes évocateurs d’insuffisance cardiaque. Cette étape n’est pas toujours facile, notamment chez le sujet âgé, car symptômes et signes sont non spécifiques et leur valeur est sous-estimée. Les facteurs de risque et antécédents sont des éléments d’orientation importants. La plupart des études s’accordent d’ailleurs sur un taux initial d’imprécision de l’ordre de 30 à 50 %. La deuxième étape du diagnostic est la mise en évidence directe ou indirecte d’anomalies cardiaques anatomiques ou fonctionnelles, ce qui nécessite un ou plusieurs examens complémentaires. Certains de ces examens ont un intérêt surtout pour éliminer le diagnostic, d’autres mettent directement en évidence certaines anomalies expliquant l’insuffisance cardiaque, confortant le diagnostic et donnant des éléments d’ordres étiologique et thérapeutique. Enfin, la réponse des symptômes et signes au traitement est une dernière étape très utile.

Cette démarche diagnostique fait l’objet de recommandations des sociétés savantes ; le dernier document complet a été publié par la Société européenne de cardiologie en 2016 [6].

À côté du diagnostic positif, se posent les questions du diagnostic étiologique et des facteurs aggravants. Des examens complémentaires sont alors le plus souvent nécessaires ; certains sont les mêmes que ceux utilisés pour le diagnostic positif.

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque repose sur l’association de signes et de symptômes typiques d’insuffisance cardiaque, et la mise en évidence d’anomalies structurelles ou fonctionnelles du cœur [8].

Signes fonctionnels

Dyspnée

La dyspnée est un symptôme cardinal de l’insuffisance cardiaque gauche.

Classiquement, les symptômes apparaissent déjà à l’effort, mais l’insuffisance cardiaque se révèle fréquemment à l’occasion d’un épisode aigu avec alors une symptomatologie de repos. Une symptomatologie ne s’aggravant pas à l’effort a peu de chances d’être due à une insuffisance cardiaque. Les mécanismes de ces symptômes d’effort ne sont pas seulement liés à la baisse de débit cardiaque et/ou la congestion pulmonaire, mais aussi à des mécanismes périphériques impliquant des anomalies des muscles squelettiques, des circulations régionales et des systèmes de contrôle réflexe cardiopulmonaires. Il s’agit d’abord et avant tout d’une dyspnée d’effort. Les circonstances déclenchantes sont le plus souvent la montée des escaliers, la marche rapide, en pente, et/ou avec vent contraire. Au cours de l’aggravation de l’insuffisance cardiaque, cette symptomatologie apparaît pour des efforts de plus en plus minimes (à la parole, par exemple).

L’orthopnée, très spécifique, représente un signe de gravité. Elle évolue parallèlement à l’augmentation de la pression capillaire pulmonaire. Elle oblige le patient à dormir avec des oreillers. La toux de décubitus est un équivalent de l’orthopnée.

La dyspnée peut aussi être sifflante, expiratoire, « asthmatiforme », surtout chez le sujet âgé, en raison de l’œdème péribronchique. S’il n’y a pas d’antécédent d’asthme, cela ne doit pas égarer le diagnostic ; rappelons que l’asthme se déclare rarement après 60-70 ans, contrairement à l’insuffisance cardiaque. La recherche d’une orthopnée est systématique ; à défaut d’être réellement spécifique (crise d’angoisse par exemple), son apparition ou aggravation récente est un élément très en faveur d’une insuffisance cardiaque. L’amélioration de la dyspnée sous diurétiques a aussi une valeur d’orientation. La toux est fréquente, le plus souvent sèche. Son caractère productif (mousse parfois rosée) suggère un œdème pulmonaire.

La dyspnée paroxystique nocturne est caractéristique de l’œdème aigu pulmonaire (OAP). Elle doit être reconnue rapidement car il s’agit d’une urgence. Elle émaille l’histoire naturelle de l’insuffisance cardiaque chronique mais constitue aussi un mode de révélation fréquent de l’insuffisance cardiaque. L’OAP traduit une inondation des alvéoles pulmonaires due à une élévation importante et rapide de la pression capillaire pulmonaire entraînant une transsudation du lit capillaire vers les alvéoles. Il se manifeste par une dyspnée aiguë, de début brutal, avec polypnée et orthopnée et une toux ramenant une expectoration rosée, mousseuse. Des équivalents mineurs, trompeurs, doivent être connus : grésillement laryngé, majoré par le décubitus ; toux incessante de décubitus ; sifflements expiratoires en rapport avec un œdème de la paroi des bronches.

Fatigue

La fatigue, à l’effort au début, est constante en rapport avec une hypoperfusion des muscles périphériques. Elle est malheureusement très peu spécifique.

Autres signes fonctionnels

Rarement rapportées spontanément par le patient, l’oligurie et la nocturie sont à rechercher ; elles traduisent la redistribution du débit sanguin au profit des reins en position horizontale, au repos, et la réduction de ce débit rénal en position verticale, diurne.

Enfin, chez le sujet très âgé ou grabataire, les symptômes d’alerte peuvent être une altération de l’état général, une anxiété, des troubles confusionnels et cognitifs… Pour ces derniers, il serait utile de les préciser régulièrement avec des scores simples, type minimental status.

L’hépatalgie d’effort est un signe d’insuffisance cardiaque droite, qui apparaît le plus souvent lors des poussées congestives aiguës. Des douleurs digestives, des troubles du transit peuvent exister en cas de bas débit digestif.

L’intensité de ces symptômes permet, d’après l’interrogatoire, d’apprécier le retentissement fonctionnel de l’insuffisance cardiaque selon la classification de la New York Heart Association (NYHA) (Tableau S05-P03-C02-III).

Tableau S05-P03-C02-III Classification NYHA.

Stade

Gêne fonctionnelle

I

Absence de gêne, sauf pour des efforts importants et inhabituels

II

Limitation survenant à l’effort (marche rapide, montée des escaliers)

III

Limitation des gestes de la vie courante

IV

Gêne au moindre effort et dyspnée permanente au repos

Signes physiques

Les signes cliniques apparaissent à des stades déjà évolués ou décompensés, et doivent être recherchés systématiquement à toute consultation d’un insuffisant cardiaque suspecté ou déclaré, notamment la pression artérielle, le pouls, le poids, la présence d’un galop, de crépitants, d’une turgescence jugulaire et d’œdèmes des membres inférieurs. La surveillance plurihebdomadaire du poids doit être conseillée au patient.

Signes cardiaques et pulmonaires

La tachycardie est peu spécifique, mais quasi constante en cas de décompensation ; elle est parfois absente chez le sujet âgé ou en cas de traitement bradycardisant. La présence d’un rythme irrégulier (fibrillation atriale…) permet d’évoquer une insuffisance cardiaque si le patient a des symptômes évocateurs par ailleurs.

Les bruits de galop sont des anomalies assez spécifiques à l’auscultation de l’apex cardiaque. Le plus fréquent est le B3, protodiastolique, et traduit le remplissage rapide dans un ventricule distendu, alors que le B4, télédiastolique, s’entend dans les hypertrophies ventriculaires sévères. Ils régressent avec l’amélioration de la condition hémodynamique.

L’auscultation cardiaque met souvent en évidence une ou plusieurs valvulopathies associées : fuite mitrale fonctionnelle dans dilatation de l’anneau mitral, sténose aortique ou obstruction intraventriculaire gauche. L’insuffisance mitrale fonctionnelle a (comme l’insuffisance tricuspide fonctionnelle en cas de dilatation des cavités droites) la caractéristique d’avoir une grande variabilité dans l’intensité du souffle selon les conditions hémodynamiques.

Signes congestifs pulmonaires

Les râles pulmonaires d’insuffisance cardiaque (crépitants) sont secs et prédominent aux bases. Ils ne sont pas complètement spécifiques et peuvent se rencontrer dans certaines maladies pulmonaires (fibrose, mais ils sont en général moins « fins »), voire en l’absence de pathologie évidente chez le sujet âgé (râles de distension alvéolaire). L’auscultation pulmonaire peut mettre en évidence des signes d’épanchement pleural.

Signes d’augmentation de la pression veineuse et signes congestifs périphériques

Ces signes traduisent habituellement une insuffisance cardiaque globale, l’insuffisance cardiaque droite isolée étant très rare. L’hyperpression veineuse est un des signes les plus importants, car assez spécifique d’une insuffisance cardiaque ; elle se recherche par l’inspection des veines jugulaires en position demi-assise (45°), environ 2 cm au-dessus du sternum. Une turgescence spontanée traduit une augmentation de la pression veineuse centrale. En son absence, on recherche un reflux hépatojugulaire anormal (persistance de la turgescence jugulaire provoquée par la compression du foie au-delà de quelques secondes), traduisant le défaut de réserve de précharge du ventricule droit. La palpation de l’hypocondre droit recherche une hépatomégalie, rarement douloureuses. Les œdèmes des membres inférieurs sont bilatéraux, mous et indolores, et prennent « le godet » à la palpation. Dans les formes les plus évoluées, ils peuvent atteindre les lombes, en particulier chez le sujet alité, et les séreuses, à l’origine d’une ascite et/ou d’un épanchement pleural.

Signes de bas débit

Ce sont l’hypotension inhabituelle, la confusion, la lipothymie, voire des marbrures, les extrémités froides, la cyanose des extrémités dans les formes les plus critiques.

Signes généraux

Une altération de l’état général peut s’installer avec une cachexie (définie par une perte de poids récente d’au moins 10 %) qu’il faut évaluer régulièrement et qui a une grande valeur pronostique.

Une décompensation congestive d’une insuffisance cardiaque jusque-là stabilisée doit faire rechercher un facteur déclenchant (Tableau S05-P03-C02-IV) retrouvé dans plus de la moitié des cas et dont le traitement préventif pourra prévenir les rechutes.

Tableau S05-P03-C02-IV Principaux facteurs aggravants ou précipitants de décompensation.

Arythmies, troubles conductifs

 

Fibrillation ou flutter auriculaire

 

Dysfonction sinusale, incompétence chronotrope

 

Bloc auriculoventriculaire

Infections

 

Notamment respiratoires

Coronaropathie

 

Syndrome coronaire aigu

HTA

 

HTA déséquilibrée, « poussée » hypertensive

Comorbidités

 

Insuffisance rénale, insuffisance respiratoire

Iatrogène

 

AINS, corticothérapie, excès de remplissage, modification de doses ou arrêt intempestif du traitement

Problèmes sociaux

 

Rupture de traitement

Divers

 

Anémie, hyperthyroïdie

Les sociétés savantes recommandent néanmoins aujourd’hui de toujours confirmer, par des examens complémentaires, un diagnostic clinique d’insuffisance cardiaque [9].

Examens complémentaires

Le diagnostic d’une insuffisance cardiaque chronique doit aujourd’hui reposer sur des examens complémentaires pour étayer le diagnostic avec certitude.

Radiographie pulmonaire

La radiographie pulmonaire, en position verticale, permet d’authentifier une cardiomégalie, mesurée par le rapport cardiothoracique, témoin de la dilatation des cavités cardiaques. L’absence de cardiomégalie n’exclut cependant pas un diagnostic d’insuffisance cardiaque, notamment quand la fraction d’éjection est préservée. La congestion pulmonaire se traduit par divers signes qui, quand ils sont associés, permettent un diagnostic de certitude. La redistribution vasculaire vers les sommets pulmonaires, la diminution de transparence liée à l’œdème interstitiel, les stries horizontales B de Kerley en périphérie des bases pulmonaires, le comblement plus ou moins important d’un ou de plusieurs culs-de-sac pleuraux témoignent aussi de l’œdème interstitiel. Les épanchements peuvent siéger uniquement dans une scissurite, du moins au début. Le stade d’œdème pulmonaire est caractérisé par des opacités micronodulaires à prédominance périhilaires, confluentes. Au maximum est constitué un aspect de poumon « blanc ». On peut aussi noter des adénopathies médiastinales en rapport avec l’hypertension dans le système lymphatique.

Électrocardiogramme

Un ECG normal exclut virtuellement le diagnostic d’insuffisance cardiaque (< 15 %). L’hypertrophie ventriculaire gauche, traduite par une augmentation de l’index de Sokolow (> 35 mm) est très fréquente, de même que les troubles de conduction (bloc de branche gauche) ou les troubles de repolarisation secondaires, a type d’ondes T négatives, asymétriques. Il est fréquent d’observer des signes d’hypertrophie auriculaire. Les troubles du rythme ventriculaires (extrasystoles en salves ou isolées) ou auriculaires (fibrillation auriculaire notamment) sont très fréquents. La tachycardie (> 80/min) est fréquente en l’absence de traitement. L’ECG a également une valeur étiologique lorsqu’il objective des signes d’ischémie ou de nécrose.

Échocardiographie-Doppler

L’échocardiographie-Doppler a acquis une place de choix dans l’évaluation d’un insuffisant cardiaque. Les renseignements apportés par l’échocardiographie Doppler sont très nombreux.

Échocardiographie en mode TM ou bidimensionnelle

Elle permet une mesure directe des diamètres et des épaisseurs ventriculaires gauches et une détermination de la fraction d’éjection ventriculaire gauche : un diamètre télédiastolique normal n’excède pas 30 mm/m2. Chez un sujet sain, le volume télédiastolique est d’environ 120 ml et la masse inférieure à 130 g/m2 chez l’homme et 110 g/m2 chez la femme. Dans l’insuffisance cardiaque, les volumes ventriculaires peuvent dépasser 300 ml et la masse ventriculaire être triplée ou quadruplée. L’échographie cardiaque en mode bidimensionnel permet également une mesure de la fraction d’éjection définie de la façon suivante : fraction d’éjection = volume télédiastolique – volume télésystolique/volume télédiastolique (FEVG normale > 50 %). Le pourcentage de raccourcissement (diamètre télédiastolique – diamètre télésystolique/diamètre télédiastolique ; valeurs normales : 22-28 %) permet également une estimation simple de la fonction systolique d’éjection de la pompe ventriculaire gauche.

Doppler cardiaque en mode pulsé ou continu

Il apporte des renseignements inestimables sur les fonctions systoliques et diastoliques du ventricule gauche. La mesure de la vitesse du flux sanguin au niveau de l’anneau aortique permet, si l’on mesure simultanément la taille de l’orifice aortique, de calculer le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque. L’évaluation de la fonction diastolique est également réalisable. Il est possible d’appréhender l’importance des anomalies de la relaxation en mesurant le temps de relaxation isovolumique entre le deuxième click aortique et le début du remplissage mitral. La valeur normale de ce temps de relaxation est de 60 à 80 ms. Elle augmente en cas de relaxation prolongée, mais peut être raccourcie par une augmentation de la pression auriculaire gauche.

C’est surtout l’analyse du flux de remplissage transmitral qui a fait énormément progresser la connaissance de la fonction de remplissage du ventricule gauche des cœurs insuffisants, en renseignant sur la distensibilité de la chambre ventriculaire gauche. En effet, le flux mitral normal se compose de deux ondes, E et A, correspondant aux vitesses de remplissage rapide protodiastolique et tardive présystolique du ventricule gauche. Les ondes E et A sont déterminées par le gradient de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche à l’ouverture de la valve mitrale et lors de la contraction auriculaire, ainsi que par la taille de l’anneau mitral. Chez un sujet sain, le remplissage s’effectue essentiellement en protodiastole et le rapport E/A est supérieur à 1. Avec l’âge, la relaxation s’allonge physiologiquement et le rapport E/A tend à s’inverser et à devenir inférieur à 1 chez le sujet de plus de 50 ans. Quand il existe une augmentation importante de la pression auriculaire gauche, le gradient de pression auriculoventriculaire est important à l’ouverture des valves mitrales, générant un remplissage à haute vitesse, avec une onde E de grande amplitude. Comme le cœur insuffisant est le plus souvent dilaté, il fonctionne sur une zone de faible distensibilité et les pressions ventriculaires augmentent très rapidement au cours du remplissage, abrégeant ce dernier. Le temps de décroissance de l’onde E est ainsi raccourci : un rapport E/A supérieur à 2, avec un temps de décélération de l’onde E inférieur à 120 ms définit un profil « restrictif » toujours associé à une pression capillaire pulmonaire supérieure à 20 mmHg. Des mesures plus sophistiquées sont également possibles en analysant en -particulier les vitesses au niveau des veines pulmonaires et de l’anneau mitral par Doppler tissulaire.

Le Doppler tissulaire permet de mesurer la vitesse de déplacement de l’anneau mitral en protodiastole (E’) et un rapport E/E’ supérieur à 15 témoigne généralement d’une augmentation des pressions de remplissages ventriculaires gauches alors qu’un rapport inférieur à 8 témoigne plutôt de pressions basses. On peut aussi mesurer le strain myocardique, qui est un paramètre plus fin de contractilité. Les mêmes mesures peuvent être appliquées au niveau du ventricule droit. Le TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) est un paramètre de fonction systolique ventriculaire droit mesuré en routine, de même que la vitesse S’ tissulaire en systole de la paroi latérale du ventricule droit.

Le Doppler permet également une estimation des pressions systoliques et diastoliques de l’artère pulmonaire s’il existe une insuffisance tricuspide et/ou pulmonaire.

L’autre intérêt essentiel de la technique d’échocardiographie-Doppler est de permettre le diagnostic étiologique. En effet, l’origine ischémique d’une insuffisance cardiaque est en règle facilement reconnue ou au moins suspectée, devant l’existence d’un anévrysme ventriculaire gauche, d’une zone akinétique ou amincie, fibreuse, ou devant une hétérogénéité franche de contraction. L’échographie permet de détecter et de quantifier une valvulopathie, de suspecter certaines causes telles qu’une amylose donnant un aspect particulier à la texture du myocarde. Cet examen permet enfin de détecter des complications de l’insuffisance cardiaque telles qu’une insuffisance mitrale fonctionnelle ou un thrombus intraventriculaire gauche.

Par son caractère simple, non traumatique et facilement répétable, l’échocardiographie-Doppler est aujourd’hui un examen essentiel, sinon le plus important, pour l’évaluation d’une insuffisance cardiaque. Il fournit également des éléments pronostiques essentiels : un effondrement de la fraction d’éjection, un profil restrictif et une augmentation du volume télésystolique ont été retrouvés de façon constante comme étant associés à un pronostic réservé.

Méthodes isotopiques

Les méthodes isotopiques sont moins utilisées que les méthodes échocardiographiques en raison de leur coût et de leur moindre généralisation, du moins en France. La détermination de la fraction d’éjection par la méthode isotopique est considérée comme étant plus fiable et plus reproductible que par la méthode échocardiographique. La tomoscintigraphie permet la recherche d’une ischémie myocardique. La scintigraphie myocardique à la MIBG (méta-iodobenzylguanidine) a aussi une grande valeur pronostique, notamment pour affiner les indications de transplantation cardiaque ou de défibrillateur automatique implantable. Un rapport cœur/médiastin (H/M) 4 heures après l’injection, inférieur à 1,20 est associé à un mauvais pronostic.

IRM

L’IRM est devenue un examen important dans le bilan d’une insuffisance cardiaque. Pas tant pour le diagnostic que pour la détermination fine et reproductible de certains paramètres : la masse ventriculaire gauche, la fraction d’éjection, les volumes ventriculaires droit et gauche, l’existence d’une fibrose interstitielle, d’une viabilité myocardique par un test pharmacologique, ou la visualisation de zones de rehaussement tardif sous-épicardiques très en faveur d’une origine myocarditique de l’insuffisance cardiaque. Néanmoins, son accessibilité reste réduite et la présence d’un stimulateur cardiaque et de certaines prothèses valvulaires le contre-indiquent.

Examens biologiques

Les anomalies biologiques sont fréquentes dans l’insuffisance cardiaque.

Lors d’une décompensation gauche, un effet shunt est fréquent aux gaz du sang ; l’hypoxémie, à interpréter en fonction de l’âge, reflète la tachypnée ; une hypocapnie est constante. Dans les œdèmes aigus du poumon graves, toutefois, un épuisement ventilatoire peut conduire à une hypoventilation alvéolaire et une hypercapnie, péjorative.

Une insuffisance rénale fonctionnelle (augmentation de la créatininémie et surtout de l’urée sanguine avec conservation du rapport urée sanguine/urée urinaire, baisse du débit de filtration glomérulaire) est fréquente du fait de la baisse du débit rénal et de l’augmentation des pressions veineuses. On observe, en l’absence de traitement diurétique, une baisse de la natriurèse (Na) et de la kaliurèse (K), avec inversion du rapport Na/K urinaire témoignant d’un hyperaldostéronisme secondaire. L’hyponatrémie reflète une hyperhydratation relative du secteur intracellulaire. L’analyse de la protidémie ou de l’hématocrite peut permettre, en cas d’insuffisance rénale fonctionnelle, de rattacher celle-ci à une hypervolémie ou au contraire à une déshydratation extracellulaire, généralement iatrogène. L’insuffisance rénale a une valeur pronostique délétère très importante et contre-indique de nombreux traitements.

L’anémie est fréquente dans les stades avancés. Elle majore la réduction du transport en oxygène résultant de la baisse du débit cardiaque. Elle est le plus souvent ferriprive. Il en est de même de la carence ferrique. Elle peut aussi être en rapport avec l’hémodilution.

L’uricémie est augmentée, du fait des traitements diurétiques, mais aussi du stress oxydant. Des valeurs supérieures à 500 μmol/l sont fréquentes. La goutte est une complication fréquente de cette hyperuricémie.

En cas de foie cardiaque, on peut observer des modifications non spécifiques du bilan hépatique : cytolyse reflétée par une augmentation (parfois très importante) des transaminases ; cholestase avec augmentation de la bilirubine libre et conjuguée ; une insuffisance hépatocellulaire avec baisse des facteurs de la coagulation ne se voit en général que dans les défaillances circulatoires graves. L’hypo-albuminémie est fréquente, mais plus en rapport avec une cachexie qu’avec une insuffisance hépatique. Notons la place récente de l’échographie pulmonaire en urgence pour faire le diagnostic d’œdème pulmonaire.

En cas d’épanchement pleural ou péritonéal, la ponction ramène un liquide clair, citrin, pauvre en protéines (< 40 g/l) et en cellules.

Évaluation neurohormonale

L’insuffisance cardiaque est caractérisée par des anomalies neurohormonales. Il existe une hyperactivité des systèmes vasoconstricteurs : adrénaline noradrénaline, endothéline, rénine, angiotensine II sont augmentées dans le plasma, mais ne sont pas dosées en routine. Seul le dosage des peptides natriurétiques, peptide natriurétique de type B (BNP) et NT-proBNP, s’est imposé ces dernières années dans le diag-nostic, mais aussi le pronostic de l’insuffisance cardiaque. Les peptides natriurétiques sont secrétés par les ventricules en réponse à un étirement des myocytes, donc en pratique, une augmentation des pressions de remplissage. C’est chez les patients qui se présentent avec des signes suspects d’insuffisance cardiaque (dyspnée, fatigue) que le dosage des peptides natriurétiques s’est révélé le plus intéressant. Schématiquement, un BNP inférieur à 100 pg/ml ou un NT-proBNP inférieur à 500 pg/ml excluent généralement le diagnostic d’insuffisance cardiaque en présence de symptômes pourtant évocateurs d’insuffisance cardiaque (en revanche, ces valeurs peuvent être redevenues normales chez un patient insuffisant cardiaque stabilisé asymptomatique) ; un BNP supérieur à 500 pg/ml ou un NT-proBNP supérieur à 2 000 pg/ml rend très vraisemblable ce diagnostic (les valeurs seuils sont fonction de l’âge pour le NT-proBNP). Une zone d’ombre existe entre ces valeurs limites où l’échographie garde une place essentielle. L’insuffisance rénale peut augmenter significativement les taux de peptides natriurétiques. L’obésité les diminue très significativement. D’autres biomarqueurs plasmatiques sont en cours d’évaluation (galectine 3, pro-adrénomédulline, récepteur soluble de ST2, MR-pro-ANP).

Évaluation hémodynamique invasive

Longtemps technique de référence, elle n’est pas nécessaire au diag-nostic dans l’immense majorité des cas aujourd’hui. Elle est essentiellement réalisée lors des bilans de prétransplantation cardiaque pour mesurer de façon précise les résistances vasculaires pulmonaires et leur réversibilité.

L’exploration est en règle réalisée au cours d’un cathétérisme droit, avec une sonde de Swan-Ganz, qui permet d’avoir accès à l’ensemble des pressions droites et de mesurer le débit cardiaque. L’insuffisance cardiaque se caractérise par une augmentation de la pression capillaire pulmonaire, au-dessus de 15 mmHg, à l’origine d’une hypertension artérielle pulmonaire post-capillaire (pression artérielle pulmonaire systolique supérieure à 30-40 mmHg ; absence de gradient entre la pression artérielle diastolique pulmonaire et la pression capillaire pulmonaire). L’exploration hémodynamique permet également la mesure des pressions ventriculaire droite et auriculaire droite et le calcul des résistances pulmonaires et systémiques. Le débit cardiaque peut être mesuré par la technique de thermodilution ou beaucoup plus rarement, en utilisant un indicateur coloré. La mesure du débit cardiaque par la méthode de Fick est rarement utilisée. Si les valeurs normales d’un débit cardiaque sont de 4 à 5 l/min au repos, les valeurs inférieures à 3 l/min ne sont pas rares. Une analyse intégrée de la performance cardiovasculaire nécessite, outre la mesure du débit cardiaque, celle de la différence artérioveineuse en oxygène (DAVO2). Au repos, la valeur de la DAVO2 est de 40 α 10 ml d’oxygène par litre de sang. En cas de diminution du débit cardiaque, l’organisme extrait plus d’oxygène en périphérie et la DAVO2 augmente ; dans le sang veineux mêlé, la saturation d’oxygène s’effondre (valeurs normales au repos : 70 %), la différence artérioveineuse au repos peut ainsi dépasser 100 ml d’oxygène par litre de sang.

Épreuves d’effort

La performance intégrée du système cardiovasculaire et pulmonaire peut être évaluée par une épreuve d’effort cardiorespiratoire qui permet de mesurer la consommation d’oxygène (VO2) au maximum de l’effort. En effet, la consommation d’oxygène est à tout moment le produit du débit cardiaque par la différence artérioveineuse, et la consommation d’oxygène au pic de l’effort est ainsi un reflet du débit cardiaque maximal. Au cours de l’effort, la différence artérioveineuse s’élargit du fait d’une extraction périphérique plus importante en oxygène, chez l’insuffisant cardiaque comme chez le sujet sain, pouvant atteindre des valeurs maximales de 150 ml d’oxygène par litre de sang. L’augmentation du débit cardiaque est par contre beaucoup plus faible chez l’insuffisant cardiaque, expliquant la baisse de la consommation d’oxygène au pic de l’exercice. Alors qu’un sujet sain atteint une consommation maximale d’oxygène de 30 à 40 ml/min/kg, les insuffisants cardiaques ont le plus souvent des valeurs inférieures à 20 ml/min/kg.

L’épreuve d’effort cardiorespiratoire permet d’évaluer de façon objective la capacité fonctionnelle d’un patient, de rechercher des causes associées à une dyspnée ou à une fatigabilité à l’effort, de suivre l’évolution sous traitement.

La tolérance à l’effort d’un insuffisant cardiaque est l’un des critères pronostiques les plus puissants. Un pic de VO2 inférieur à 12 ml/min/kg ou inférieur à 35 % des valeurs théoriques chez un patient sous bêtabloquants (14 ml/min/kg et 45 % respectivement chez un patient sans bêtabloquants) est, par exemple, considéré comme l’un des critères les plus importants pour indiquer l’heure d’une transplantation cardiaque. Ces dernières années, l’efficience respiratoire à l’effort, la pente VE/VCO2 (VE : ventilation minute ; VCO2 : rejet de CO2) s’est imposée comme un deuxième critère pronostique important de l’épreuve d’effort cardiorespiratoire. Chez un sujet sain, il faut ventiler environ 25 l/min à l’effort pour rejeter 1 litre de CO; la pente VE/VCO2 normale est ainsi de l’ordre de 25. Chez l’insuffisance cardiaque, elle est très augmentée, et des valeurs supérieures à 45 ont une valeur pronostique très défavorable, aussi péjorative qu’une baisse de la consommation maximale d’O2. Malheureusement, ce test ne peut être très souvent réalisé ; peu de centres en ont l’expertise ; et il est difficile à effectuer chez des sujets très âgés.

Diagnostic de gravité

Le Tableau bdc S05-P03-C02-V résume les principaux éléments du diag-nostic de gravité d’une insuffisance cardiaque.

Tableau S05-P03-C02-V Principaux critères de gravité de l’insuffisance cardiaque chronique (paramètres obtenus sous un traitement bien conduit).

Paramètres cliniques

 

Classes NYHA III et IV, galop B3, mauvaise réponse (ou intolérance) au traitement, notamment bêtabloquant

Paramètres biologiques simples

 

Hyponatrémie, insuffisance rénale ou hépatique

Paramètres neurohormonaux

 

Taux sériques élevés de peptides natriurétiques

Paramètres hémodynamiques

 

Fraction d’éjection ventriculaire gauche < 20 %, flux Doppler mitral restrictif, augmentation de la pression artérielle pulmonaire, dysfonction du ventricule droit

Paramètres rythmiques

 

Salves de tachycardie ventriculaire

Paramètres fonctionnels

 

VO2 max < 14 ml/kg/min, pente VE/VCO2 > 45, absence de montée tensionnelle à l’effort

Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée ou préservée ?

Les groupes de travail de la Société européenne de cardiologie sur la fonction myocardique et la Société européenne de cardiologie ont défini les critères diagnostiques de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) préservée. Trois critères doivent être présents :

– des signes ou des symptômes d’insuffisance cardiaque ;

– une fonction ventriculaire gauche normale ou discrètement altérée avec une FEVG supérieure ou égale à 50 %, sans dilatation ventriculaire ;

– l’évidence d’une anomalie de structure ou de fonction du ventricule gauche en diastole.

En ce qui concerne les signes ou les symptômes d’insuffisance cardiaque, ils sont parfois difficiles à affirmer chez des sujets âgés ou en cas de pathologies associées. Dans ces cas-là, on peut s’aider de trois tests : l’hémodynamique, les peptides natriurétiques ou l’échocardiographie-Doppler. L’exploration hémodynamique serait l’examen de référence qui objectiverait, outre la fonction systolique normale mesurée par fraction d’éjection, une augmentation de la PTDVG et de la pression capillaire pulmonaire, en phase de décompensation ou lors d’un test d’effort. Ce sont en fait les peptides natriurétiques qui sont les plus souvent utilisés. Ils sont augmentés lorsque les contraintes ventriculaires gauches sont augmentées. Néanmoins à distance d’une poussée, le BNP peut être normal en l’absence âge extrême ou d’insuffisance rénale sévère. Il est de plus important de réaliser que ces patients n’ayant pas obligatoirement de rétention hydrosodée et de stimulation du système rénine-angiotensine entre les poussées, les contraintes myocardiques peuvent être normales et il n’y a pas toujours d’augmentation des peptides natriurétiques entre les poussées. L’échocardiographie-Doppler a permis de faire de grands progrès pour le diag-nostic de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. En effet, elle permet d’objectiver, lors des poussées congestives, l’augmentation des pressions de remplissage qui se traduit sur le profil mitral, soit par un profil restrictif. Dans certains cas, tachycardie, fibrillation auriculaire, l’analyse des flux Doppler est moins aisée. Néanmoins, à distance des poussées, lorsque les pressions de remplissage sont normales, on retrouve généralement le flux de remplissage évoquant un trouble de la relaxation avec une petite onde E reflétant le faible gradient moteur auriculoventriculaire en protodiastole du fait de la relaxation et une grande onde A auriculaire avec un rapport E/A inférieur à 1 et un rapport E/e’ au Doppler tissulaire mitral inférieur à 8. En fait, ce profil est parfaitement physiologique après 70 ans. Il est donc essentiel de comprendre que contrairement à ce que l’on a longtemps cru :

– un profil évoquant un trouble de la relaxation lors d’une poussée congestive exclut virtuellement une poussée d’insuffisance cardiaque ;

– inversement, un tel aspect à distance d’une poussée est normal chez le sujet âgé et ne permet pas d’étiqueter le patient « insuffisant cardiaque diastolique ».

Le deuxième critère, une FEVG supérieure ou égale à 50 %, pose moins de problème ; si ce n’est l’absence de consensus sur la valeur seuil de FEVG : 40, 45 ou 50 %.

Le troisième critère est la démonstration d’une anomalie structurale du cœur (hypertrophie ventriculaire gauche ou dilatation de l’oreillette gauche) ou d’une anomalie de la fonction diastolique en dehors des poussées. Pour cela, on peut évaluer le remplissage isovolumique, la constante tau de relaxation, le profil mitral. En fait, beaucoup d’études ont montré que ces paramètres sont souvent présents en dehors des poussées dès lors qu’on a affaire à une hypertrophie ventriculaire gauche ou à un sujet âgé et il est probable que l’on puisse ne pas rechercher systématiquement ce troisième critère pour poser le diagnostic d’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée.

Ces critères diagnostiques sont importants à connaître pour ne pas poser des diagnostics d’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée par excès (par exemple, essoufflement lié à une obésité, un déconditionnement, une pathologie respiratoire ; œdèmes en rapport avec un traitement par dihydropyridines ; à une cirrhose, une hypo-albuminémie voire de simples œdèmes veineux ou lymphatiques) ; ou par défaut (cœur non dilaté, FEVG normale, peptide natriurétiques normaux entre les poussées).

Diagnostics différentiels

Le Tableaux S05-P03-C02-VI résume les nombreux diagnostics différentiels pouvant être évoqués en présence de certains symptômes et signes communs à l’insuffisance cardiaque. Les affections respiratoires évoluées sont le diagnostic différentiel le plus difficile à distinguer cliniquement, surtout quand elles s’accompagnent d’insuffisance cardiaque droite.

Tableau S05-P03-C02-VI Principaux diagnostics différentiels de l’insuffisance cardiaque.

Dyspnée

Toux

Asthénie

Œdèmes

TJ/RHJ

Anémie

+

+

Hypothyroïdie

+

BPCO, emphysème, HTAP, affections respiratoires

+

+

+

α

α

Bronchite aiguë

+

+

Déconditionnement physique

+

+

Trouble psychique

+

+

+

Syndrome néphrotique, insuffisance rénale terminale

+

+

Cirrhose

+

+

Lymphœdème

+

BPCO : bronchopathie chronique obstructive ; RHJ : reflux hépatojugulaire ; TJ : turgescence jugulaire.

Traitement

Traitement d’une poussée d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée

Le traitement d’une décompensation congestive aiguë repose sur l’administration intraveineuse de diurétiques de l’anse, à posologies variables selon la gravité de l’état clinique et hémodynamique ; et généralement des vasodilatateurs en l’absence d’hypotension artérielle (< 100 mmHg de pression artérielle systolique). Les diurétiques sont administrables sous forme de bolus ou d’injections discontinues. Les dérivés nitrés sont le plus souvent utilisés, par voie IV continue ou discontinue. Dans les formes sévères avec hypotension artérielle ou signes de bas débit systémique, une catécholamine est indiquée, la dobutamine généralement. L’oxygénothérapie nasale, la ventilation en pression positive sont souvent utiles. Le traitement de la cause (hypertension, ischémie, troubles du rythme) est toujours nécessaire.

À ce jour, on ne dispose toutefois d’aucune étude ayant démontré un effet positif sur la morbi-mortalité à court et moyen terme des patients admis pour insuffisance cardiaque aiguë décompensée, que celle-ci affecte un patient avec insuffisance cardiaque connue ou qu’elle survienne de novo. La majorité des études a évalué des critères intermédiaires comme la dyspnée. Ainsi ne dispose-t-on d’aucune donnée sur les diurétiques ou les dérivés nitrés. Le nésiritide, un analogue synthétique du BNP, n’a pas montré d’effet supérieur au placebo sur la mortalité à 6 mois, sur plus de 7 000 patients. Les méta-analyses réalisées avec les catécholamines montrent dans une large majorité un effet délétère vis-à-vis d’un placebo. Le lévosimendan, un inotrope positif n’agissant pas sur les récepteurs β-adrénergiques, ne s’est pas révélé supérieur à la dobutamine sur le pronostic à 6 mois (étude SURVIVE) et s’est révélé entraîner plus de morts que le placebo dans une autre étude (REVIVE). Un nouveau vasodilatateur, la sérélaxine, a, dans une étude récente, démontré une réduction de mortalité cardiovasculaire par rapport au placebo. Un vaste essai de mortalité s’est révélé négatif, sans effet sur la morbi-mortalité à 6 mois. Enfin, la ventilation en pression positive (CPAP) semble, à la lumière des méta-analyses, avoir un effet supérieur à une prise en charge classique sans ventilation.

Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique Tableau S05-P03-C02-VII

Mesures générales

L’hygiène de vie d’un insuffisant cardiaque est essentielle.

Tableau S05-P03-C02-VII Traitement de l’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique.

Traitement de fond

 

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion/antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

 

Bêtabloquants

 

Antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes

 

Inhibiteurs mixtes des récepteurs de l’angiotensine II et de la néprilysine (IRAN)

Traitement symptomatique la carte

 

Diurétiques

Prothèses

 

Défibrillateur

 

Resynchronisation

Le régime désodé reste indispensable. Il est illusoire d’espérer une action bénéfique des diurétiques, notamment lorsqu’ils sont utilisés à faibles doses, ou des IEC, en cas de régime normalement salé. Néanmoins, grâce à la puissance des traitements diurétiques modernes, un régime amenant uniquement 3 à 4 g/j de chlorure de sodium est généralement suffisant. L’apport d’une diététicienne est particulièrement intéressant chez ces patients.

La réadaptation physique s’impose de plus en plus en appoint du traitement médical chez les patients en classe III de la NYHA. Sous surveillance spécialisée, elle apparaît à même de procurer un bénéfice net sur la symptomatologie fonctionnelle, la qualité de vie, l’humeur des patients. Elle ne se conçoit, du moins au départ, que dans des centres spécialisés. Diverses méta-analyses et une grande étude contrôlée (HF-ACTION) ont montré que la réadaptation physique pourrait réduire la morbi-mortalité d’environ 25 %. Par ailleurs, c’est le lieu idéal pour organiser un programme d’éducation thérapeutique. L’éducation thérapeutique a également un effet démontré sur le pronostic de ces patients.

La prise en charge ambulatoire des patients dans le cadre d’un réseau de soins, faisant intervenir médecins généralistes, infirmières, assistantes sociales, se développe progressivement. À ce jour, elle n’a pas démontré en France d’effet clair sur la morbi-mortalité.

Les comorbidités sont un problème important. Elles sont très fréquentes et négligées. Elles compliquent le traitement de l’insuffisance cardiaque, ont une valeur pronostique propre, et peuvent souvent être corrigées, avec un effet bénéfique sur l’insuffisance cardiaque.

Une anémie est fréquente et doit être corrigée. En effet, elle aggrave les symptômes et réduit la tolérance à l’effort. Quand elle est en rapport avec une carence martiale, une correction ferrique par voie intraveineuse semble efficace pour améliorer les symptômes, la tolérance fonctionnelle et réduire les réhospitalisations. La voie orale est inefficace pour réduire la carence martiale ou corriger une anémie par carence martiale chez ces patients. En revanche, l’érythropoïétine s’est révélée inefficace pour améliorer le pronostic de ces patients avec un risque accru de thrombose vasculaire.

Les apnées du sommeil sont fréquentes. Elles sont de deux types : obstructives comme chez des patients sans insuffisance cardiaque, mais aussi centrales, en rapport avec le bas débit systémique. Elles aggravent la maladie en favorisant l’hypertonie sympathique, l’inflammation et les épisodes d’hypoxémie. La CPAP améliore les symptômes. Toutefois, le traitement par ventilation servo-assistée des apnées centrales chez ces patients s’est révélé inefficace, voire délétère.

Les bronchopathies chroniques aggravent la gêne respiratoire et compliquent la prise en charge thérapeutique. En fait, à l’exception de l’asthme, les pathologies respiratoires, même avec une composante de réversibilité sous β2-stimulants, ne sont pas une contre-indication aux bêtabloquants β1-sélectifs (bisoprolol) ou vasodilatateurs (carvédilol ou nébivolol). L’ivabradine est une excellente alternative aux bêtabloquants en cas d’asthme.

L’amaigrissement et la cachexie peuvent être améliorés par le renforcement musculaire et la réadaptation physique, voire les compléments alimentaires.

De même, il faut vacciner les insuffisants cardiaques contre la grippe, voire contre les infections à pneumocoques.

Traitement médicamenteux de fond de l’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique

Le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique a très nettement progressé au cours des dernières années. Il repose aujourd’hui sur une polythérapie de fond [12] (Tableaux S05-P03-C02-VIII et S05-P03-C02-IX). Elle vise tout à la fois à :

Tableau S05-P03-C02-VIII Doses usuelles des traitements à visée neurohormonale au cours de l’insuffisance cardiaque systolique.

Dose initiale (mg)

Dose cible (mg)

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Captopril

6,25

3 fois par jour

50-100

3 fois par jour

Énalapril

2,5

2 fois par jour

10-20

2 fois par jour

Lisinopril

2,5-5

1 fois par jour

20-35

1 fois par jour

Ramipril

2,5

1 fois par jour

5

2 fois par jour

Trandolapril

0,5

1 fois par jour

4

1 fois par jour

Périndopril

4

1 fois par jour

8

2 fois par jour

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Candésartan

4 ou 8

1 fois par jour

32

1 fois par jour

Valsartan

40

2 fois par jour

160

2 fois par jour

Antagonistes de l’aldostérone

Spironolactone

25

1 fois par jour

25-50

1 fois par jour

Éplérénone

25

1 fois par jour

50

1 fois par jour

Bêtabloquants

Bisoprolol

1,25

1 fois par jour

10

1 fois par jour

Carvédilol

3,125

2 fois par jour

25-50

2 fois par jour

Nébivolol

1,25

1 fois par jour

10

1 fois par jour

Métoprolol

23,75

1 fois par jour

190

1 fois par jour

Tableau S05-P03-C02-IX Recommandations de la Société européenne de cardiologie concernant le traitement médical de l’insuffisance cardiaque systolique.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Diurétiques

Bêtabloquants

Anti-aldostérone

Digitaliques

Dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique

Indiqués

Si intolérance aux IEC

Non indiqués

Indiqués (si post-infarctus du myocarde)

Si infarctus du myocarde récent

Si fibrillation auriculaire

Insuffisance cardiaque symptomatique (NYHA II)

Indiqués

Indiqués, avec ou sans IEC

Indiqués si rétention hydrosodée

Indiqués

Indiqués

Si fibrillationauriculaire

 

Si amélioration d’une insuffisance cardiaque sévère en rythme sinusal

Insuffisance cardiaque aggravée (NYHA III-IV)

Indiqués

Indiqués, avec ou sans IEC

Indiqués

 

Association de diurétiques

Indiqués

Indiqués

Indiqués

Insuffisance cardiaque terminale (NYHA IV)

Indiqués

Indiqués, avec ou sans IEC

Indiqués

 

Association de diurétiques

Indiqués

Indiqués

Indiqués

– ralentir l’histoire naturelle de la maladie ;

– soulager les symptômes ;

– améliorer le pronostic.

Elle s’associe à un traitement diurétique symptomatique, « à la carte ».

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) représentent le traitement de base d’une insuffisance cardiaque chronique (Tableaux S05-P03-C02-X et S05-P03-C02-XI). Ils agissent en bloquant l’enzyme de conversion qui assure la transformation de l’angiotensine I en angiotensine II. Ils inhibent également la dégradation de la bradykinine, vasodilatateur. Ils ont enfin un effet freinateur sur le tonus sympathique.

Tableau S05-P03-C02-X Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ayant l’autorisation de mise sur le marché pour l’insuffisance cardiaque.

Dénomination commune internationale

Nom commercial

Dosage

Posologie/jour recommandée

Captopril(1)(2)(3)

Lopril®

Cp sécable à 25 et 50 mg

150 mg

Captolane®

Énalapril

Rénitec®

Cp sécable à 5 et 20 mg

20 mg

Lisinopril(1)

Prinivil®

Cp sécable à 5 et 20 mg

20 mg

Zestril®

Cp sécable à 5 et 20 mg

20 mg

Quinapril

Acuitel®

Cp sécable à 5 et 20 mg

20 mg

Korec®

Cp sécable à 5 et 20 mg

20 mg

Fosinopril

Fozitec®

Cp sécable à 5 et 20 mg

20 mg

Périndopril

Coversyl®

Cp sécable à 2 et 4 mg

4 mg

Cilazapril

Justor®

Cp sécable à 2,5 mg

2,5 mg

(1) AMM également dans l’infarctus du myocarde dans les premières 24 heures.

(2) AMM également dans le post-infarctus du myocarde lors de dysfonction ventriculaire gauche.

(3) AMM également dans les néphropathies diabétiques macroprotéinuriques du diabétique insulino-dépendant.

Remarque : le ramipril (Triatec®) est aussi utilisé, bien que n’ayant pas d’AMM explicite.

Tableau S05-P03-C02-XI Effet du traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans l’insuffisance cardiaque chronique par dysfonction systolique.

Odds-ratio

Intervalle de confiance

Mortalité globale

0,77

0,67-0,88

Mortalité ou hospitalisations

0,65

0,57-0,74

Hospitalisation pour insuffisance cardiaque

0,69

0,58-0,83

Mort subite

0,91

0,73-1,12

Décès par infarctus

0,82

0,60-1,11

Les IEC sont des vasodilatateurs mixtes : ils diminuent l’impédance aortique et la résistance vasculaire systémique, facilitant ainsi l’éjection ventriculaire gauche, et la précharge, réduisant les signes congestifs. Leur effet net sur le bilan énergétique du myocarde est particulièrement intéressant. Cet effet hémodynamique, modeste au demeurant, ne peut à lui seul suffire à expliquer les effets favorables des IEC dans la maladie. Il faut donc évoquer d’autres effets encore incomplètement connus, mais il est probable que l’effet de freination des systèmes neurohormonaux joue un rôle essentiel.

Les IEC ont un effet favorable sur le remodelage ventriculaire gauche (c’est-à-dire la dilatation progressive avec le temps de la cavité ventriculaire) qu’ils freinent. Outre leurs effets sur l’hémodynamique ventriculaire, ils améliorent la symptomatologie fonctionnelle, la qualité de vie, la tolérance à l’effort. Ils réduisent les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et améliorent le pronostic : la réduction de mortalité est de 20 à 30 % pour les patients en stades II et III de la New York Heart Association (NYHA), et de plus de 40 % pour les patients en classe IV. Ils ont, en revanche, un effet modeste, voire nul, sur la mort subite. Globalement, on considère que l’effet bénéfique des IEC est un effet de classe.

Les IEC doivent être utilisés à des posologies relativement élevées, de l’ordre de celles utilisées dans l’hypertension artérielle, si la tolérance rénale et tensionnelle le permet. Les IEC sont indiqués à tous les stades de la maladie. Ils sont indispensables chez les patients en classes II, III et IV de la NYHA. C’est également la seule classe thérapeutique indiquée chez les patients qui présentent une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique (classe I de la NYHA).

Les contre-indications aux IEC sont rares : sténose bilatérale de l’artère rénale, hypotension symptomatique. Les insuffisants cardiaques peuvent souvent tolérer des tensions inférieures à 100 mmHg de pression artérielle systolique (PAS) ; il est également possible d’accepter, notamment chez les patients diabétiques, une augmentation modérée de la créatininémie. L’insuffisance rénale en elle-même n’est pas une contre-indication. La toux est observée dans 10 % des cas environ ; elle impose le plus souvent l’arrêt de l’IEC. Une réintroduction à distance peut être tentée. La survenue d’un effet indésirable n’implique donc pas toujours l’arrêt de l’IEC. Le praticien doit toujours garder en mémoire la balance bénéfice/risque et essayer dans la mesure du possible de prescrire les IEC avec certaines précautions.

Chez les patients hospitalisés pour décompensation, un IEC doit être prescrit avant la sortie. Un contrôle de la créatininémie et du ionogramme doivent être réalisés 1 à 2 semaines après le début du traitement. En effet, une élévation de la créatininémie est fréquente lors de leur initiation, secondaire à la levée de la vasoconstriction des artérioles efférentes des glomérules qui étaient sous la dépendance de l’angiotensine II, ce qui induit une diminution de la perfusion rénale. Elle peut être respectée si l’augmentation du taux de créatinine ne dépasse pas 50 % de la valeur initiale et si la kaliémie demeure inférieure à 5,5 mmol/l. La posologie doit être progressivement augmentée par paliers de 15 jours tant que la pression artérielle systolique demeure supérieure ou égale à 90 mmHg en l’absence d’hypotension orthostatique. La dose cible est la posologie maximale tolérée la plus proche possible de celle utilisée dans les essais thérapeutiques.

En cas d’insuffisance rénale, leur dose d’entretien sera adaptée à la clairance de la créatinine, diminuée de moitié si elle est inférieure à 30 ml/min. Ils ne sont contre-indiqués que chez les patients présentant une insuffisance rénale terminale (clairance de la créatininémie inférieure à 15 ml/min) ou une sténose bilatérale des artères rénales. En cas de survenue d’insuffisance rénale sous IEC, il faut s’assurer de l’absence de coprescription de médicaments néphrotoxiques comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens et, si nécessaire, réduire la dose d’IEC ou les arrêter. En cas de survenue d’hyperkaliémie sous IEC, il faut diminuer la dose pour une kaliémie comprise entre 5,5 et 5,9 mmol/l puis surveiller la biologie et les arrêter pour une kaliémie supérieure ou égale à 6 mmol/l. En cas de survenue d’hypotension orthostatique, il faut diminuer la dose de diurétiques et supprimer les autres médicaments hypotenseurs, notamment les autres vasodilatateurs. En cas de toux ou d’angiœdème, il faut remplacer les IEC par un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II.

Bêtabloquants

Longtemps contre-indiqués dans l’insuffisance cardiaque, les bêtabloquants ont changé le paradigme du traitement de l’insuffisance cardiaque chronique ces dernières années. Leur prescription est justifiée par le fait qu’il existe, dans la maladie, une augmentation importante du tonus sympathique. Celle-ci altère la fonction systolique du ventricule gauche par l’élévation de la post-charge qu’elle induit. Par ailleurs, la tachycardie et la stimulation d’origine sympathique tendent à épuiser le myocarde et favoriser les troubles du rythme.

À ce jour, plusieurs études ont montré une efficacité des bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque (Figure S5-P3-C2-6) : les études américaines réalisées avec le carvédilol (Kredex®), l’étude CIBIS II réalisée avec le bisoprolol (Cardensiel®, Cardiocor®), l’étude MERIT-HF réalisée avec le métoprolol CR/XL (Selozoc®) ainsi que l’étude SENIORS avec le nébivolol (Temerit®, Nébilox®). Toutes ont montré une réduction de la mortalité de l’ordre de 35 %. Dans l’étude COMET, le carvédilol s’est révélé supérieur au métoprolol (mais utilisé sous une forme galénique standard) sur la survie. Seuls ces trois bétabloquants ont une AMM dans l’insuffisance cardiaque et doivent être utilisés.

Fig_05-03-02_06

Études de mortalité avec les bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique.

Les bêtabloquants freinent la dilatation ventriculaire gauche et améliorent la symptomatologie fonctionnelle. Ils réduisent l’incidence des troubles du rythme et sont en première ligne dans le traitement préventif de la mort subite.

Les bêtabloquants doivent donc avoir une administration large chez des patients en classes II et III de la NYHA avec une fraction d’éjection inférieure à 35 %. Ils sont aussi théoriquement indiqués chez les patients en classe IV : l’étude COPERNICUS a montré que le carvédilol était également efficace et bien toléré chez ces patients sévères. Il s’agissait toutefois de patients stables et sans signes congestifs (ascite, œdèmes pulmonaire ou des membres inférieurs) et l’instauration du traitement bêtabloquant chez un patient en classe IV ne se conçoit qu’en service spécialisé. De nos jours, le traitement peut être institué dès la fin de la première semaine d’hospitalisation dans la grande majorité des cas.

Les contre-indications habituelles, autres que l’insuffisance cardiaque (asthme, bradycardie ou dysfonction sinusale, hypotension ou bloc auriculoventriculaire), restent valables. De ce fait, la plus grande prudence devra être observée chez les sujets très âgés, chez lesquels la dysfonction sinusale latente est fréquente et à ce titre, il faut noter que les sujets de plus de 70 ans sont rares dans les essais thérapeutiques avec les bêtabloquants. Il faudra également être très prudent chez les patients qui reçoivent de façon concomitante de la digoxine, de l’amiodarone, du diltiazem, voire du vérapamil car il y a là un risque majoré de troubles conductifs.

Enfin, l’hypotension n’est pas une contre-indication aux bêta-bloquants. Le carvédilol, à la différence des autres bêtabloquants, est également un alphabloquant et le risque d’hypotension est donc majoré en présence d’un IEC ou d’un autre vasodilatateur. En cas d’impuissance, les nouveaux médicaments de l’érection peuvent être prescrits si la pression artérielle n’est pas trop basse et si le sujet ne prend pas des dérivés nitrés pour des crises d’angine de poitrine.

Cinq jours de stabilité clinique, biologique et thérapeutique constituent un délai minimum à respecter entre une décompensation d’insuffisance cardiaque et l’instauration d’un traitement par bêtabloquants. Pour le carvédilol, la posologie initiale est de 3,25 mg/j et la posologie finale de l’ordre de 50 mg/j, avec des paliers de 15 jours d’intervalle. Elle est de 1,25 et 25 mg pour le bisoprolol et le métoprolol CR/XL, respectivement, avec des doses cibles de 10 et 200 mg.

Lors de la première administration, le pouls et la tension devront être surveillés toutes les heures pendant 4 heures et un ECG réalisé avant et après 4 heures de traitement. La surveillance du poids et de la diurèse est importante : la prise de quelques kilogrammes entre le 8e et le 15jour est souvent prémonitoire de l’apparition d’une insuffisance cardiaque sous bêtabloquants.

En cas d’intolérance au traitement (apparition d’une poussée d’insuffisance cardiaque, bradycardie, hypotension), il faut arrêter le médicament ou plutôt tenter auparavant d’en réduire la posologie. On essaiera également, dans un premier temps, de modifier les posologies des autres traitements concomitants qui pourraient expliquer la survenue de la bradycardie (digoxine, amiodarone) ou de l’hypotension (IEC, dérivés nitrés).

En effet, l’action du bêtabloquant est tout à fait remarquable. L’effet sur la mortalité est supérieur à celui obtenu avec les IEC et sans aucune comparaison avec la neutralité d’action de la digoxine. Il faut donc s’acharner à essayer de maintenir le traitement bêtabloquant chez ces patients. On peut s’aider de quelques astuces :

– ne pas donner les médicaments bradycardisants ou hypotenseurs et le bêtabloquant aux mêmes heures ;

– donner le médicament en deux ou trois prises plutôt qu’en une prise ;

– utiliser des paliers d’un ou deux mois entre les augmentations de doses.

Il est en effet essentiel de comprendre, et de faire comprendre au patient, que l’effet bénéfique du traitement bêtabloquant n’apparaît en général qu’à partir du deuxième ou du troisième mois. Il ne faut donc pas désespérer et considérer que le traitement est inefficace avant cette période d’autant qu’au cours de ces deux premiers mois, il n’est pas rare de voir les patients se sentir plus fatigués, plus essoufflés et demander eux-mêmes l’arrêt du traitement. Néanmoins, en règle générale, les patients sont satisfaits du traitement à partir du troisième mois.

Dans le même ordre d’idées, il faut essayer de ne pas arrêter le traitement bêtabloquant si le patient fait une poussée d’insuffisance cardiaque du moins tant que celle-ci n’est pas catastrophique. Le premier réflexe serait en effet d’arrêter le traitement bêtabloquant à l’admission du patient. Il faut au contraire maintenir le traitement bêtabloquant, quitte à en diminuer les doses et essayer d’améliorer le patient en utilisant des diurétiques par voie intraveineuse, d’autres vasodilatateurs, voire de la dobutamine par voie intraveineuse.

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Ils bloquent plus complètement que les IEC la formation d’angiotensine II du fait de l’existence de voies alternatives de transformation de l’angiotensine I en angiotensine II ne faisant pas intervenir l’enzyme de conversion. Néanmoins, ils sont dépourvus d’action sur la bradykinine. Leur avantage essentiel est leur excellente tolérance, faisant que ces médicaments sont souvent prescrits en cas d’intolérance aux IEC, c’est-à-dire essentiellement en cas de toux, voire d’hypotension artérielle.

À ce jour, les études à court terme ont montré une action à peu près équivalente à celle des IEC sur l’hémodynamique et l’évaluation fonctionnelle des patients. Une étude réalisée avec le losartan n’a pas montré d’effet sur le pronostic supérieur au captopril. Deux études, ValHeFT (avec le valsartan [Tareg®]) et CHARM (avec le candésartan [Atacand®, Kenzen®]) ont montré :

– que ces médicaments sont une alternative valide en cas d’intolérance aux IEC (toux surtout) : ils réduisent la morbi-mortalité des patients.

– qu’ils peuvent, du moins en ce qui concerne le candésartan, procurer, en association aux IEC, un surcroît de bénéfice en termes de mortalité et de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque (étude CHARM).

Dans ces deux études, les antagonistes de l’angiotensine II ont été utilisés à des doses cibles assez élevées (160 mg/j de valsartan, 32 mg/j de candésartan).

La triple thérapie IEC-antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes est contre-indiquée.

Inhibiteurs de l’angiotensine II et de la néprilysine

Une nouvelle classe thérapeutique est apparue récemment : les inhibiteurs mixtes des récepteurs de l’angiotensine II et de la néprilysine (IRAN). Le blocage de la néprilysine, enzyme qui, entre autres, dégrade les peptides natriurétiques, entraîne une baisse plus importante de la post-charge, mais ses mécanismes d’action sont encore mal connus. Comparés aux IEC, les IRAN, dont le seul composé disponible est le valsartan-sacubitril (Entresto®), se révèlent plus efficaces pour améliorer la symptomatologie fonctionnelle des patients et leur mortalité. Il est donc recommandé aujourd’hui de remplacer chez les patients symptomatiques en classe NYHA II ou III les IEC ou les ARA2 par ces médicaments.

Ivabradine

C’est un agent bradycardisant qui agit en bloquant le canal If. Dans l’étude SHIFT, chez des patients en classe III de la NYHA, elle a eu un effet bénéfique sur le remodelage cardiaque et le pronostic chez les patients en rythme sinusal avec une fréquence cardiaque supérieure à 75/min [14]. Elle peut être associée aux bêtabloquants ; sa meilleure indication est l’intolérance aux bêtabloquants. Elle est contre-indiquée chez les patients avec bloc sino-auriculaire.

Diurétiques Tableau S05-P03-C02-XII

Ils sont indispensables chez la majorité des patients. Chez les patients en classe IV, on utilise de fortes doses de diurétiques : de 80 à 160 mg/j de furosémide sont souvent nécessaires, et l’on est parfois contraint d’utiliser des comprimés à 500 mg de furosémide ou des injections IV discontinues. L’association aux diurétiques thiazidiques est souvent indiquée (25 mg deux à trois fois par semaine) et très efficace en cas de résistance aux diurétiques de l’anse. Le risque d’hypo-kaliémie est certain, justifiant de surveiller régulièrement la kaliémie. Chez les patients en classes II et III de la NYHA, les diurétiques sont également indiqués, mais à des posologies plus classiques de l’ordre de 20 à 60 mg/j de furosémide. La justification de l’administration de diurétiques chez les patients en classe I de la NYHA est discutée ; à ce stade, il n’existe aucune rétention hydrosodée et la stimulation des systèmes neurohormonaux est faible. Dans tous les cas, l’administration des diurétiques de l’anse doit s’accompagner d’une supplémentation potassique, soit par l’administration de potassium, soit par l’administration d’un diurétique distal. Le triamtérène et le modamide sont en général contre-indiqués.

Tableau S05-P03-C02-XII Posologie des diurétiques proximaux.

Diurétiques

Dose initiale (mg)

Dose quotidienne usuelle (mg)

Hydrochlorothiazide

25

12,5-100

Furosémide

20-40

40-250

Bumétanide

0,5-1,0

1-5

Doses équivalentes : furosémide 40 mg = bumétanide 1 mg.

Au cours de l’insuffisance cardiaque modérée, il faut commencer par une faible dose et augmenter jusqu’à l’amélioration des signes et des symptômes de congestion. Il faut cibler la posologie minimale efficace, permettant de contrôler les symptômes sans entraîner une stimulation neurohormonale accrue, potentiellement délétère à long terme. À distance d’un épisode congestif, qui a pu nécessiter des posologies élevées de diurétiques, après obtention du poids sec, leur posologie doit être progressivement réduite afin d’éviter le risque d’hypotension, de déshydratation et d’insuffisance rénale fonctionnelle. A contrario, dans l’insuffisance cardiaque sévère, les posologies de diurétiques de l’anse devront être progressivement augmentées pour contrôler les symptômes, en les donnant alors en plusieurs prises quotidiennes, par exemple le matin et à midi, pour lutter contre la réabsorption sodée. Dans les formes les plus sévères, en cas de résistance aux diurétiques, une association de diurétiques de l’anse et de thiazidiques à faibles doses (12,5 à 25 mg d’hydrochlorothiazide) peut être bénéfique car synergique, sous surveillance biologique stricte, le plus souvent de manière transitoire. L’auto-ajustement des doses de diurétiques selon la pesée quotidienne et les signes cliniques de rétention peut être encouragé chez les insuffisants cardiaques chroniques ambulatoires correctement éduqués. En cas d’une survenue d’une hypotension, il faut réduire la posologie de diurétiques avant de diminuer les doses d’IEC ou de bêtabloquants. En cas de survenue d’une insuffisance rénale, il faut distinguer les patients en hypovolémie où la posologie de diurétiques doit être réduite, de ceux présentant un rein cardiaque avec inflation hydrosodée où a contrario leur dose doit être majorée. Plus que le dosage des peptides natriurétiques, un contrôle échocardio-graphique-Doppler doit alors être réalisé.

Antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes

La spironolactone et l’éplérénone sont des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes, qui entraînent une natriurèse, freinent la kaliurèse et s’opposent à l’établissement d’une fibrose myocardique. La constatation que les insuffisants cardiaques traités par des diurétiques de l’anse ont souvent une hypokaliémie et les données des études RALES [13] et EMPHASIS [15] montrant que la spironolactone et l’éplérénone réduisaient, chez ces patients, la mortalité d’environ 30 %, amène à revoir la place des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes dans le traitement de l’insuffisance cardiaque : sous réserve que la kaliémie soit régulièrement surveillée et qu’il n’existe pas d’insuffisance rénale, la spironolactone et l’éplérénone sont indiqués en association aux IEC dans les stades II, III et IV de la NYHA. L’ampleur de l’effet est supérieure à celle des IEC. L’insuffisance rénale et l’hyperkaliémie sont des freins fréquents en pratique quotidienne.

Du fait du risque d’hyperkaliémie, que fait courir leur association avec les IEC ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, les antagonistes des récepteurs de l’aldostérone doivent être réservés aux patients ne présentant pas d’insuffisance rénale sévère, dont la clairance de la créatininémie est supérieure ou égale à 30 ml/min et dont la kaliémie de base est inférieure ou égale à 5 mmol/l. Si le débit de filtration glomérulaire estimé est supérieur ou égal à 60 ml/min, ils doivent être initiés à la posologie de 25 mg/j, chez les patients hospitalisés pour décompensation avant la sortie de l’hôpital, et leur posologie peut être doublée après un mois de traitement si les symptômes persistent et si la kaliémie est inférieure ou égale à 5 mmol/l. Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, avec une clairance de la créatininémie comprise entre 30 et 60 ml/min, ces posologies doivent être diminuées de moitié. Chez tous les patients, une surveillance régulière de la kaliémie et de la créatininémie s’impose et l’emploi de suppléments potassiques est contre-indiqué. Le choix entre les différents antagonistes des récepteurs de l’aldostérone dépend de leurs indications, la spironolactone devant être utilisée dans l’insuffisance cardiaque sévère et l’éplérénone après un infarctus compliqué de dysfonction ventriculaire gauche. Dans ce cas, une administration précoce entre le 3e et le 7jour doit être privilégiée, car elle est plus efficace pour prévenir la mortalité. En cas de survenue de gynécomastie, de douleurs mammaires ou de dysfonction érectile sous spironolactone, il faut la substituer par de l’éplérénone qui est mieux tolérée car plus spécifique des récepteurs minéralocorticoïdes. En terme de puissance d’effets antiminéralocorticoïdes, il est admis que 25 mg de spironolactone est approximativement équivalente à 50 mg d’éplérénone.

Digoxine

Longtemps utilisés en première intention dans l’insuffisance cardiaque, les digitaliques ont vu leur place très significativement se réduire à la suite de l’étude DIG qui a montré que la digoxine, chez des patients déjà traités par diurétiques et IEC, ne réduisait pas la mortalité, mais diminuait uniquement le nombre de poussées d’insuffisance cardiaque. Ce résultat peut s’expliquer en partie par une tendance non significative à la surmortalité par troubles du rythme.

En pratique, la digoxine peut être administrée à tous les patients déjà traités par IEC et diurétiques, dès lors qu’il existe une altération de la fonction systolique du ventriculaire gauche et une symptomatologie fonctionnelle. Leur indication est encore plus évidente s’il existe une fibrillation auriculaire rapide. En revanche, la digoxine doit être administrée avec prudence, ou on doit s’en abstenir, en cas de risque arythmogène important : cardiopathie ischémique évoluée, hypokaliémie, troubles du rythme ventriculaire menaçants.

La posologie est d’environ un demi à un comprimé par jour. Les taux plasmatiques considérés comme efficaces sont de l’ordre de 0,5-1,2 ng/ml.

Anti-arythmiques

Ils sont tous contre-indiqués dans l’insuffisance cardiaque, alors même que le risque de mort subite est majeur. La mort subite, le plus souvent par trouble du rythme ventriculaire grave, rend compte de près de 30 à 50 % des décès de ces patients. Seule l’amiodarone garde une place chez ces patients. En effet, l’amiodarone est dépourvu d’effet inotrope négatif et c’est le seul anti-arythmique dont l’administration, chez des patients à fonction systolique altérée, n’a pas entraîné d’action délétère sur le pronostic. Malheureusement, l’administration systématique n’a pas d’effet sur le pronostic. L’amiodarone reste néanmoins efficace quand existent des troubles du rythme ventriculaire graves, sont symptomatiques ou une arythmie complète par fibrillation auriculaire paroxystique dans la mesure où celle-ci est souvent un facteur de décompensation.

Anticoagulants

Ils ne sont pas indiqués de façon systématique, car le risque de complication embolique est moindre que ce qui a été longtemps supposé. Néanmoins, les patients en arythmie complète, avec dilatation auriculaire, dont le débit cardiaque est effondré, avec présence d’un contraste spontané dans les cavités cardiaques en échographie transœsophagiennes représentent une indication probablement logique, de même que les patients alités ou aux antécédents thrombo-emboliques. Les antiplaquettaires s’imposent en cas d’insuffisance cardiaque ischémique. La place des nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, endoxaban) est en cours d’évaluation.

Autres thérapeutiques

Elles ont une place beaucoup plus restreinte.

Les dérivés nitrés retard sont des vasodilatateurs veineux puissants qui réduisent les signes congestifs en diminuant la précharge. Ils réduisent également l’impédance aortique. Bien qu’ils apparaissent particulièrement intéressants chaque fois qu’existent des signes congestifs importants, que l’origine de la cardiopathie est ischémique, ou qu’il existe une insuffisance mitrale significative, aucune étude n’a clairement démontré leur efficacité, d’autant qu’un phénomène d’échappement thérapeutique, pratiquement constant, limite leur efficacité.

La place éventuelle des inhibiteurs calciques dans le traitement de l’insuffisance cardiaque est des plus modestes. Le vérapamil est contre-indiqué du fait de son action inotrope négative. Le diltiazem n’a jamais fait la preuve de son efficacité. Il en est de même de la nifédipine. Les dérivés dihydropyridiniques de la dernière génération (amlodipine, félodipine) ont par contre démontré qu’ils n’avaient pas d’action délétère sur le pronostic. Dans ces conditions, il apparaît possible d’utiliser ces médicaments en présence d’une ischémie myocardique ou d’une pression artérielle trop élevée malgré les autres thérapeutiques.

Traitement de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée

La prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (> 40-50 %) reste mal codifiée. Les recommandations des sociétés savantes ne sont pas aussi précises que dans la dysfonction systolique, pour deux raisons :

– La dualité physiopathologique et thérapeutique entre insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFER) ou préservée (ICFEP) n’est pas unanimement acceptée.

– Il n’existe pas d’essai de large envergure réalisé dans cette population. Et cela pour deux raisons :

– une erreur conceptuelle, beaucoup pensant qu’il existe une ICFEP chronique (alors qu’elle est le plus souvent paroxystique) de mécanisme purement diastolique, alors qu’elle associe des mécanismes complexes ;

– il s’agit souvent de sujets âgés, avec de nombreuses comorbidités, généralement exclus des essais médicamenteux.

Les recommandations des sociétés savantes sont moins fortes dans la mesure où la médecine fondée sur les preuves est pauvre. Le traitement de fond repose d’abord et avant tout sur le traitement du facteur étiologique à l’origine de l’ICFEP. Une méta-analyse a collecté les données de 53 878 patients inclus dans trente publications dont dix-huit essais contrôlés (n = 11 253) et douze études observationnelles (n = 42 625). Dans les essais contrôlés, la tolérance à l’effort paraissait être améliorée mais avec un recul moyen de 18,6 mois, la mortalité globale n’était pas réduite (risque relatif : 0,99, IC 95 % : 0,92-1,06 ; p = 0,70). Dans les études observationnelles, on notait une réduction de 7 % de la mortalité non significative statistiquement après ajustements (risque relatif : 0,93, IC 95 % : 0,84-1,02 ; p = 0,10).

Il n’y a le plus souvent pas, comme dans la dysfonction systolique, un mécanisme physiopathologique homogène de dilatation ventriculaire gauche et de remodelage progressif justifiant d’un traitement par IEC ou bêtabloquants, et de leur association à fortes doses ; si l’hypertrophie ventriculaire gauche est fréquente, elle n’est pas constante.

On peut ainsi envisager le traitement de fond en fonction de l’étiologie.

En cas de cardiopathie hypertensive

Le traitement est celui qui permet de contrôler le mieux les chiffres tensionnels, quelle que soit la molécule. En cas d’hypertension systolique du sujet âgé, les traitements diurétiques et anticalciques sont souvent les plus efficaces. Dans l’étude HYVET, l’association indapamide-périndopril a réduit la survenue d’une insuffisance cardiaque de plus de 80 % chez des hypertendus âgés. En cas d’hypertrophie ventriculaire gauche importante ou de remodelage concentrique, les IEC, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et les antagonistes de l’aldostérone peuvent avoir une action plus spécifique. En effet, les antagonistes du système rénine-angiotensine-aldostérone ont expérimentalement un effet net sur la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche et de la fibrose, celle-ci semblant particulièrement bénéficier des antagonistes de l’aldostérone [15]. Chez l’homme, les données sont un peu moins probantes. De plus, ces médicaments semblent retarder la survenue d’une fibrillation auriculaire.

– dans l’essai CHARM-preserved, le candésartan n’a pas eu d’effet sur la mortalité cardiovasculaire mais a réduit les hospitalisations de 20 %, l’essentiel du bénéfice étant observé chez les patients avec FEVG entre 40 et 50 % ;

– dans l’essai PEP-HF, le périndopril administré à de sujets âgés n’a pas eu de bénéfice sur le critère primaire, bien qu’un bénéfice ait été observé dans la première année ;

– l’essai I-PRESERVE s’adressait spécifiquement à une population d’insuffisants cardiaques âgés avec FEVG supérieure à 50 %. Il comparait les effets d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, l’irbésartan, à un placebo, sur plus de 4 000 patients, suivis pendant 4 ans. L’essai a été totalement négatif. Il peut y avoir eu plusieurs raisons à cela (population mal ciblée, population sous placebo recevant souvent des IEC) ;

– les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes sont souvent efficaces expérimentalement dans ces modèles d’insuffisance cardiaque, notamment lorsqu’existe une hypertrophie ventriculaire gauche ou une fibrose. Un essai sur 200 patients (ALDO-HF) n’a pas trouvé d’effet significatif sur la tolérance à l’effort. TOPCAT est un large essai international comparant la spironolactone au placebo sur plus de 1 500 patients. Si la mortalité n’a pas été réduite, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque l’ont été, aux prix d’un sur-risque d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale.

En cas de cardiopathie ischémique

Le meilleur traitement est la revascularisation lorsqu’elle est possible. La poussée ischémique est une grande pourvoyeuse de poussées d’insuffisance cardiaque congestive. Les épisodes de nécrose, même limités, favorisent la fibrose cicatricielle. Sinon, le traitement bêtabloquant ou anticalcique s’impose, associé au traitement antithrombotique. Mais nous n’avons pas de données scientifiques établissant le bénéfice de la revascularisation de l’ICFEP.

En cas de fibrillation auriculaire paroxystique

Le traitement anti-arythmique est nécessaire. À la différence de la dysfonction systolique, tous les anti-arythmiques, et non seulement l’amiodarone, semblent pouvoir être utilisés pour prévenir les rechutes. Toutefois, en cas d’étiologie ischémique, la prudence s’impose, notamment avec la classe IC. En cas de fibrillation persistante, la digoxine ou les bêtabloquants sont indiqués pour ralentir le rythme.

En cas de cardiopathie valvulaire

Un traitement curatif chirurgical ou per cutané doit être discuté si l’âge le permet. Les valvulopathies aortiques sont parmi les plus importants contributeurs de l’ICFEP et sont systématiquement exclues des essais médicamenteux.

En cas de cardiopathie diabétique

Un traitement par metformine (classiquement contre-indiqué) ou par insuline est nécessaire.

Dans tous les cas

Certains dogmes veulent que toute ICFEP doive être ralentie par un traitement bêtabloquant ou anticalcique. La prolongation de la durée de remplissage diastolique est a priori bénéfique en cas de relaxation ralentie. Les choses sont moins claires en cas de trouble prédominant de la compliance. Dans le registre OPTIMIZE-HF portant sur 7 154 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque, le traitement bêtabloquant était inefficace sur le pronostic ultérieur en cas d’ICFEP (RR : 0,94, IC 95 % : 0,84-1,07 pour la mortalité, et RR : 0,98, IC 95 % : 0,90-1,06 pour les réhospitalisations). Un seul essai a évalué les effets d’un traitement bêtabloquant dans l’ICFEP, SENIORS [10]. SENIORS a comparé les effets du nébivolol contre placebo sur 2 500 patients âgés de plus de 70 ans, quelle que soit leur FEVG. Le nébivolol a significativement réduit la morbi-mortalité par rapport au placebo, et le bénéfice observé était de même ampleur en cas de FEVG supérieure ou inférieure à 35 %. Toutefois, le nombre de patients avec FEVG supérieure à 50 % était relativement faible. Le nébivolol semble plus efficace que l’aténolol chez des hypertendus avec dysfonction diastolique. Mais une étude plus récente, de plus faible taille, n’a toutefois pas retrouvé de bénéfice du nébivolol sur des critères de tolérance à l’effort.

Enfin, même s’il n’existe pas de surcharge hydrosodée significative au long cours ou d’activation du système rénine angiotensine, il est fréquent que ces patients soient traités par des petites doses de diurétiques thiazidiques. Ce traitement réduit l’élastance artérielle et améliore le couplage ventriculo-artériel ; il permet également, en cas de poussée congestive, de limiter les signes de congestion. Sur des critères intermédiaires de tolérance à l’effort ou de qualité de vie, les thiazidiques semblent faire aussi bien que l’irbésartan.

Dans le cas particulier d’une cardiomyopathie hypertrophique primitive, les traitements les plus efficaces sur les symptômes sont les bêtabloquants ou les anticalciques de type vérapamil à fortes doses. On ne connaît pas leurs effets sur la morbi-mortalité. En cas d’échec, on discutera s’il existe une obstruction dynamique du ventricule gauche (cardiomyopathie hypertrophique obstructive), une alcoolisation septale ou une chirurgie de myomectomie. En cas de troubles du rythme graves ou de notion d’hérédité familiale, les indications du défibrillateur doivent être larges. Dans des cas extrêmes, la transplantation cardiaque est la seule alternative.

Dans tous les cas, la prévention des rechutes par le contrôle des facteurs déclenchants est essentielle :

– prévention des à-coups hypertensifs ou ischémiques ;

– prévention de la fibrillation auriculaire ;

– prévention des surinfections respiratoires (vaccinations, traitement antibiotique précoce des infections) ;

– prévention des déséquilibres du bilan hydrosodé (apport de sel, prise d’AINS, poussée d’insuffisance rénale) ;

– correction de l’anémie.

Traitement médical de l’insuffisance cardiaque droite

Le traitement de l’insuffisance ventriculaire droite repose essentiellement sur les diurétiques de l’anse et les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes.

L’utilisation du sildénafil pour améliorer la fonction ventriculaire droite quand celle-ci est secondaire à une hypertension artérielle capillaire s’est révélée inefficace pour améliorer la capacité d’exercice des patients. Le bosentan, la maxicentan, deux antagonistes des récepteurs de l’endothéline, se sont eux révélés efficaces dans le traitement de l’HTAP primaire.

Traitement non médical de l’insuffisance cardiaque chronique avec altération de la fonction systolique

Transplantation cardiaque

Quand le traitement médical a échoué, les thérapeutiques alternatives représentent la seule solution. La transplantation cardiaque a un effet remarquable sur la symptomatologie fonctionnelle et le pronostic des patients les plus sévèrement atteints. Elle reste, à ce jour, indiquée chez les patients en classe IV de la NYHA malgré le traitement médical ou chez ceux qui présentent un risque majeur de mort subite.

Indications

L’amélioration de la prise en charge médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque depuis plusieurs années a permis, dans une certaine limite, de prolonger la survie et d’améliorer la qualité de vie des patients. L’indication de transplantation ne doit être posée que pour des malades dont le risque de décès est important, quel que soit le retentissement fonctionnel de leur cardiopathie. Il ne faut pas oublier que la durée d’attente d’un greffon peut être longue. Ce dernier facteur doit être pris en compte afin de ne pas inscrire les malades trop tardivement sur la liste d’attente de transplantation et de limiter ainsi au maximum la détérioration de l’état général du patient tout comme la survenue de complications liées au retentissement sur les autres organes (rein, foie). Pour ce faire, différents critères sont pris en compte comme la consommation maximale en oxygène, la natrémie, l’importance et l’adaptation du traitement médicamenteux, ainsi que le nombre d’épisodes d’hospitalisation pour décompensation cardiaque. L’âge limite de la transplantation cardiaque, initialement fixé à 55 ans, a progressivement été augmenté à 65 ans, adapté au cas par cas.

Contre-indications

De nombreuses contre-indications sont liées à la nécessité d’une immunosuppression post-transplantation. Ainsi une infection non contrôlée constitue-t-elle une contre-indication provisoire du fait du risque de sepsis majeur lors de l’instauration du traitement immunosuppresseur. Des antécédents de cancer constituent classiquement une contre-indication définitive. Toutefois, de possibles indications peuvent être envisagées au cas par cas en fonction du type de cancer, de son ancienneté et des critères de guérison obtenus. Le diabète n’est une contre-indication que s’il est compliqué. De la même façon, une artériopathie périphérique sévère qui risque encore de s’aggraver sous ciclosporine constitue une contre-indication. De même que pour les transplantations d’autres organes, le contexte psychologique et social est important. Un alcoolisme chronique ou une toxicomanie doivent être sevrés avec certitude. Le patient doit être capable après la transplantation, soit directement, soit par l’intermédiaire de son entourage, de prendre son traitement immunosuppresseur et d’avoir des conditions de vie au minimum salubres.

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) constitue une contre-indication spécifique à la transplantation cardiaque. En effet, l’existence de résistances vasculaires pulmonaires (RVP) élevées risque de conduire à une dysfonction aiguë du ventricule droit du greffon cardiaque. En pratique, lorsqu’un patient a des RVP supérieurs à 4 unités Wood, il est nécessaire d’évaluer la réversibilité de cette hypertension. Les tests les plus utilisés sont le test au NO et à la dobutamine. Si au cours de ces tests, les RVP diminuent au-dessous de 4 U Wood, il est licite de proposer une transplantation cardiaque au patient. Dans ce cas, il sera souhaitable de choisir le greffon d’un donneur de poids supérieur à celui du receveur. Dans les cas où les résistances ne baissent pas, force sera de se résoudre à envisager une transplantation cardiopulmonaire.

Au terme du bilan prégreffe, en l’absence de contre-indications, le malade est inscrit en liste d’attente qui est gérée au niveau national par l’Agence de la biomédecine.

La survie après transplantation est d’environ 70 % à 5 ans. À terme, les complications sont malheureusement nombreuses :

– coronaropathie du greffon imposant souvent la réintervention ;

– complications de l’immunodépression et de la corticothérapie ;

– hypertension artérielle secondaire à la ciclosporine.

Pour toutes ces raisons, les indications doivent être soigneusement pesées au terme d’un bilan maintenant bien codifié, à réaliser en milieu spécialisé.

On peut rattacher à ce chapitre le cœur artificiel total implantable (système CARMAT) dont l’implantation a débuté récemment chez l’homme.

– l’assistance circulatoire pour minipompes ou par cœur artificiel, longtemps proposée uniquement en attente de la transplantation, tend à se développer régulièrement du fait de la raréfaction des greffons.

Indications

Attente de la transplantation

L’utilisation en attente de la transplantation concerne les patients en choc cardiogénique qui ne peuvent être greffés immédiatement et les patients se détériorant sur la liste d’attente, avant la survenue des déchéances multiviscérales irréversibles. On utilise un système assurant la suppléance biventriculaire. La greffe ne peut intervenir raisonnablement qu’après réhabilitation complète du patient, alors avec un risque opératoire voisin de celui de la greffe élective.

Attente de la récupération de la fonction ventriculaire

L’attente de la récupération de la fonction ventriculaire native est raisonnable dans certaines cardiomyopathies, les myocardites aigues et les sidérations myocardiques post-ischémiques notamment. Elle peut durer de quelques jours à quelques semaines.

Implantation définitive

L’implantation définitive est à considérer chez les patients qui ne peuvent être greffés, en l’absence de récupération de la fonction ventriculaire native. Il est aujourd’hui démontré que la durée de vie et la qualité de vie de ces patients sont, malgré les insuffisances actuelles, très supérieures chez les patients placés sous assistance que chez les patients traités médicalement.

Stimulation cardiaque triple chambre (resynchronisation ventriculaire)

Elle s’est imposée ces dernières années chez les insuffisants cardiaques sévères présentant un trouble conductif important (bloc de banche gauche, largeur du QRS supérieure à 150 ms) [11].

Elle a été validée par les nouvelles recommandations européennes et américaines du traitement de l’insuffisance chronique chronique dans des indications bien précises avec un niveau de preuve IA pour l’amélioration des symptômes et la réduction des hospitalisations et IB pour la réduction de la mortalité.

Le concept de la resynchronisation cardiaque est basé sur le fait que des troubles de conduction atrioventriculaire et intraventriculaire (principalement un bloc de branche gauche) sont observés chez 25 à 50 % des patients en insuffisance cardiaque sévère et réfractaire au traitement médical avec dysfonction ventriculaire gauche systolique. Ces troubles de conduction induisent un asynchronisme atrioventriculaire, interventriculaire et intraventriculaire gauche (avec fréquemment un retard de la contraction de la paroi latérale du ventricule gauche) avec pour conséquences une altération des fonctions systolique et diastolique du myocarde. La resynchronisation cardiaque, en corrigeant ces asynchronismes électromécaniques améliore les performances systolique et diastolique cardiaques sans pour autant augmenter la consommation myocardique en oxygène.

La resynchronisation cardiaque est aujourd’hui assurée par une stimulation atriobiventriculaire simultanée ou séquentielle. Le ventricule droit est stimulé par voie endocardique et le ventricule gauche par voie épicardique grâce à une sonde insérée dans une veine collatérale du sinus coronaire, le plus souvent une veine latérale ou postérolatérale.

Plusieurs essais cliniques, prospectifs, contrôlés et randomisés, ont confirmé le bénéfice de la resynchronisation cardiaque sur les critères fonctionnels et sur la morbi-mortalité. Les patients inclus étaient en rythme sinusal, en classe II, III ou IV de la classification NYHA malgré un traitement pharmacologique jugé optimal, avec une dysfonction systolique VG définie par une FEVG inférieure ou égale à 35 % et un diamètre télédiastolique supérieure à 55-60 mm. Les critères de désynchronisation étaient basés sur une durée des QRS supérieure à 120-150 ms sur l’ECG de surface. Tous les essais ont démontré que la resynchronisation cardiaque améliore significativement les symptômes, la qualité de vie et la consommation maximale en oxygène au pic de l’effort. La resynchronisation cardiaque réduit significativement les hospitalisations, notamment les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Toutes les études ont montré que la resynchronisation cardiaque avait un effet positif sur le remodelage ventriculaire gauche, facteur pronostique majeur de l’insuffisance cardiaque. La resynchronisation cardiaque réduit significativement les volumes télésystolique et télédiastolique du ventricule gauche, l’insuffisance mitrale et augmente la FEVG de 10 % environ. Cet effet bénéfique sur le remodelage ventriculaire augmente avec le temps. L’étude COMPANION a montré que la resynchronisation cardiaque associée à la défibrillation ventriculaire réduisait significativement de 36 % la mortalité globale à un an et que la resynchronisation seule réduisait de 24 % la mortalité globale mais sans atteindre le seuil de significativité. L’étude CARE-HF, qui comparait la resynchronisation cardiaque associée au traitement pharmacologique optimal au seul traitement pharmacologique optimal a montré que la resynchronisation cardiaque sans défibrillation associée réduisait la mortalité globale de 36 % sur un suivi moyen de 29 mois, le bénéfice étant encore plus net à 36 mois avec une réduction de la mortalité de 40 % avec une réduction relative du risque de mort subite de 54 %. L’éventuel bénéfice additionnel du défibrillateur doit être mis en balance avec son surcoût substantiel.

Les indications validées de la resynchronisation cardiaque sont clairement définies par les recommandations européennes et américaines : la resynchronisation cardiaque est indiquée chez les patients en classe NYHA II, III ou IV malgré un traitement médical optimal avec une dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG  35 %), une dilatation ventriculaire gauche (diamètre télédiastolique > 55 mm), en rythme sinusal et avec un asynchronisme défini uniquement par une durée des QRS supérieure ou égale à 130 ms sur l’ECG de surface.

Défibrillateur implantable

Il représente la meilleure solution chez les patients à haut risque de mort subite, surtout si la déchéance myocardique n’est pas trop -avancée.

Même si l’incidence de la mort subite a largement diminué chez le patient en insuffisance cardiaque depuis 20 ans grâce au traitement bêtabloquant et aux antagonistes de l’aldostérone, la mort subite représente environ un tiers des causes de décès des patients IC. Le risque de mort subite est inversement corrélé à la sévérité de l’insuffisance cardiaque jugée sur la classe NYHA. La mort subite est en effet responsable de 65 % des décès chez les patients en classe II et de seulement 39 % chez les patients en classe IV. L’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) chez les patients insuffisants cardiaques semble donc séduisante pour réduire la mort subite. De fait, chez les patients avec une indication de prévention secondaire, c’est-à-dire les patients avec un antécédent d’arrêt cardiaque ressuscité secondaire à une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire hémodynamiquement mal tolérée, le DAI permet de réduire la mortalité totale de 28 % et la mortalité rythmique de 50 %. Si le bénéfice du DAI était identique que la cardiopathie soit ischémique ou non ischémique, la réduction de la mortalité n’était significative que chez les patients dont la FEVG était inférieure ou égale à 35 %. Les indications d’implantation en prévention primaire ont été précisées par les sociétés savantes. L’implantation d’un défibrillateur est jugée raisonnable chez les patients IC symptomatiques avec une FEVG inférieure à 35 % sous traitement médical optimal pour réduire la mortalité subite en excluant les patients en post-infarctus immédiat défini par une période de 40 jours (niveau IA) et ceux avec une survie estimée sans DAI inférieure à un an. Enfin, l’implantation d’un DAI en association avec la stimulation biventriculaire peut être envisagée pour améliorer la mortalité ou la morbidité chez les patients symptomatiques en classe NYHA III ou IV avec une FEVG inférieure à 35 % et des QRS supérieurs à 120 ms (niveau de preuve IIaB). Notons que le bénéfice du DAI systématique en cas de FEVG basse a été récemment remis en question quand l’insuffisance cardiaque n’est pas de cause ischémique (étude DANISH).

Si la discussion de l’implantation ou de la non-implantation d’un DAI doit toujours s’appuyer sur les recommandations, la décision doit se prendre au cas par cas sans attitude systématique.

Greffe de cellules souches

Elle est actuellement en voie d’évaluation et représente à coup sûr une perspective séduisante dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Médicaments à éviter

Dans le cas de l’insuffisance cardiaque, il faut particulièrement éviter la prise des médicaments suivants :

– les inotropes négatifs : bêtabloquants (quand ils ne sont pas administrés selon le schéma de titration progressive propre à l’insuffisance cardiaque) par voie orale ou oculaire (timolol) ; les anti-arythmiques autres que l’amiodarone, de classe Ia (quidine, disopyramide), Ib (mexilétine), Ic (flécaïnide, propafénone, cibenzoline), certains inhibiteurs calciques (vérapamil, voire diltiazem) ; certains anesthésiques ;

– les vasoconstricteurs, essentiellement les vasoconstricteurs nasaux ;

– le sildénafil (Viagra®) en cas de tension artérielle inférieure à 90 mmHg ou de traitement par des dérivés nitrés ;

– les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent augmenter la pression artérielle et réduire la perfusion rénale, surtout si le patient prend des IEC (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices) ;

– les corticoïdes (rétention sodée) ;

– le lithium et les antidépresseurs tricycliques, qui peuvent majorer le risque arythmogène.

Bibliographie

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Cohen-Solal A, Beauvais F. Insuffisance cardiaque. In : L Guillevin, L Mouthon, H Lévesque. Traité de médecine. Paris, TdM Éditions, 2018-S05-P03-C02 : 1-21.