S05-P03-C11 Cœur et sport

S05-P03-C11 Cœur et sport

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Cardiologie

Olivier Dubourg

Chapitre S05-P03-C11

Cœur et sport

François Carré

La sédentarité et l’inactivité physique, qui favorisent le développement de nombreuses maladies chroniques et diminuent l’espérance de vie, ne cessent de croître dans la population générale. Devant ce problème de santé publique, la pratique d’une activité physique et sportive doit toujours être recommandée et le médecin doit le plus souvent possible la prescrire et non la limiter ou, pire, l’interdire ! Il est aussi vrai qu’une pratique sportive « sans limites » peut révéler une cardiopathie méconnue dont le dépistage est essentiel. Pour remplir au mieux ce double rôle, le praticien doit être capable de dépister une contre-indication cardiovasculaire, de conseiller un pratiquant sur les activités physiques et sportives autorisées et de l’éduquer sur leur bonne pratique pour une prescription la plus individualisée possible.

Quelques définitions

L’activité physique regroupe l’ensemble des mouvements corporels qui majorent la dépense énergétique par rapport au métabolisme basal. Le sport est souvent défini comme une activité physique réalisée dans un cadre codifié répondant à un règlement. Il peut se pratiquer sous forme de compétition ou de loisir. La compétition repose sur un entraînement planifié pour améliorer une performance ou un classement obtenu lors de confrontations avec d’autres pratiquants. Sur le plan cardiovasculaire, il n’y a pas de compétition de petit ou de haut niveau. C’est le niveau de la performance qui varie. En France, la plupart des épreuves sportives officielles sont considérées comme des compétitions, même si le participant y prend part sans esprit de performance, mais le seul but de loisir. Le terme loisir sous-entend une participation ludique et de détente. Cette distinction binaire classique est un peu artificielle. En effet, des activités sportives amicales peuvent donner lieu à de véritables joutes où l’esprit de compétition domine. En termes d’exposition aux risques cardiovasculaires, le sport dépend du type d’exercice physique, de son intensité, de sa durée, de l’environnement dans lequel il est réalisé et du niveau d’entraînement du sujet.

Adaptations cardiovasculaires aiguës à l’exercice musculaire

Tous les sports correspondent à un mélange variable d’exercice dynamique ou statique. L’exercice dynamique (aérobie, endurance) est caractérisé par une alternance de contraction et de relaxation de masses musculaires importantes avec ventilation libre. Il sollicite plus ou moins selon l’intensité de l’effort les métabolismes aérobie et anaérobie. L’intensité, en pourcentage de la consommation maximale d’oxygène, et la durée de l’effort sont modulables. L’exercice statique (isométrique) est caractérisé par une contraction sans changement de longueur du muscle, il est purement anaérobie. La « musculation » (résistance) est le plus souvent un exercice dynamique contre résistance et diffère donc de l’exercice statique pur. L’intensité de ces exercices est exprimée en pourcentage de force maximale volontaire. Les exercices mixtes associent de manière variable ces deux composantes (aviron, cyclisme). La classification de Mitchell [4bis] est fondée sur les composantes dynamique et statique des différents sports (Tableau S05-P03-C11-I) et est utilisée pour les recommandations pour la pratique sportive des cardiaques.

Tableau S05-P03-C11-I Classification des sports de Mitchell en fonction de leurs contraintes dynamiques et statiques.

Dynamique

A

B

C

Statique

Faible (< 40 % VO2 max)

Moyenne (40-70 % VO2 max)

Forte (> 70 % VO2 max)

I. Faible

 

(< 20 % FMV)

Billard

 

Bowling

 

Cricket

 

Tir à l’arme à feu

 

Golf

Baseball

 

Volley-ball

 

Escrime

 

Tennis de table

Football

 

Tennis, badminton

 

Squash, racket-ball

 

Course longue distance

 

Course d’orientation

 

Marche athlétique

 

Ski de fond (classique)

II. Moyenne

 

(20-50 % FMV)

Tir à l’arc

 

Plongée sous-marine(2)

 

Automobilisme(1,2)

 

Motocyclisme(1,2)

 

Équitation(1,2)

Sprint, sauts (athlétisme)(1)

 

Patinage artistique(1)

 

Football américain(1)

 

Rugby(1)

 

Surf(1,2)

 

Natation synchronisée(1,2)

Basket-ball

 

Handball

 

Hockey sur glace(1)

 

Ski de fond (skating)(1)

 

Course à pied moyenne distance

 

Natation(2)

III. Forte

 

(> 50 % FMV)

Lancers, haltérophilie(2)

 

Gymnastique(1,2)

 

Luge(1,2)

 

Voile, planche à voile(1,2), ski nautique(1,2)

 

Escalade

 

Sports de combat

Lutte

 

Body-building

 

Ski alpin(1,2), surf des neiges(1,2)

 

Skateboard(1,2)

Canoë-kayak, aviron

 

Boxe(1), décathlon(1)

 

Cyclisme(1), triathlon(1)

 

Patinage de vitesse(1)

Ce tableau aide à guider un patient cardiaque dans son choix de pratique sportive.

(1) Sports présentant un risque marqué de collision.

(2) Sports présentant un risque en cas de cardiopathie à risque de syncope.

FMV : force maximale volontaire ; VO2 max : consommation maximale d’oxygène.

L’évolution à l’exercice des paramètres cardiovasculaires dépend de ses caractéristiques, type, intensité, durée, et de celles du pratiquant, âge, niveau d’entraînement, pathologie et traitement éventuels [3]. La Figure S5-P3-C11-1 schématise les adaptations cardiovasculaires et de la consommation d’oxygène lors d’un exercice croissant dynamique. L’augmentation du débit cardiaque est importante (× 4-5 par rapport au repos), avec élévation progressive de la fréquence cardiaque et plateau du volume d’éjection systolique lorsque le premier seuil ventilatoire (50-70 % de la consommation maximale d’oxygène) est atteint. L’élévation de la pression artérielle systolique est modérée (× 2 en moyenne) grâce à la baisse des résistances vasculaires périphériques. Au pic de l’effort, les besoins en oxygène du myocarde sont multipliés par dix, et la pression artérielle pulmonaire systolique est multipliée par trois. Proportionnellement, c’est donc le ventricule droit qui a le travail le plus important à fournir. Le volume télédiastolique ventriculaire augmente grâce à la pompe musculaire qui favorise le retour veineux, la contrainte cardiaque est donc surtout « volumétrique ». Au-delà du premier seuil ventilatoire, l’exercice est considéré comme intense et les adaptations cardiovasculaires dépendent largement de la stimulation catécholergique dont le risque arythmogène est démontré surtout en cas de substrat myocardique pathologique. La Figure S5-P3-C11-2 montre les adaptations observées lors d’un exercice statique. Le débit cardiaque et la consommation d’oxygène augmentent un peu par la tachycardie modérée, alors que le volume d’éjection systolique et les résistances vasculaires périphériques ne varient pas. Les deux composantes de la pression artérielle augmentent nettement, imposant une contrainte « barométrique » au myocarde [3].

Fig_05-03-11_01

Adaptations cardiovasculaires et de la consommation d’oxygène lors d’un exercice dynamique progressivement maximal réalisé par un sujet sain non entraîné. DC : débit cardiaque ; FC : fréquence cardiaque ; PA : pression artérielle ; RVPT : résistances vasculaires périphériques totales ; VES : volume d’éjection systolique ; VO2 : consommation d’oxygène.

Fig_05-03-11_02

Adaptations cardiovasculaires et de la consommation d’oxygène en fonction du temps de maintien d’un exercice statique d’intensité stable réalisé par un sujet sain non entraîné. DC : débit cardiaque ; FC : fréquence cardiaque ; PA : pression artérielle ; RVPT : résistances vasculaires périphériques totales ; VES : volume d’éjection systolique ; VO2 : consommation d’oxygène.

Bénéfices et risques cardiovasculaires de l’activité physique et sportive

La pratique modérée et régulière d’une activité physique ou d’un sport doit être largement prescrite en prévention primaire, secondaire et tertiaire. Mais le risque d’accident cardiovasculaire, dont le plus dramatique est la mort subite, est transitoirement accru pendant une pratique sportive intense par un « cardiaque » souvent méconnu.

Mort subite liée au sport, épidémiologie

La mort subite liée au sport est définie par un décès naturel, non traumatique, inattendu, survenant pendant la pratique sportive ou dans l’heure qui suit son interruption. Les causes cardiovasculaires dominent (75 à 80 %), largement devant le « coup de chaleur », et plus rarement les causes neurologiques et pulmonaires [3]. La mort subite cardiovasculaire liée au sport reste heureusement très rare. Son incidence précise difficile à établir a longtemps été sous-estimée. Actuellement, elle est d’au moins 1/50 000 participants. En France, annuellement au moins 1 000 sujets décèdent lors de la pratique sportive [4]. Les sujets les plus concernés sont les hommes, avec un pic de fréquence entre 40 et 55 ans, qui pratiquent le sport en loisir [3], [4].

Mort subite cardiovasculaire liée au sport, étiologie

Le très rare comotio cordis (≤ 3 %) est dû à un traumatisme thoracique qui induit le plus souvent une tachycardie ventriculaire dégénérant en fibrillation. Il concerne surtout les jeunes sportifs et sa prévention repose sur le port de matériel de protection adapté [4bis].

Dans les autres cas, la mort subite est généralement due à une fibrillation ventriculaire sur une pathologie myocardique sous-jacente. Celle-ci constitue un substrat arythmogène et les perturbations (acidose, déshydratation, catécholamines…) induites par l’exercice intense créent l’environnement favorable à l’apparition et au développement d’une arythmie grave. L’accident est précédé de prodromes non respectés dans au moins la moitié des cas.

Après 35 ans, les accidents coronaires aigus sur athéromatose sont la première cause (85 %) des décès. Avant 35 ans, les cardiopathies congénitales ou génétiques dominent. Les principales causes sont les cardiomyopathies, surtout cardiomyopathie hypertrophique et maladie arythmogène du ventricule droit, les anomalies congénitales des coronaires, les canalopathies dont la prévalence est sûrement sous-estimée en l’absence d’analyse génétique systématique. Le syndrome de Wolff-Parkinson-White, la -dissection aortique, les valvulopathies obstructives (rétrécissements aortique ou pulmonaire surtout) sont beaucoup plus rarement rapportés. Des affections aiguës peuvent aussi être en cause, comme les myocardites et les causes toxiques (cocaïne…). Deux points doivent être soulignés : avant 35 ans il faut oser penser à la maladie coronaire, car sa fréquence augmente (10-15 %) et il faut toujours prescrire une interruption (8-15 jours) de pratique sportive intense en cas de syndrome viral avec courbatures musculaires qui peut être associé à une atteinte myocardique. Le rôle du dopage qui touche tous les niveaux sportifs ne doit pas être occulté, même si sa fréquence est mal précisée.

Calendrier et contenu de la visite d’absence de contre-indication à la pratique sportive

Éthiquement, médicalement et légalement, il semble justifié de proposer une prévention si possible efficace des accidents cardiovasculaires. Elle repose sur une visite médicale d’absence de contre-indication (VACI).

Données légales actuelles

Les textes légaux français varient selon le mode de pratique sportive. La pratique sportive de loisir, quelles que soient sa quantité et son intensité, est totalement libre. La présentation d’un certificat médical d’absence de contre-indication est obligatoire pour l’obtention d’une licence fédérale (compétition ou non) ou pour la pratique d’un sport en compétition sans licence. Cela, même si le sportif ne participe qu’à une seule compétition dans l’année. Depuis 2017, la VACI est réalisée tous les trois ans pour les licenciés. Le certificat médical est valable 1 an ; lors des deux années intermédiaires, le sportif remplira un questionnaire attestant de l’absence de modification de son état de santé. En cas de réponse positive à au moins une question, il devra bénéficier d’une nouvelle VACI. Les compétiteurs non licenciés ont une VACI annuelle. Le certificat engage les responsabilités, pénale, civile et ordinale du signataire. Légalement, le coût de la VACI doit être supporté par le sportif, sa fédération ou le club concerné.

Contenu de la visite d’absence de contre-indication

Seul l’examen cardiovasculaire, qui n’est que l’un des éléments de la VACI, sera abordé ici. Sa place est essentielle, car la plupart des restrictions, en particulier définitives, sont cardiovasculaires et concernent des pathologies le plus souvent asymptomatiques qui risquent de se compliquer d’un accident potentiellement fatal. Le médecin concerné et le contenu cardiovasculaire dépendent du niveau de performance du pratiquant. Pour les sportifs de haut niveau de performance, on distingue les « amateurs » et les professionnels. Pour les sportifs amateurs classés annuellement comme les meilleurs de la discipline par leur fédération, le contenu du bilan est fixé par la commission médicale de la fédération. Les commissions médicales des ligues des sports professionnels fixent le contenu de leur bilan cardiovasculaire. Pour tous les autres sportifs désireux de participer à une ou plusieurs compétitions officielles, la VACI peut être réalisée par tout médecin qui se sent compétent. Son contenu, légalement libre, est à la discrétion du praticien.

Recommandations des sociétés savantes

Les sociétés européenne (2005) et française (2009) de cardiologie ont recommandé un contenu cardiovasculaire minimal de la VACI. L’objectif de ces recommandations est de proposer le bilan le plus efficace possible pour détecter les cardiopathies à risque potentiel de mort subite et/ou à risque d’aggravation par une pratique sportive intense [3]. Pour tout compétiteur entre 12 et 35 ans, il est recommandé que la VACI associe un interrogatoire familial et personnel, un examen physique et un ECG de repos. La société française de cardiologie recommande que l’ECG soit réalisé lors de la première VACI et répété tous les 3 ans jusqu’à 20 ans puis tous les 5 ans jusqu’à 35 ans. Après 35 ans, la détection de la maladie coronaire domine, la place de l’épreuve d’effort sera détaillée plus loin.

Réalisation de la visite d’absence de contre-indication à la pratique sportive

Les deux composantes (examen clinique et ECG) de la VACI sont complémentaires et aussi indispensables l’une que l’autre. Il faut rappeler lors de la VACI, les règles de bonne pratique du sport intense (téléchargeables sur clubcardiospsort.com).

Examen clinique

Il regroupe l’interrogatoire et l’examen physique. L’interrogatoire est essentiel. Il est pratique de s’appuyer sur le questionnaire téléchargeable sur le site internet de la Société française de l’exercice et de médecine du sport (www.sfms.asso.fr). Il est préférable de le faire signer par le pratiquant. Mais il doit être complété par un interrogatoire personnalisé mené par le praticien. Il recherche un antécédent de mort subite (< 50 ans) et/ou d’une cardiopathie génétique chez un membre de la fratrie du premier degré et sur le plan personnel des facteurs de risque cardiovasculaires, la prise chronique de traitements ou de compléments nutritionnels. Il précise de manière « policière », car ils sont souvent oubliés ou minimisés, des signes fonctionnels anormaux (douleur thoracique, fatigue, essoufflement, palpitations, malaise) liés à l’effort. La présence de symptômes chez un sportif ne doit jamais être banalisée et impose toujours un bilan cardiovasculaire complémentaire. L’apport de l’examen physique cardiovasculaire est limité : auscultation cardiovasculaire du sujet couché puis debout, symétrie des pouls aux membres supérieurs et inférieurs pour éliminer une coarctation aortique, recherche de signes de Marfan et mesure de la pression artérielle aux deux bras à distance d’une séance d’entraînement.

Électrocardiogramme de repos

La réalisation systématique d’un ECG de repos fait encore l’objet d’un débat entre cardiologues nord-américains et européens. Il est pourtant prouvé que cet examen, de coût relativement faible, en association avec l’examen clinique est très largement supérieur ( 80 %) à l’examen clinique seul (≤ 10 %) pour détecter des anomalies cardiaques silencieuses à risque lors d’une pratique sportive intense. L’ECG a aussi des limites. Sa valeur prédictive négative est très bonne, mais sa valeur prédictive positive reste médiocre. La difficulté potentielle pour le médecin généraliste d’interpréter l’ECG est souvent évoquée. Sa réalisation et son interprétation doivent être classiques et le praticien ne doit se poser qu’une question : cet ECG est-il normal ou non ? Si l’ECG paraît anormal, un avis cardiologique doit être demandé. Enfin, il est trop classiquement rapporté que le « sportif » présente des particularités électrocardiographiques. Il ne faut pas relier trop facilement des « bizarreries » électrocardiographiques à une pratique sportive. Un entraînement modéré (< 4-6 heures de sport intense par semaine) ne modifie pas significativement l’ECG en dehors d’une diminution facultative et modeste de la fréquence cardiaque et d’un bloc de branche droit incomplet [3].

Examens cardiovasculaires complémentaires en cardiologie du sport

Les examens cardiovasculaires complémentaires en cardiologie du sport ont une place majeure. En effet, étant donné le risque vital potentiel d’une cardiopathie ignorée, aucun doute relevé lors de la VACI n’est acceptable pour autoriser la pratique d’un sport intense. L’échocardiographie de repos et l’épreuve d’effort sont les examens cardiovasculaires complémentaires de première intention. Le temps du bilan, le sport intense, même à l’entraînement, et éventuellement lors des activités scolaires, doit être contre-indiqué avec consignation dans le dossier médical, explications claires au sportif et si besoin à sa famille, et remise d’un certificat explicite.

Échocardiographie

L’échocardiogramme de repos n’a pas d’intérêt pour le suivi de l’entraînement. Il ne doit être réalisé qu’à visée diagnostique. De réalisation aisée chez des sujets souvent échogènes, c’est le premier examen à réaliser pour explorer un souffle cardiaque a priori organique ou des anomalies électrocardiographiques. Il doit toujours être complet et non limité à une brève « échoscopie ». Son analyse classique doit tenir compte si besoin des signes échographiques du cœur d’athlète.

Épreuve d’effort

Les épreuves d’effort sous-maximales, type tests de Ruffier-Dickson ou du tabouret, ont une très faible valeur diagnostique et n’ont aucune place pour détecter une contre-indication cardiovasculaire à la pratique sportive. Les épreuves d’effort maximales réalisées en milieu cardiologique sont à privilégier, mais leurs indications doivent être ciblées et leurs limites doivent être bien connues. Ainsi, l’épreuve d’effort est toujours justifiée en cas de symptôme, de pathologie cardiovasculaire (y compris l’hypertension artérielle) connue et dès qu’un doute concerne l’intégrité du système cardiovasculaire du pratiquant. L’indication la plus fréquente de l’épreuve d’effort reste la détection de la maladie coronaire. Étant donné la très faible prévalence de cette pathologie dans cette population et son faible pouvoir discriminant, l’épreuve d’effort n’est pas recommandée chez un sportif asymptomatique avant 35 ans. Après 35 ans, la maladie coronaire est l’étiologie principale des accidents cardiovasculaires et la place de l’épreuve d’effort a fait l’objet de recommandations européennes [2]. Son indication doit être réfléchie et non systématique (Figure S5-P3-C11-3). Le risque cardiovasculaire du sujet et le type de pratique sportive (discipline et intensité) désiré sont les deux facteurs décisionnels principaux. Le risque cardiovasculaire, fondé sur les facteurs de risque classiques, doit être évalué avec des formules validées (Framingham ou SCORE). L’intensité de l’exercice est classée comme faible s’il n’induit qu’un essoufflement minime, modérée en cas d’essoufflement non désagréable limitant peu la conversation et élevée si l’essoufflement est désagréable.

Fig_05-03-11_03

Algorithme décisionnel pour la réalisation d’une épreuve d’effort à visée diagnostique chez un sujet actif de plus de 35 ans.

Une épreuve d’effort est conseillée pour tout sujet désireux de pratiquer un sport intense et présentant au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire. Tabagisme actif, dyslipidémies marquées, diabète ancien et chez l’homme l’âge supérieur à 60 ans sont des facteurs de risque importants à considérer. L’inactivité physique et la sédentarité augmentent aussi le risque d’accident, alors que la pratique régulière et ancienne d’une activité physique diminue ce risque. La répétition de l’épreuve d’effort est en règle générale annuelle en cas de cardiopathie. Pour les sportifs asymptomatiques l’absence d’étude et la diversité d’expression des cardiopathies font que le calendrier de suivi des épreuves d’effort est mal précisé. Tout nouvel élément clinique doit faire pratiquer une épreuve d’effort. Après 60-65 ans, la pratique sportive en compétition présente un risque coronarien accru dont le sportif doit être conscient et à cet âge, une épreuve d’effort annuelle paraît -justifiée.

Les objectifs de l’épreuve d’effort diagnostique sont de détecter une pathologie coronaire ou arythmique asymptomatique, de vérifier la normalité des adaptations cardiovasculaires à l’exercice et de quantifier la capacité fonctionnelle individuelle. L’épreuve d’effort doit être réellement maximale (anomalie limitante ou épuisement du sujet) et ne pas être arrêtée devant l’obtention d’une fréquence cardiaque maximale très théorique. Ses limites doivent être bien connues des praticiens, prescripteur et réalisateur, et être clairement expliquées au sportif. L’épreuve d’effort n’est pas une assurance tout risque et, si elle détecte assez bien la maladie coronaire « installée » qui limite le débit coronaire à l’effort, elle ne peut pas prédire la survenue d’un accident aigu (érosion ou rupture de plaque). Son pouvoir déclenchant et sa reproductibilité pour les arythmies sont médiocres. De plus, une épreuve d’effort « en laboratoire » ne reproduit jamais les conditions extrêmes de l’exercice réalisé sur le terrain. Le pratiquant, surtout vétéran ou avec un risque cardiovasculaire significatif, bien informé doit comprendre et accepter les limites de cet examen et consulter au moindre symptôme inhabituel même s’il a réalisé une épreuve d’effort considérée comme « normale » récemment. Quel que soit le résultat de l’épreuve d’effort, il faut prescrire une reprise très progressive (6-8 semaines) au sujet qui veut se « remettre » au sport. Enfin, les « faux positifs » pour la détection de la maladie coronaire plus fréquents (15 %) chez le sportif que chez le sujet non entraîné restent mal expliqués et les imageries fonctionnelles non invasives complémentaires doivent être privilégiées. En dehors du suivi de l’entraînement, par la valeur des renseignements supplémentaires qu’elle apporte l’épreuve d’effort couplée à une analyse des échanges gazeux a une place majeure en cardiologie du sport. Elle est à privilégier pour le bilan d’une dyspnée, d’une cardiomyopathie, d’une valvulopathie et pour aider au diagnostic différentiel entre un cœur d’athlète et une cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée.

Autres examens complémentaires cardiovasculaires en cardiologie du sport

Parmi les examens complémentaires de deuxième intention, l’IRM cardiaque et l’échocardiographie d’effort ont une place prépondérante.

L’IRM complète les données parfois insuffisantes de l’échocardiographie, en particulier pour l’exploration du ventricule droit et certaines zones du ventricule gauche et permet de rechercher un rehaussement tardif après injection de gadolinium. Elle est donc toujours indiquée devant certaines anomalies ECG comme des troubles de repolarisation marqués et en cas de symptômes évocateurs de troubles du rythme.

L’échocardiographie d’effort est essentielle pour évaluer le retentissement hémodynamique d’une valvulopathie asymptomatique et significative sur l’échocardiogramme de repos. Elle précise la qualité de la contractilité myocardique à l’effort en cas de doute sur une cardiomyopathie dilatée, recherche un obstacle éjectionnel, surtout entre ventricule gauche et aorte, et enfin élimine une hypertension artérielle pulmonaire d’effort inadaptée.

Parmi les autres examens cardiovasculaires, la place du score calcique après 40 ans est encore discutée et le coroscanner garde ses indications classiques. Le Holter est d’un grand apport grâce aux enregistrements longue durée avec incorporation de séances d’entraînement intenses et surveillés. Le test de verticalisation (Tilt-test) peut être utile dans l’exploration des syncopes post-effort, en sachant que les faux positifs sont plus fréquents dans la population sportive. L’exploration électrophysiologique, suivie ou non d’un geste d’ablation, est largement utilisée en cas d’anomalie ECG potentiellement arythmique et en cas de symptôme d’arythmie mal étiquetée et potentiellement grave. La sensibilisation pharmacologique (isoprénaline α atropine) de l’examen souvent utilisée peut compliquer son interprétation.

Cœur d’athlète

Les signes et les limites du cœur d’athlète doivent être connus du praticien du sport, d’une part, pour ne pas laisser pratiquer un patient avec une cardiopathie potentiellement à risque et, d’autre part, pour ne pas abusivement interdire le sport intense à quelqu’un dont cela peut être le métier.

La définition de l’athlète est empirique, c’est un sportif qui s’impose un entraînement codifié d’au moins 6-8 h/sem, à une intensité supérieure au premier seuil ventilatoire, ce qui correspond à 60-70 % de la consommation d’oxygène maximale ou 70-80 % de la fréquence cardiaque maximale individuelle depuis plus de 6 mois. Le cœur d’athlète regroupe les modifications cardiaques et vasculaires cliniques, électriques et échographiques induites par cet entraînement. Les signes du cœur d’athlète sont facultatifs avec de grandes variations interindividuelles et sont plus marqués chez les spécialistes d’endurance (course à pied longues distances, cyclisme, natation, triathlon, ski de fond…). Rappelons qu’une pratique sportive modérée, avec ou sans participation à des compétitions, ne modifie pas significativement l’ECG, ni l’échocardiogramme du pratiquant. Elle est cependant fonctionnellement bénéfique, comme en témoignent la baisse modérée de la fréquence cardiaque de repos et les améliorations du remplissage ventriculaire et de la capacité de vasodilatation. Un athlète doit être asymptomatique et le moindre doute sur l’intégrité de son système cardiovasculaire impose un bilan cardiovasculaire exhaustif avec arrêt concomitant de la pratique sportive. Les explorations à l’effort (épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés et/ou échocardiogramme) sont essentielles. Pour être significative, la baisse de la consommation maximale d’oxygène doit être diminuée de 15-20 % par rapport à la valeur attendue pour le niveau d’entraînement (en moyenne 120, 140 et 160 % de la valeur théorique d’un sédentaire pour respectivement 2, 4 et 6 heures d’entraînement hebdomadaire).

Physiologie du cœur d’athlète

Les adaptations du cœur d’athlète peuvent par leur importance parfois surprendre le praticien, qui doit garder en mémoire que ce qui est anormal n’est pas obligatoirement pathologique. Le cœur d’athlète est normal. Il est la traduction des adaptations physiologiques chroniques, morphologiques et fonctionnelles, aux contraintes aiguës et répétées de l’exercice intense. Les déterminants de ces adaptations sont génétiques, hémodynamiques et neurohormonaux. Le rôle du patrimoine génétique explique les différences interindividuelles observées pour le même niveau et le même type d’entraînement. Les contraintes volumétriques et barométriques, décrites précédemment, ont un impact hémodynamique. Les adaptations neurohormonales concernent essentiellement le système nerveux autonome et les stimulations catécholergiques, thyroïdiennes, corticosurrénaliennes. D’autres facteurs vont intervenir à un moindre niveau comme le sexe, l’âge, l’origine ethnique, le type d’entraînement et malheureusement, le dopage. Ces adaptations régressent pour la plupart rapidement (1-6 mois) en cas d’arrêt total de la pratique sportive.

Le système cardiovasculaire de l’athlète s’adapte pour être plus performant à l’effort. L’augmentation majeure (40 à 60 % de plus qu’un sujet non entraîné) de la consommation d’oxygène maximale chez l’athlète est due à meilleure extraction musculaire squelettique de l’oxygène circulant et à une augmentation du débit cardiaque maximal (35-40 l/min versus 20-25 l/min chez le non-entraîné). Cette amélioration n’est pas due à une augmentation de la fréquence cardiaque maximale, qui peut être plutôt un peu (4-6 bpm) diminuée chez l’athlète, mais à une augmentation majeure du volume d’éjection systolique (150-180 ml chez l’athlète versus 110-130 ml). Celle-ci est due à l’augmentation de la volémie, à la dilatation des cavités cardiaques et à une meilleure capacité de relaxation et de contraction myocardique. Pour un même niveau d’effort sous-maximal, la fréquence cardiaque de l’athlète est plus basse que celle du sédentaire. Ainsi, l’athlète épargne sa fréquence cardiaque et augmente son volume d’éjection systolique qui associe un meilleur remplissage et une vidange accrue. Les adaptations vasculaires, capacité de vasodilatation accrue avec baisse plus nette des résistances périphériques, permettent de maintenir un couplage ventriculo-artériel optimal.

Signes cliniques du cœur d’athlète

Répétons-le, un athlète doit être asymptomatique. L’interrogatoire recherche des symptômes négligés par ce sportif qui est persuadé, à tort, que sa pratique sportive l’immunise contre les maladies cardiaques. La bonne corrélation entraînement et performance sportive est aussi vérifiée. L’examen physique retrouve un cœur plutôt lent et une pulsatilité artérielle marquée. À l’auscultation, des bruits surajoutés sans caractère organique sont assez fréquents. Le réseau veineux des membres sollicités par l’entraînement est souvent marqué. La pression artérielle mesurée avec un brassard adapté aux masses musculaires est plutôt basse, avec tendance à l’hypotension orthostatique. Des chiffres tensionnels limites chez un endurant souvent vétéran doivent interpeller vu l’effet hypotenseur habituel de la pratique sportive [4bis].

Signes électriques du cœur d’athlète

L’ECG a une place centrale pour détecter une pathologie silencieuse, mais n’a aucun intérêt validé pour guider un entraînement ni vérifier son effet. L’idée classique que tous les athlètes présentent des particularités électrocardiographiques est fausse. L’ECG de repos est normal chez 75 % des athlètes féminines et chez 55 % de leurs homologues masculins. Chez l’endurant, il n’est strictement normal que dans 30 % des cas. Pour diminuer les « faux positifs » de l’ECG, donc la réalisation d’examens complémentaires injustifiés, des classifications successives des particularités de l’ECG de l’athlète ont été proposées. La dernière classification proposée garde la haute sensibilité (100 %) et la grande valeur prédictive négative (> 90 %), améliore la spécificité (84 %) et diminue le nombre de faux positifs (16 %) de l’ECG [7], la valeur prédictive positive restant faible (5 %). Elle différencie trois groupes de particularités ECG (Figure S5-P3-C11-4), celles liées au sport qui n’imposent pas de bilan complémentaire en l’absence de symptôme, celles non liées au sport et évocatrices d’une pathologie avec potentiel arythmogène adrénergique qui imposent toujours un bilan complémentaire cardiovasculaire, enfin les particularités non liées au sport et non évocatrices d’une pathologie à risque en cas de pratique sportive intense. L’observation d’une seule de ces dernières particularités n’impose pas de bilan complémentaire qui sera justifié devant l’observation d’au moins deux particularités associées.

Fig_05-03-11_04

Critères d’interprétation de l’ECG de repos de l’athlète ( 4 h/sem de sport) [7]. BAV : bloc atrioventriculaire ; BBD : bloc de branche droit ; BBG : bloc de branche gauche ; F : femme ; H : homme ; HVD : hypertrophie électrique ventriculaire droite ; HVG : hypertrophie électrique ventriculaire gauche ; QTc : durée QT corrigée par la formule de Bazett ; RP : repolarisation précoce.

En résumé, par rapport à un sujet non entraîné, l’ECG de l’athlète montre un rythme sinusal avec une arythmie respiratoire marquée, une fréquence cardiaque plus lente, un intervalle PR un peu allongé, un complexe QRS ample avec un axe frontal un peu dévié à droite, un peu élargi mais inférieur à 0,12 seconde et avec, très souvent (> 60 %), un bloc de branche droit incomplet, des ondes T amples parfois un peu déformées, mais positives (sauf aVR et souvent D3 et V1) et une durée de l’intervalle QT un peu allongée (limites supérieures du QT corrigé par la formule de Bazett de 480 ms pour les femmes et 470 ms pour les hommes). En cas de bradycardie inférieure ou égale à 50 bpm, la correction par la formule de Bazett sous-estime la durée de l’intervalle QT. Cette classique bradycardie est le plus souvent modérée, entre 50 et 55 bpm, inférieure à 50 bpm chez 10 % et à 40 bpm chez moins de 5 % des athlètes, elle est mal corrélée à la durée du PR et ne préjuge pas du niveau de performance, même si une fréquence cardiaque supérieure à 75 bpm chez un endurant doit alerter. Ces adaptations électriques, outre leur composante génétique, s’expliquent par les modifications, hyperparasympaticotonie, mais surtout hyposympaticotonie, de la réponse à la balance autonomique, par l’hypertrophie myocardique et par des modifications intrinsèques de la densité et/ou de l’activité des canaux ioniques impliqués dans la genèse du potentiel d’action cardiaque, comme en témoignent la baisse de la fréquence cardiaque intrinsèque des athlètes, la morphologie « bizarre » de certaines ondes T, les fréquents et marqués syndromes de repolarisation précoce et l’allongement du QT.

Chez l’endurant, des particularités rythmiques « vagales », wandering pacemaker, rythme du sinus coronaire ou jonctionnel et, plus rarement, idioventriculaire accéléré peuvent être constatées. Même si elles peuvent être plus fréquentes que dans la population générale, les extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires isolées ne font pas partie des signes du cœur d’athlète. Les blocs atrioventriculaires de premier degré (limite chez l’athlète > 220 ms) et de type Mobitz 1 avec périodes de Luciani-Wenckebach ne sont pas rares. La limite acceptable des pauses sinusales est de 3 secondes. Tous ces aspects asymptomatiques et disparaissant rapidement au passage en orthostatisme ou à l’effort ne sont pas inquiétants et ne nécessitent pas de bilan complémentaire.

Les blocs atrioventriculaires de haut degré, symptomatiques ou non, ne font pas partie des signes du cœur d’athlète et doivent être explorés, même si d’exceptionnels cas de blocs fonctionnels ont été décrits. Les hémiblocs et les blocs de branche complets ne sont pas plus fréquents chez l’athlète. Isolés et en l’absence de symptôme, ils n’imposent pas de bilan complémentaire, sauf le bloc de branche gauche complet.

Une hypertrophie ventriculaire gauche isolée, c’est-à-dire sans déviation axiale, ni onde Q anormale, ni hypertrophie atriale, ni trouble de repolarisation, est banale. Une hypertrophie ventriculaire droite isolée est décrite chez 15 à 25 % des athlètes. Insistons sur le fait que l’observation d’une hypertrophie électrique asymptomatique n’impose aucun bilan complémentaire.

Des ondes Q larges (> 40 ms) et profondes (> 4 mm) imposent toujours un bilan cardiologique complémentaire. L’analyse de la repolarisation, point J, segment JT et onde T, pose le plus de problèmes d’interprétation chez l’athlète Les particularités de repolarisation sont plus fréquentes chez l’athlète afro-caribéen.

Les aspects classiques de repolarisation précoce comme les formes de slurring et notching du point J sont plus fréquents chez les athlètes (25-60 % selon la définition choisie versus 3-8 % chez le sédentaire). Les ondes T de l’athlète ont souvent une morphologie inhabituelle, très amples, pointues, bifides, arrondies, fréquemment associées à un sus-décalage du point J et du segment JT, ascendant ou horizontal, et parfois à une onde U marquée, mais elles doivent rester positives en dehors de aVr et souvent D3, et V1 (Figure S5-P3-C11-5). Un aspect particulier de repolarisation précoce est observé chez 25 % des athlètes d’origine afro-caribéenne. Limité aux dérivations V2-V4, il est caractérisé par un sus-décalage de plus de 2 mm du point J suivi d’un segment JT en dôme et d’une onde T négative (Figure S5-P3-C11-6).

Fig_05-03-11_05

Exemple de particularités de repolarisation observées chez l’athlète.

Fig_05-03-11_06

Exemple de syndrome de repolarisation précoce (flèches), fréquent chez l’athlète afro-caribéen.

Chez ces athlètes, aucun bilan cardiologique complémentaire n’est recommandé. La pratique sportive, même très intense, ne négative pas les ondes T, l’observation d’ondes T exclusivement et franchement négatives (> 2 mm) dans au moins deux dérivations concordantes est toujours considérée comme anormale. Si leur prévalence chez l’athlète caucasien est superposable à celle de la population générale (2-3 %), elle est plus élevée chez l’athlète afro-caribéen (5-6 %). Les ondes T négatives « juvéniles » ne sont pas plus fréquentes chez l’enfant ou l’adolescent athlète. Ainsi, chez l’athlète pubère, on ne doit pas accepter des ondes T négatives au-delà de V2. Avant la puberté, elles se voient parfois jusqu’à V3.

Les ondes T négatives et/ou sous-décalage du segment ST témoignent en règle générale d’une pathologie cardiaque, cardiomyopathies hypertrophiques plutôt que dilatées, maladie arythmogène du ventricule droit, canalopathies, ischémie coronaire. Une échocardiographie normale doit être complétée par une IRM avec recherche de foyers de fibrose potentiellement arythmogènes. La normalisation de ces troubles de repolarisation à l’effort n’est pas synonyme de leur bénignité. L’épreuve d’effort et le Holter recherchent une capacité physique inadaptée au niveau d’entraînement et/ou des arythmies. La normalité de tous les examens chez un athlète asymptomatique sans antécédent familial autorise la poursuite de la pratique sportive au même niveau, mais n’élimine pas formellement une pathologie latente. Une surveillance cardiologique annuelle est justifiée tout au long de sa carrière sportive [4bis].

Signes échographiques du cœur d’athlète

L’interprétation de l’échocardiogramme chez l’athlète doit tenir compte des données de l’examen clinique, de l’ECG de repos et du niveau de performance. Il ne faut pas classer comme anormales des adaptations physiologiques fonctionnelles et/ou morphologiques. Des examens complémentaires, en particulier à l’effort, peuvent être nécessaires avant d’affirmer une pathologie échographique chez un athlète. L’echocardiogramme doit être complet avec analyses TM, 2D et Doppler classiques. Les données chiffrées doivent être exprimées en valeurs absolues et indexées par la taille ou la surface corporelle. Les nouvelles méthodes d’analyses (TDI, strain, 3D) sont complémentaires et ne sont justifiées qu’en cas de doute. Rappelons que le cœur d’athlète est adapté pour l’effort et non pour le repos, ce qui peut expliquer une fraction d’éjection discrètement abaissée sur le cœur lent et très dilaté d’un hyperendurant. Certaines parois du ventricule gauche et surtout le ventricule droit restent difficiles à explorer et, au moindre doute, la réalisation d’une IRM cardiaque est justifiée.

Morphologiquement, le cœur d’athlète est caractérisé par une dilatation harmonieuse des quatre cavités associée à une hypertrophie pariétale réactionnelle proportionnellement moins marquée en réponse à la loi de Laplace. Ces adaptations facultatives sont modestes et moins marquées que celles induites par une pathologie. Depuis la description princeps de Morganroth et al. (1977), il est classique de parler du cœur dilaté de l’« endurant » et épaissi du « résistant ». Proposée à partir d’un petit échantillon de sportifs, cette théorie n’a pas été confirmée et il est préférable aujourd’hui, de retenir que l’entraînement intense dilate avant tout les cavités cardiaques [4bis]. Les fonctions systoliques et diastoliques chez l’athlète sont au moins normales au repos et supranormales à l’exercice. Les fuites, pulmonaire et tricuspide, minimes sont plus fréquentes que chez le non-entraîné. Ces adaptations morphologiques, surtout l’hypertrophie pariétale, et fonctionnelles régressent plus ou moins rapidement (3-6 mois) en cas d’arrêt total de l’entraînement.

Les limites chiffrées actuelles sont résumées dans les Tableaux S05-P03-C11-II et S05-P03-C11-III. Rappelons que l’observation de valeurs supérieures ne signe pas la nature pathologique de l’adaptation, mais impose la réalisation d’examens cardiologiques complémentaires. Les adaptations cavitaires et pariétales les plus marquées s’observent dans les sports mixtes comme le cyclisme sur route, l’aviron, le canoë-kayak. Pour le ventricule gauche, en TM, par rapport à des sédentaires appariés, le diamètre télédiastolique est le plus souvent compris entre 55 et 60 mm (10 % > 60 mm). La limite supérieure retenue est 32 mm/m2. La dilatation est moins nette chez l’Afro-Caribéen. Comme la dilatation doit aussi concerner les autres cavités, les rapports interventriculaires et atrioventriculaires doivent être conservés. Les adaptations morphologiques doivent être corrélées aux qualités fonctionnelles de repos et, si besoin, d’effort. Ainsi les fréquentes dilatations ventriculaires droites isolées sans anomalie fonctionnelle sont-elles peu inquiétantes. L’épaisseur pariétale moyenne chez l’athlète est comprise entre 10 et 11 mm (10 % > 11 mm). Chez l’adulte masculin caucasien, la limite supérieure proposée est 13 mm. Entre 13 et 15 mm, on parle de « zone grise », et au-delà de 15 mm, le diagnostic de cardiomyopathie hypertrophique doit être suspecté. Chez les femmes et les adolescents caucasiens, les limites sont respectivement de 11 et 12 mm. Chez les femmes et hommes afro-caribéens, les limites supérieures sont respectivement de12 et 15 mm.

Tableau S05-P03-C11-II Limites supérieures proposées dans la littérature pour les paramètres échographiques les plus étudiés chez l’athlète masculin (d’après une revue de la littérature).

Paramètre

Caucasiens
adultes

Afro-caribéens adultes

Caucasiens adolescents

Afro-caribéens adolescents

TM

DTDVG

> 62-32 mm/m2

> 32 mm/m2

> 60-32 mm/m2

> 32 mm/m2

Paroi
du VG

> 13 mm

> 14 mm

> 11 mm

> 12 mm

Masse
du VG

< 500-250 g/m2

< 280 g/m2

Diamètre
de l’OG

> 45 mm

> 45 mm

> 40 mm

> 40 mm

Aorte

> 40 mm

2D

Vol. VGTD

> 330-170 ml/m2

FEVG

< 45 %

Vol. VDTD

> 365-185 ml/m2

FEVD

< 45

Tableau S05-P03-C11-III Limites supérieures proposées dans la littérature pour les paramètres échographiques les plus étudiés chez l’athlète féminine (d’après une revue de la littérature).

Paramètre

Caucasiennes adultes

Afro-caribéennes adultes

Caucasiennes adolescentes

TM

DTDVG

> 55-32 mm/m2

> 55-32 mm/m2

> 50-32 mm/m2

Paroi du VG

> 11 mm

> 12 mm

> 10 mm

Masse
du VG

> 300-150 g/m2

> 320-170 g/m2

Diamètre
de l’OG

> 40 mm

> 40 mm

> 35 mm

Aorte

> 34 mm

2D

Vol. VGTD

> 260-140 ml/m2

FEVG

< 45 %

Vol. VDTD

> 280-145 ml/m2

FEVD

< 45

Limites du cœur d’athlète

Toute adaptation présente des limites, le cœur d’athlète ne déroge pas à cette règle. Rarement atteintes (< 5 %), elles posent des problèmes diagnostiques et/ou induisent des symptômes de gravité variables [3]. Ces limites doivent rester des diagnostics d’élimination, car tout athlète symptomatique devient un patient. Certains symptômes, comme l’intolérance à l’orthostatisme et les arythmies atriales « vagales » modérées, peuvent disparaître avec le rééquilibrage de l’entraînement. La fibrillation atriale de l’endurant vétéran est plus fréquente que dans la population générale. Son traitement classique doit être associé à une diminution de l’entraînement. Des arythmies ventriculaires, parfois complexes, le plus souvent issues du ventricule droit, semblent exceptionnellement liées à une pratique de l’endurance trop intense pour le sujet. Rarement, les données échographiques peuvent prêter à confusion avec une cardiomyopathie, hypertrophique plus que dilatée ou maladie arythmogène du ventricule droit. Des examens complémentaires d’imagerie, de repos et si besoin d’effort, sont alors nécessaires et la décision parfois collégiale sera prise sur un faisceau d’arguments. L’utilisation de produits interdits (érythropoïétine devant une dilatation majeure et anabolisants en cas d’hypertrophie pariétale marquée) doit parfois être évoquée. La Figure S5-P3-C11-7 propose une attitude adaptée aux résultats de la VACI pour le sport en compétition.

Fig_05-03-11_07

Attitude proposée en fonction des données de la visite d’absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition [5].

Pathologie cardiovasculaire et pratique sportive

Recommandations pour la pratique sportive par un patient cardiaque

Compte tenu des risques potentiels d’une pratique sportive intense en cas de cardiopathie et des effets bénéfiques d’une activité physique modérée, c’est-à-dire à une intensité ne provoquant pas un essoufflement désagréable, c’est celle-ci qui doit être globalement recommandée. Pour la pratique sportive intense avec ou sans compétition, des restrictions adaptées à la gravité de la pathologie et au ressenti du patient sont justifiées. Les recommandations américaines de 2015 et les européennes en cours de réactualisation [4bis], [5] sont un « plus » important pour guider le praticien, mais elles ne doivent pas être considérées comme la seule attitude possible. Étant donné la spécificité de la thématique analysée, elles ne reposent pas sur la classification habituelle par niveau de preuve. De plus, elles sont fondées sur un risque absolu et non individuel d’accident et leur prudence parfois jugée excessive s’explique par le risque vital potentiel sous-jacent. Quelle que soit la pathologie, les classifications de gravité, les indications thérapeutiques, les surveillances et les mesures préventives classiques sont justifiées comme chez tout patient. Il faut se rappeler que le sportif minimise souvent, pas toujours sciemment, sa symptomatologie. Il faut donc toujours l’explorer dans les conditions de l’effort en se rappelant qu’aucune épreuve de « laboratoire » ne reproduit les contraintes du terrain. Concernant les thérapeutiques, leur efficacité n’a peu ou pas été validée dans les conditions particulières (déshydratation, acidose, hyperkaliémie…) des exercices intenses. De plus, un oubli du médicament avant la pratique sportive est toujours possible. Le cardiologue devra donc évaluer les bénéfices et les risques de la pratique du sport intense, puis adapter les recommandations à chaque cas individuel en fonction de son expérience personnelle. Le possible impact de la « pression » de l’entourage ne doit pas interférer dans le choix. Une réflexion collégiale peut aider dans les cas difficiles (sportifs professionnels, déséquilibre psychologique majeur à craindre en cas d’arrêt de la pratique…). La décision finale doit toujours être clairement expliquée au patient chez qui l’arrêt de la pratique sportive ne dispense pas d’un traitement spécifique éventuel. Enfin, le sport à l’école éventuel doit aussi être adapté en accord avec l’encadrement scolaire.

Le Tableau S05-P03-C11-IV propose les prérequis indispensables pour autoriser une pratique sportive intense à un « cardiaque ». Le type de sport désiré (voir Tableau S05-P03-C11-I) intervient beaucoup dans les restrictions individuelles éventuelles. D’autres facteurs doivent à notre avis être pris en compte, comme la pratique sportive lors de l’entraînement si elle diffère de la compétition, l’impact d’un changement brutal des conditions de pratique (environnementales, par exemple) sur un patient avec une « réserve » cardiaque diminuée et les niveaux individuels de motivation et technique. Quelques données générales peuvent être précisées. Le choix de l’implantation d’un défibrillateur cardiaque ne peut être dicté par la volonté de poursuivre le sport en compétition. Pour les porteurs de défibrillateur, le plus souvent, seuls les sports classés IA (voir Tableau S05-P03-C11-I) sont autorisés en compétition. Pour les porteurs de stimulateur cardiaque, si certains sports avec risques de collision (basket-ball, volley-ball, football…) peuvent être autorisés avec une protection adaptée, d’autres (rugby, hockey, handball, sports de combat…) restent contre-indiqués. À noter que le port d’un stimulateur n’interfère pas avec le bon fonctionnement des cardiofréquencemètres. La prise d’anticoagulants contre-indique les sports avec risque de collision. L’effet anti-stress des bêtabloquants a imposé leur interdiction en compétition par certaines fédérations et une demande d’autorisation de prescription à usage thérapeutique doit être demandée à la fédération concernée. Compte tenu de leur pouvoir masquant vis-à-vis des substances dopantes, les diurétiques sont interdits en cas de compétition.

Tableau S05-P03-C11-IV Prérequis indispensables pour autoriser un patient porteur d’une cardiopathie à pratiquer un sport intense en compétition ou non.

Pathologie stable et équilibrée

Pathologie ne risquant pas d’être aggravée par la pratique sportive

Pathologie sans risque arythmogène potentiellement létal

Pas d’antécédent familial de mort subite due à la même pathologie

Patient asymptomatique au repos et à l’effort, éventuellement sous traitement

Absence d’arythmies s’aggravant à l’effort

Pas d’altération des fonctions cardiaques à l’échographie

Adaptations de la pression artérielle à l’effort normales

Capacité physique au moins comprise entre 90 et 100 % de la valeur théorique

Arythmies et sport

Trois questions se posent devant une arythmie cardiaque : existe-t-il une cardiopathie organique, le patient est-il symptomatique, l’arythmie s’aggrave-t-elle à l’effort ? Une seule réponse positive impose une restriction vis-à-vis du sport intense qui pourra être revue au cas par cas, après mise en place d’un traitement efficace. Les syncopes vagales confirmées sans cardiopathie ne contre-indiquent pas la pratique sportive, à condition de respecter les règles classiques de prévention de leur survenue. Les troubles de conduction atrioventriculaires de haut degré, organiques et symptomatiques, peuvent imposer des restrictions. Les tachycardies supraventriculaires rares, brèves, non ou paucisymptomatiques, non aggravées par l’effort, ne contre-indiquent aucune pratique sportive. Fréquentes et limitantes, elles peuvent nécessiter une ablation. La découverte d’une pré-excitation impose une exploration électrophysiologique pour la pratique sportive intense.

La fibrillation atriale est la cause la plus fréquente de palpitations chez le sportif, surtout vétéran. Fréquemment idiopathique, elle peut compliquer une cardiopathie sous-jacente. La pratique sportive ne majore pas le risque emboligène qui doit être classé comme chez le non-entraîné. Les formes paroxystiques, souvent vagales, peuvent disparaître avec l’interruption temporaire (1-3 mois) mais totale du sport. Les épisodes brefs (5-15 secondes), asymptomatiques sans majoration à l’effort ne contre-indiquent aucune pratique sportive. Dans les autres formes, le traitement et les restrictions dépendent de la gêne occasionnée, de la fréquence ventriculaire à l’effort maximal et du sport pratiqué. Le sport intense est contre-indiqué si la fréquence ventriculaire est inadaptée au niveau d’effort. L’indication de l’ablation plus large chez l’athlète doit rester réfléchie et discutée avec le sportif, qui devra le plus souvent, en particulier s’il est vétéran, accepter de diminuer son niveau de pratique pour éviter la récidive. Le flutter atrial sur cœur sain avec épisodes rares, brefs et adaptation normale du rythme ventriculaire à l’effort ne contre-indique pas le sport intense. Le sport peut être repris dans les 1 à 2 semaines qui suivent une éventuelle ablation.

Les tachycardies ventriculaires non soutenues, monomorphes, lentes (< 150 bpm), ne contre-indiquent pas le sport intense. Les tachycardies bénignes, fasciculaires ou infundibulaires ne contre-indiquent aucune pratique sportive, mais leur survenue à l’effort est souvent limitante, d’où l’ablation souvent proposée. Les tachycardies ventriculaires malignes, soutenues, très rapides, polymorphes, torsades de pointes, flutter et fibrillation ventriculaires sont plus restrictives. Après 35 ans, la cause principale est la cardiopathie ischémique et chez les jeunes, ce sont les cardiomyopathies hypertrophiques, la maladie arythmogène du ventricule droit et les canalopathies (QT long ou court, tachycardie catécholergique…) qui dominent. Le sport intense est contre-indiqué, même sous traitement médicamenteux et/ou avec un défibrillateur implanté.

Cardiomyopathies et pratique sportive

Les cardiomyopathies hypertrophiques ou dilatées et la maladie arythmogène du ventricule droit, traitées ou non, contre-indiquent le sport intense. L’attitude vis-à-vis d’une non-compaction du ventricule gauche est moins bien codifiée. Chez un sujet asymptomatique sans antécédent familial, sans altération de la fonction ventriculaire ni arythmie, la pratique sportive, y compris en compétition, peut être autorisée sous couvert d’une surveillance stricte au moins annuelle. Une interruption temporaire de pratique sportive est justifiée en cas de péricardite et de myocardite (au moins 6 mois), jusqu’à normalisation complète de toutes les anomalies. Il semble qu’une pratique sportive intense puisse aggraver l’évolution d’une cicatrice de myocardite avec survenue d’arythmie grave, la prudence paraît donc raisonnable.

Maladies valvulaires et pratique sportive

L’évaluation du risque de la pratique sportive intense en cas de valvulopathie avérée chez un sportif asymptomatique n’est pas aisée. C’est le retentissement hémodynamique et rythmique de la valvulopathie et de l’éventuelle cardiopathie sous-jacente secondaire qui dicte l’attitude vis-à-vis du sport. L’épreuve d’effort avec analyse des échanges gazeux et l’échocardiogramme d’effort occupent une place majeure dans le bilan de gravité. Les recommandations proposées peuvent paraître sévères, en particulier pour les valvulopathies opérées. Une valvulopathie légère ne contre-indique aucune pratique sportive. Une valvulopathie modérée impose souvent des restrictions avec un suivi cardiologique périodique rapproché. Une valvulopathie importante interdit la pratique sportive intense dans la plupart des sports. L’indication opératoire repose sur les critères de gravité classiques. Le désir de poursuivre une pratique sportive intense peut pousser à choisir collégialement (médecins et patient) la technique la plus conservative possible et/ou à éviter la prescription d’anticoagulants.

La bicuspidie aortique est la cause la plus fréquente des pathologies valvulaires du sujet jeune. Sa découverte impose un suivi échographique dont le calendrier, annuel ou semestriel, varie avec le degré de gravité. Une bicuspidie non compliquée autorise toutes les pratiques sportives. Le degré de la complication éventuelle (sténose, fuite, dilatation de l’aorte) dictera les restrictions sportives. En cas de dilatation aortique, quelle qu’en soit l’étiologie, le diamètre aortique doit être indexé par la surface corporelle surtout en cas de gabarit hors norme. Les indications opératoires restent classiques. Un syndrome de Marfan impose des restrictions sévères et la pratique sportive intense est déconseillée, sauf parfois pour les sports de types IA et IIA (voir Tableau S05-P03-C11-I).

Le syndrome d’Ehlers-Danlos et la maladie de Rendu-Osler contre-indiquent en règle générale les sports intenses. Devant un anévrysme abdominal significatif mais non chirurgical, il paraît logique de limiter l’intensité des activités sportives et d’éviter les sports de contact. Chez un athlète endurant, devant une insuffisance aortique asymptomatique avec dilatation ventriculaire gauche marquée, la part de l’entraînement doit être discutée. L’échocardiogramme d’effort est utile en cas de rétrécissement aortique ou mitral et de fuite mitrale significatifs et asymptomatiques. Un prolapsus mitral ne contre-indique aucun sport en l’absence d’histoire familiale de mort subite, d’arythmie ventriculaire complexe, de syncope, de fuite mitrale sévère, de dysfonction ventriculaire gauche. Un signe de gravité associé contre-indique le sport intense. Les fuites pulmonaire et tricuspide sont le plus souvent minimes et bénignes. Les rares rétrécissements pulmonaire ou tricuspide doivent être explorés à l’effort.

En cas d’indication chirurgicale, il faut s’abstenir en pré-opératoire de prédire à un sportif un niveau de pratique et/ou de performance sportive envisageable après l’opération. En effet, un bon résultat chirurgical validé au repos préjuge mal de l’adaptation à l’effort maximal. Une réadaptation post-opératoire avec programme d’entraînement adapté est très profitable. La reprise sportive sera progressive sur 3 à 12 mois et adaptée au niveau de pratique antérieure ainsi qu’à la pathologie en cause. Bien qu’il n’y ait pas actuellement d’argument pour une altération prématurée des prothèses, la pratique intense des sports de type IIIC (voir Tableau S05-P03-C11-I) est contre-indiquée dans les recommandations. Devant une prothèse aortique, la solidité du matériel prothétique n’est pas mise en doute, mais le risque potentiel de lésion au niveau de la paroi artérielle native qui reste fragile du fait de la maladie sous-jacente ou de la jonction prothèse-paroi -artérielle native explique que la pratique intense des sports à forte -composante statique (IC-IIC-IIIC, voir Tableau S05-P03-C11-I) soit contre-indiquée. Les sports à risque de collision sont contre-indiqués en cas d’anticoagulants. Enfin, la prévention systématique de l’endocardite infectieuse est la même chez les sportifs que dans la population générale.

Maladie coronaire et pratique sportive

Il est très difficile de proposer une attitude générale simple vis-à-vis de la pratique sportive par un coronarien. D’une part, étant donné les nombreuses facettes de la maladie, chaque patient est pratiquement un cas particulier. D’autre part, aucune technique simple actuelle ne permet de détecter les plaques athéromateuses à risque de rupture. Enfin, nous manquons de preuve scientifique solide pour affirmer l’existence d’un seuil absolu d’intensité au-delà duquel le risque rythmique est accru.

Nous avons vu la difficulté de détection du risque coronarien chez les sportifs asymptomatiques. Chez un coronarien connu désireux de pratiquer un sport, la première étape est la stratification de son risque (Tableau BABFJECC). Les nouvelles recommandations américaines sont moins restrictives que les précédentes. Elles autorisent les sports de compétition sans restriction aux patients bien traités et aux facteurs de risque bien équilibrés, à la condition qu’ils soient asymptomatiques avec une fonction cardiaque et une épreuve d’effort maximale normale et sans aucune arythmie [4bis]. Pour les pathologies coronaires non athéromateuses (pont myocardique, anomalies de trajet des coronaires), les autorisations doivent être collégiales.

Tableau BABFJECC Stratification du risque d’un patient coronarien désireux de reprendre une activité sportive après réadaptation cardiaque.

Paramètres

Risque faible

Risque élevé

Fraction d’éjection

> 50 %

< 50 %

Capacité d’effort

Adaptée au sport désiré

Diminuée

Ischémie provocable

Non

Oui

Arythmie ventriculaire

Non au repos et à l’effort

Oui, significative

Sténose coronaire significative (> 70 % ou tronc coronaire > 50 %)

Non

Oui

Contrôle des facteurs de risque

Oui

Non

Profil « compétiteur »

Non

Oui

Cicatrice d’infarctus

Non

Oui

Accident aigu ancien sans récidive

Oui

Non

EE : épreuve d’effort ; ETT : échocardiographie transthoracique ; VG : ventricule gauche.

Hypertension artérielle et pratique sportive

L’hypertension se définit sur les chiffres de repos, et il n’y a pas de valeur d’hypertension artérielle (HTA) d’effort isolée imposant un traitement. Le sport pratiqué par un hypertendu ne doit pas faire peur. En effet, l’HTA n’est pas une cause directe d’accidents à l’effort sur des artères non anévrysmales. Mais l’HTA peut altérer l’arbre coronaire et/ou favoriser le développement de foyers arythmogènes. Une bonne évaluation cardiovasculaire (épreuve d’effort, échocardiogramme) de l’hypertendu qui désire faire du sport intense est donc indispensable. Bien équilibrée (< 140/90 mmHg), une HTA à faible risque ne contre-indique pas la pratique sportive intense. Chez ces patients, le choix du traitement doit aboutir au meilleur équilibre sécurité/bonne observance qui repose ici sur l’absence de limitation des performances. Les inhibiteurs calciques et/ou les inhibiteurs du système rénine-angiotensine sont à privilégier.

Cardiopathies congénitales et pratique sportive

Les cardiopathies congénitales sont prises le plus souvent en charge avec succès dès l’enfance. Ces progrès thérapeutiques font que les cardiologues consultent aujourd’hui de jeunes adultes porteurs d’une cardiopathie congénitale désireux de faire du sport. Les explorations à l’effort occupent une place essentielle dans leur bilan. Les autorisations reposent sur une capacité physique adaptée sans symptôme et une bonne tolérance hémodynamique et rythmique à l’effort. Des symptômes, une capacité physique objective inadaptée, une élévation anormale de la pression artérielle pulmonaire et/ou des arythmies complexes à l’effort sont des facteurs restrictifs pour la pratique sportive intense.

Bibliographie

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Carré F. Cœur et sport. In : L Guillevin, L Mouthon, H Lévesque. Traité de médecine, 5e éd. Paris, TdM Éditions, 2018-S05-P03-C11 : 1-11.