S06-P01-C08 Insuffisance veineuse chronique

S06-P01-C08 Insuffisance veineuse chronique

S06

Pathologie vasculaire

Patrice Cacoub et Pascal Priollet

Chapitre S06-P01-C08

Insuffisance veineuse chronique

Monira Nou-Howaldt, Isabelle Quéré, Sandrine Mestre-Godin, -Murielle Benhamou, Pierrick Henneton, Marc Tapon et Jean-Pierre Laroche

L’insuffisance veineuse chronique (IVC) est définie par l’ensemble des manifestations cliniques liées à un dysfonctionnement fonctionnel ou physique du système veineux. Il en résulte une stase et une hyperpression veineuse responsable de modifications cutanées et de symptômes veineux. C’est une affection fréquente, polymorphe, qui regroupe différents tableaux cliniques qui vont de la simple « jambe lourde » aux troubles trophiques sévères handicapants. Le clinicien qui la prend en charge doit en maîtriser tous les aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques. L’insuffisance veineuse chronique ne doit jamais être négligée, son évolution vers la chronicité justifie d’un suivi régulier de ces patients avec une prise de décision adaptée pour chaque tableau évolutif. Elle accompagne le patient tout au long de sa vie, une réalité à ne pas méconnaître. Elle fait actuellement l’objet de nombreuses publications et recommandations, preuve de sa place de plus en plus importante dans les affections vasculaires périphériques. Le médecin vasculaire a une expertise reconnue dans ce domaine, trop longtemps sous-estimé et sous-traité.

Épidémiologie

Les affections veineuses chroniques sont fréquentes et constituent un véritable problème de santé publique. La prévalence est estimée entre 30 et 60 % dans les pays industrialisés selon les études [4], [22], 5 % en Afrique et 1 % en Inde. Il existe une nette prépondérance féminine (ratio 1/3). Les troubles trophiques veineux touchent 1 % de la population et la moitié des ulcères vasculaires sont d’origine veineuse. Il existe une corrélation significative entre la qualité de vie et la sévérité de la maladie veineuse. Enfin, il s’agit d’une pathologie coûteuse ; en 1991 en France, on estime que 224 millions d’euros ont été dépensés pour les affections veineuses chroniques (2,6 % du budget de la santé) dont 41 % pour les médicaments, 34 % pour les soins hospitaliers et 13 % pour les honoraires médicaux [22].

Facteurs de risque

L’âge est le principal facteur de risque avec une prévalence de 15 % à 35 ans pour atteindre 65 % à 75 ans [26]. L’antécédent familial de varices est également un facteur prédisposant comme en témoigne une étude anglaise de 2005 portant sur des jumeaux, qui a mis en avant le rôle du gène FOXC2 sur la région du chromosome 16 [19]. Les facteurs d’environnement [4], [22] tels que l’obésité, la grossesse, la station debout ou assise prolongée, la grande taille, l’exposition à la chaleur et l’alimentation jouent également un rôle important. Le sexe féminin est classiquement retrouvé comme facteur de risque, mais cela pourrait n’être que la conséquence d’un biais de recrutement, les femmes ayant tendance à consulter plus facilement devant un tableau d’insuffisance veineuse chronique.

Physiopathologie

Système veineux : rappels anatomiques

On distingue habituellement le réseau veineux profond et le réseau veineux superficiel. Le premier est dit profond, car il se trouve à l’intérieur des aponévroses jambières et fémorales en cheminant entre ou à l’intérieur des muscles. Le réseau superficiel chemine dans le tissu graisseux entre la peau et le plan aponévrotique. Le retour veineux au niveau des membres inférieurs est assuré à 90 % par les veines profondes (veines satellites des artères dont elles partagent le même nom) et à 10 % par les veines superficielles (veine grande saphène, veine petite saphène et leurs affluents). Les deux réseaux communiquent par l’intermédiaire des veines perforantes (Dodd, Hunter, Boyd et Cockett) et des crosses saphéniennes et éventuellement (non constant) par la grande anastomotique (Giacomini) qui relie la petite et la grande saphène. Les valvules empêchent le sang de refluer vers le bas en orthostatisme. Elles sont particulièrement nombreuses à l’étage sural, moins nombreuses mais plus puissantes au niveau fémoropoplité. Les veines ont également un rôle de réservoir de masse sanguine et prennent part à la thermorégulation. À l’inverse du système artériel qui est rapide et distributif, le système veineux est lent et capacitif.

Mécanisme physiopathologique [22]

La pression dans les veines est déterminée par deux composantes, l’une hydrostatique (poids de la colonne sanguine) et l’autre hémodynamique (résultant de la contraction musculaire). En position debout immobile ou assise, la pression veineuse est d’environ 90 mmHg au niveau de la cheville. Lors de l’initiation de la marche, cette pression va diminuer, pour atteindre une moyenne d’environ 30 mmHg (Figure S06-P01-C08-1), grâce à la contraction musculaire via la semelle plantaire de Lejars (dépendant de la statique plantaire et du déroulement du pas), la pompe musculaire du mollet, le système abdomino-diaphragmatique et le système valvulaire qui empêche le retour veineux.

 

Figure S06-P01-C08-1  Évaluation des pressions veineuses ambulatoires en condition normale et en situations pathologiques (varices et syndrome post-thrombotique). Hyperpression persistante à la marche en cas de pathologie veineuse.

 

Un retour veineux défaillant va générer une stase et contribuer au développement d’une hyperpression veineuse. Il en résulte une dilatation capillaire et veineuse, une accumulation de toxines et une hypoxie cellulaire à l’origine de la production de médiateurs inflammatoires [22]. Cette inflammation chronique entraîne, in fine, l’ensemble des manifestations cliniques de l’insuffisance veineuse chronique et des troubles trophiques. Ainsi, trois mécanismes contribuent à altérer le retour veineux : le reflux veineux (maladie variqueuse), l’obstruction veineuse (syndrome post-thrombotique) et la déficience de la pompe musculaire (insuffisance veineuse fonctionnelle).

Étiologie

Maladie variqueuse

Les varices sont des veines pathologiques présentant une altération de leur paroi à l’origine d’une dilatation, d’une tortuosité et d’un dysfonctionnement valvulaire. On distingue :

– les télangiectasies : vaisseaux intradermiques d’aspect violacé, bleuté ou rouge mesurant moins de 1 mm de diamètre. Elles se localisent le plus souvent au niveau de la face latérale des cuisses, face médiale du genou, creux poplité et cheville. Le préjudice est principalement esthétique (Figure S06-P01-C08-2 a) ;

– les veines réticulaires : veines intradermiques de couleur bleutée présentant un trajet plus ou moins tortueux et ramifié et mesurant 1 à 3 mm de diamètre. Elles peuvent se transformer en varices (Figure S06-P01-C08-2 b) ;

– les varices : elles peuvent être tronculaires ou systématisées (interfasciale) si développées aux dépens des troncs saphènes ou non systématisées (sus-fasciale et superficielle). Le diamètre est supérieur ou égal à 4 mm (Figure S06-P01-C08-2 c).

– les perles variqueuses : petites ampoules veineuses bleutées, liées à une dilatation très locale de la paroi veineuse. La paroi est très fine et fragile.

 

Figure S06-P01-C08-2  Maladie variqueuse. a) Télangiectasies. b) Veines réticulaires. c) Varices.

 

Les télangiectasies et les varices réticulaires sont couramment appelées « varicosités ». Dans la majorité des cas, les varices sont dites primitives et favorisées par des facteurs constitutionnels (âge, sexe, hérédité familial) et environnementaux (surpoids, station debout prolongée, grossesses multiples, alimentation…). Parfois, elles sont secondaires à un syndrome post-thrombotique ou à des anomalies constitutionnelles (agénésie valvulaire, insuffisance valvulaire primitive). La maladie variqueuse peut se compliquer d’épisodes hémorragiques en cas de rupture de varice ou de perles variqueuses et de thromboses veineuses superficielles et profondes. En cas de thrombose veineuse superficielle sur varices, on doit souligner l’association à une localisation profonde dans 20 % des cas (étude POST [8]).

Syndrome post-thrombotique

L’insuffisance veineuse chronique peut se développer dans le cadre d’un syndrome post-thrombotique suite à une destruction valvulaire et/ou à une obstruction résiduelle. De 20 à 50 % des patients présentant une thrombose veineuse profonde, surtout proximale, développeront un syndrome post-thrombotique. Parmi les facteurs de risque, on retient une thrombose iliofémorale, la récidive ipsilatérale, une maladie variqueuse sous-jacente, l’obésité et l’âge [15], [16]. Une étude récente d’A. Van Rij [31] ayant porté sur 114 patients ayant présenté une thrombose veineuse profonde proximale (iliaque, fémorale ou poplitée) et suivis pendant 5 ans, a mis en évidence quatre facteurs de risque prédictifs de la survenue d’un syndrome post-thrombotique : un thrombus d’emblée extensif, une régression du thrombus inférieure à 50 % à 6 mois, un remplissage veineux supérieur à 2,5 ml/s et un reflux anormal. Si le patient présentait au moins trois de ces critères, le risque de développer un syndrome post-thrombotique était significatif avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 83 %. À l’inverse, en présence de moins de deux critères, le risque à cinq ans était nul avec une valeur prédictive négative de 100 %. Certains facteurs de risques demeurent controversés comme le sexe féminin, un traitement anticoagulant mal équilibré ou la présence d’une thrombose résiduelle. Le score de Villalta [15], [16] permet de quantifier un syndrome post-thrombotique (Tableau S06-P01-C08-I). Le délai de survenue du syndrome post-thrombotique peut être retardé jusqu’à plusieurs années après la survenue de la thrombose veineuse profonde.

 

Tableau S06-P01-C08-I  Score de Villalta [15], [16].

Symptômes subjectifs (patient)

Lourdeur

Douleur

Paresthésies

Prurit

Crampes

Signes objectifs (médecin)

Œdème

Douleur à la pression des mollets

Induration de la peau

Hyperpigmentation

Rougeur

 

Pour chaque symptôme ou signe, un point est attribué : 0 : absent, 1 : modéré, 2 : sévère ; ulcère présent : 1, ulcère absent : 0

Interprétation : score 4 : pas de syndrome post-thrombotique (SPT) ; 5 à 14 : SPT modéré ; 10 à 14 : SPT intermédiaire ; 15 SPT : sévère ou ulcère présent

Insuffisance veineuse fonctionnelle

L’insuffisance veineuse fonctionnelle est la conséquence d’un retour veineux défaillant malgré des veines morphologiquement normales. Cette situation se rencontre en cas d’altération de l’hémodynamique veineuse par le biais d’une diminution de la fonction musculaire : défaut de marche (station debout ou immobile prolongée), pieds creux ou plats, ankylose de la cheville (atteinte de la semelle plantaire de Lejars), amyotrophie des muscles du mollet, altération de la dynamique respiratoire. La dysfonction de la pompe du mollet est le principal pourvoyeur d’insuffisance veineuse chronique. Elle touche surtout les sujets âgés [12] (Figure S06-P01-C08-3).

 

Figure S06-P01-C08-3  Principales causes d’insuffisance veineuse chronique [12]. TVP : thrombose veineuse profonde.

Clinique

Examen clinique

Interrogatoire

Il permet de préciser s’il existe des signes fonctionnels de souffrance veineuse, une gêne esthétique, des facteurs aggravants (station debout prolongée, symptômes vespéraux, grossesses multiples…). Il faut également préciser les antécédents familiaux et personnels de maladie thrombo-embolique et de varices.

Examen physique

L’examen doit être réalisé en orthostatisme sur un escabeau de phlébologie. Bilatéral et comparatif, il recherche un reflux veineux grâce à la palpation des cordons veineux et l’auscultation au Doppler continu. Il comprend l’examen complet des membres inférieurs et du pelvis pour ne pas méconnaître une varice pelvienne. La palpation des trajets veineux permet de compléter l’inspection :

– une ectasie veineuse peut être retrouvée au niveau des crosses saphènes ou sur le long d’un trajet, traduisant une incontinence valvulaire (soit ostiale, soit perforante) ;

– la perception d’un thrill au niveau de la crosse de la grande saphène, lors de la toux, témoigne d’un reflux valvulaire ostial important ;

– le signe du flot, percussion de la saphène avec un doigt et perception d’une onde de pression provoquée en aval, avec un doigt de l’autre main, permet de mieux repérer le trajet veineux lorsqu’il est mal perceptible spontanément ; cette manœuvre est répétée par segments de 5 cm de la partie proximale vers la partie distale de la veine ;

– la manœuvre de Schwartz : la percussion de la veine s’effectue en mode inverse de celui du signe du flot ; le doigt qui percute est en aval veineux ; le doigt qui perçoit est en amont veineux (vers la partie distale du membre). Si l’onde de pression déclenchée rétrograde est perçue, c’est qu’elle a pu franchir la ou les valvules à contre-courant et qu’il existe une incontinence valvulaire. Les explorations actuelles rendent cette manœuvre d’intérêt secondaire ;

– la manœuvre de Trendelenburg est encore pratiquée par certains ; le Doppler ou l’écho-Doppler lui donnent moins de valeur actuellement. Elle consiste à recherche un reflux valvulaire ostial de la grande saphène.

L’examen précise s’il existe des signes de stase veineuse et/ou de remaniement cutané. À partir de 50 ans, la palpation des pouls est primordiale surtout chez les sujets à risques cardiovasculaires. Elle est associée à la mesure au Doppler de l’index de pression systolique à la cheville afin de ne pas sous-estimer l’existence d’une artériopathie sous-jacente. Il faut enfin réaliser un examen neurologique et rhumatologique simple des membres inférieurs afin de ne pas méconnaître un diagnostic différentiel ou un facteur aggravant associé.

Symptômes cliniques

Signes fonctionnels

Ils sont fréquents, variés et peu spécifiques. Il s’agit de douleur, pesanteur, lourdeur de membre, crampes et démangeaisons. Ces symptômes sont majorés par la station debout ou assise prolongée et la chaleur. Ils prédominent et s’accentuent en fin de journée. À l’inverse, le froid, l’activité physique, la déclivité et la contention-compression améliorent les symptômes veineux.

Signes cliniques

Il existe des signes de stase et des modifications cutanées :

Signes de stase :

– œdème bilatéral ou unilatéral, est blanc, mou, gardant le godet et respectant les orteils. Il est plus important en fin de journée. Il n’y a pas de prise de poids associée et le signe de Stemmer est négatif (sauf s’il existe une participation lymphatique) ;

– corona phlebectatica, couronne de télangiectasies rouges ou bleutées localisées au niveau des malléoles et s’effaçant à la vitropression. Elle traduit une hyperpression veineuse importante et est prédictive de la survenue de troubles trophiques. On estime que le risque de développer une plaie est 6 fois plus élevé que chez les sujets n’ayant pas ce signe (Figure S06-P01-C08-4).

Remaniements cutanés :

– eczéma variqueux, le plus souvent localisé sur le trajet d’une varice ; il s’agit d’une dermatose prurigineuse et suintante. Il peut également siéger au niveau de la peau péri-ulcéreuse en cas de trouble trophique ;

– dermite ocre, coloration brunâtre de la peau en nappe ou en plaque. Cette pigmentation est due à l’extravasation des globules rouges et à des dépôts d’hémosidérine et de mélanine (Figure S06-P01-C08-5) ;

– hypodermite scléreuse ou lipodermatosclérose : l’hyperpression veineuse est responsable d’une inflammation chronique. La peau devient lisse et dure et peut, à terme, être à l’origine d’une guêtre scléreuse. En cas de poussée inflammatoire, on parle de dermite de stase responsable d’un membre inférieur œdématié et érythémateux ;

– atrophie blanche (ou atrophie de Milian), zones avasculaires et fragiles secondaires à l’hypoxie chronique liée à l’hyperpression veineuse. Il s’agit de zones à risque d’ulcération ;

– ulcère de jambe et cicatrice d’ulcère, souvent chronique et récidivant, altérant la qualité de vie des patients. Il s’agit d’un ulcère au bord émietté, pouvant être douloureux. La peau périphérique est souvent pathologique (érythème, eczéma, macération…) (Figure S06-P01-C08-6). S’il s’agit d’un ulcère veineux pur, l’index de pression systolique (IPS), c’est-à-dire le rapport entre la pression systolique à la cheville et la pression systolique humérale, est normal (entre 0,9 et 1,3).

 

Figure S06-P01-C08-4  Corona phlebectatica.

 

Figure S06-P01-C08-5  Dermite ocre.

 

Figure S06-P01-C08-6  Ulcère veineux.

L’examen clinique précise également s’il existe des varicosités ou des varices et l’IPS sera mesuré en cas d’abolition des pouls. L’examinateur doit également rechercher une limitation des mouvements de flexion de la cheville et une amyotrophie des muscles jambiers à l’origine d’une déficience de la pompe musculaire.

Classification CEAP

La classification CEAP [9] permet de classer en différents stades évolutifs la maladie veineuse chronique en fonction de critères cliniques, étiologiques, anatomiques et physiopathologiques (Tableau S06-P01-C08-II). Cette classification, d’usage compliqué, est réservée en pratique à la recherche clinique et permet d’avoir des critères objectifs de comparaison entre les études. La CEAP est la classification des affections veineuses chroniques. En effet, dans cette classification le terme insuffisance veineuse chronique est réservé aux seuls patients ayant une maladie évoluée œdème (C3), altérations cutanées (C4), ulcères veineux (C5-C6).

 

Tableau S06-P01-C08-II  Classification CEAP (simplifiée).

Clinique

Étiologique

Anatomique

Physiopathologique

C0 : pas de signe visible ou palpable
de la maladie

Ec : congénitale

As : système veineux superficiel

Pr : reflux

C1 : télangiectasies ou veines réticulaires

Ep : primitive

Ad : système veineux profond

Po : obstruction

C2 : veines variqueuses

Es : secondaire (post-thrombose veineuse profonde)

Ap : veines perforantes

Pr,o : obstruction et reflux

C4 : atteinte cutanée

C4a : dermite ocre ou eczéma

C4b : hypodermite scléreuse ou atrophie blanche

En : pas d’étiologie retrouvée

An : pas de lésion anatomique identifiée

Pn : pas de mécanisme physiopathologique identifié

C5 : ulcère cicatrisé

C6 : ulcère non cicatrisé

(A) : asymptomatique ; (S) : symptomatique

Examen paraclinique

L’échographie-Doppler veineuse des membres inférieurs est l’examen de référence [7] qui permet de confirmer le diagnostic d’insuffisance veineuse chronique et de préciser l’étiologie. Elle doit être bilatérale et comparative. L’examen est réalisé, dans un premier temps, avec le patient en décubitus dorsal et recherche un reflux veineux profond, une avalvulation en s’aidant des manœuvres de Valsalva ou de chasse en comprimant l’abdomen, ainsi que des séquelles de thrombose veineuse profonde ou superficielle. Puis l’examen se poursuit en orthostatisme sur l’escabeau de phlébologie. Grâce à des manœuvres de chasse veineuse (en comprimant les muscles du mollet) (Figure S06-P01-C08-7 et Figure S06-P01-C08-8), l’opérateur recherche un reflux veineux superficiel au niveau des jonctions saphéniennes (reflux ostial), des troncs saphènes (reflux tronculaire), des perforantes, ainsi qu’au niveau des varices sus-fasciales comme les saphènes accessoires.

 

Figure S06-P01-C08-7  Examen debout sur un escabeau de phlébologie.

 

Figure S06-P01-C08-8  Recherche d’un reflux ostial (a) et tronculaire (b) par des manœuvres de chasse.

 

En situation pathologique, lors d’une manœuvre de chasse, au Doppler couleur ou pulsé, il existe un reflux veineux (Figure S06-P01-C08-9). Un reflux est pathologique lorsqu’il est supérieur à 1 seconde au niveau fémoropoplité et 0,5 seconde au niveau superficiel ou jambier profond. En cas de maladie variqueuse, le médecin réalise une cartographie veineuse.

Prise en charge thérapeutique

Le traitement a pour objectif de soulager les symptômes veineux et de lutter contre l’apparition des troubles trophiques. Le traitement sera adapté en fonction de l’étiologie de l’insuffisance veineuse chronique, mais aussi et surtout en fonction de la demande et des souhaits du patient (Figure S06-P01-C08-10).

Règles hygiénodiététiques

Le respect de certaines règles simples d’hygiène de vie ayant pour objectif de favoriser le retour veineux est fondamental en matière d’insuffisance veineuse chronique [12], [22]. Il est indispensable de bien les expliquer au patient : lutter contre la sédentarité et le piétinement, éviter la position assise jambe pendante, réduire toute surcharge pondérale, marcher régulièrement en déroulant le pas, éviter l’exposition prolongée à la chaleur, le chauffage par le sol, surélever les pieds la nuit pour assurer un drainage postural et, bien sûr, porter des bas de contention dès le lever.

Contention-compression

La contention présente de multiples effets bénéfiques en luttant contre l’hyperpression veineuse [3], [6], [20], [22] :

– elle réduit la dilatation des veines et augmente donc le débit sanguin ;

– elle diminue le volume du membre avec un effet anti-œdémateux ;

– elle améliore l’efficacité de la pompe musculaire du mollet lors de la marche ;

– elle a un effet positif sur la microcirculation cutanée et le drainage lymphatique.

 

Figure S06-P01-C08-9  Échographie-Doppler veineuse des membres inférieurs. a) L’opérateur comprime le segment de membre sous-jacent et provoque un flux Doppler. b) En cas d’incontinence du segment veineux, le sang va refluer, entraînant un flux inversé au Doppler supérieur à 1 seconde.

 

Les bandes et les bas de contention constituent un traitement efficace et indispensable à la prise en charge de l’insuffisance veineuse chronique. Il existe quatre classes de contention, classées de façon croissante en fonction de la pression exercée au niveau de la cheville. La force de compression est dégressive entre la cheville et le genou :

– contention faible, classe I (10 à 15 mmHg) ;

– contention moyenne, classe II (15 à 20 mmHg) ;

– contention forte, classe III (20 à 36 mmHg) ;

– contention très forte, classe IV (36 à 49 mmHg).

Le port de la contention est contre-indiqué en cas d’artériopathie évoluée des membres inférieurs avec un IPS inférieur à 0,6 en cas d’allergie au latex, en cas de phlegmatia cœrulea dolens (phlébite bleue), en cas de décompensation cardiaque aiguë ou de dermohypodermite infectieuse non contrôlée.

 

Figure S06-P01-C08-10  Stratégie thérapeutique de la maladie variqueuse. ASVAL : ablation sélective des varices sous anesthésie locale ; CHIVA : cure hémodynamique de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs. 

Médicaments veinotoniques

Ils ont leur place à tous les stades de l’insuffisance veineuse chronique, car ils agissent favorablement sur les symptômes veineux (jambes lourdes, gonflements, prurit, impatiences, douleur). Ce sont essentiellement des antalgiques veineux [22]. Trois d’entre eux bénéficient de recommandations de grade A : le dobésilate de calcium (non commercialisé en France), la fraction flavonoïque purifiée micronisée et l’HR oxérutine. Ils ont démontré leur action positive sur la qualité de vie. On recommande un traitement de 2 à 3 mois, en deux cures annuelles, particulièrement lors de la saison chaude. Ceux dépourvus d’heptaminol, de mannitol, de vitamine C et d’alcool peuvent être prescrits chez la femme enceinte.

Les recommandations de 2008 de l’American College of Chest Physicians préconisent d’adjoindre un veino-actif de grade A au stade de l’ulcère veineux [17].

Prise en charge des ulcères veineux

En plus des règles hygiénodiététiques et de la contention-compression, le traitement des ulcères repose sur des soins locaux doux et adaptés. L’usage des antiseptiques est déconseillé du fait du risque d’allergie et de l’absence de preuve d’efficacité. Le pansement appliqué devra prendre en compte l’aspect de la plaie (nécrotique, fibrineuse, bourgeonnante ou épidermisation) et de la peau péri-ulcéreuse (macération, exsudat, eczéma…). La vaccination antitétanique doit être vérifiée et mise à jour. Les antiobiotiques généraux sont utiles en cas de signe de surinfection dont les signes cliniques sont la douleur, l’exsudat anormal, la présence d’une fièvre, l’œdème et l’inflammation [22]. Par ailleurs, un régime hyperprotéiné et hypercalorique est nécessaire pour la cicatrisation. Enfin, si cela est possible, il faudra traiter la cause de l’ulcère. La chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle en association au traitement par compression est recommandée chez les patients ayant un ulcère ouvert ou cicatrisé (recommandations HAS 2006 [14]) :

– présentant un reflux superficiel documenté à l’échographie-Doppler ;

– sans obstruction ni reflux des veines profondes ;

– et ayant un IPS supérieur à 0,85.

En effet, l’étude ESCHAR1 [9], [30] a montré que la crossectomie-stripping avec phlébectomie ou la crossectomie isolée diminuaient les récidives à 1 an chez ces patients.

Prise en charge spécifique des varices

En prévention primaire, l’objectif en cas de varices est d’éviter la survenue d’une insuffisance veineuse chronique. En prévention secondaire, on essaie d’en diminuer les signes.

Les techniques mini-invasives pour traiter les varices sévères de la veine saphène comprennent la sclérothérapie écho-guidée à la mousse, l’ablation par radiofréquence et le laser endoveineux. Par rapport à la chirurgie conventionnelle (crossectomie et éveinage), ces méthodes offrent les avantages suivants : moins de complications, un retour au travail plus rapide, de meilleurs scores de qualité de vie, un recours réduit à l’anesthésie générale et des taux de récidive équivalents. L’organisme de régulation de santé britannique, le NICE (National Institute for Health and Care Excellence), l’équivalent de la Haute Autorité de santé en France, vient de publier ses recommandations et directives cliniques (clinical guidelines 168) [17] concernant les varices : diagnostic, prise en charge et traitement de cette pathologie. En effet, pour les personnes présentant des varices et un reflux tronculaire, le traitement recommandé en premier choix est l’ablation endothermique (devant la chirurgie). Ainsi, le Royaume-Uni (après le Canada, l’Australie, l’Autriche, la Belgique, les Pays-Bas…) place, au premier rang de ses traitements veineux, le laser endoveineux et la technique endothermique. Ensuite vient la sclérothérapie à la mousse, puis seulement après le stripping.

Sclérothérapie

La sclérothérapie est l’ablation chimique ciblée des varices par injection intraveineuse d’un produit sclérosant. L’agent sclérosant détruit l’endothélium veineux et entraîne une fibrose. La sclérothérapie permet de traiter tout type de veines (recommandations européennes [23] de grade 1A ou 1B) : veines saphènes, tributaires variqueuses, varicosités, varices résiduelles et récidivantes, varices pelviennes, veines proche d’ulcères de jambes.

Le produit sclérosant peut être utilisé sous une forme liquide ou mousse, avec ou sans écho-guidage. Trois produits ont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France ; il s’agit du polydocanol, du tétradécyl sulfate de sodium et de la glycérine chromée. Des recommandations européennes, publiées en 2013 [23], encadrent le geste qui doit être pratiqué par un médecin expérimenté en respectant les volumes, les concentrations et les contre-indications.

Traitement endoveineux

Il s’agit d’une ablation thermique de la varice. Il existe plusieurs techniques : le laser, la radiofréquence et la vapeur d’eau. Le but du traitement est d’apporter une source de chaleur au niveau de la paroi veineuse afin de la détruire. L’ablation thermique apparaît comme une bonne alternative à la chirurgie ou à la sclérothérapie. En 2009, R. Van den Bos a publié une méta-analyse [30] comparant les traitements endoveineux à la chirurgie et la sclérothérapie dans le traitement des varices : 64 études ont été analysées. À 3 ans, les taux de succès en termes d’oblitération de la veine sont de 77 % pour la sclérose à la mousse, 78 % pour la chirurgie, 84 % pour la radiofréquence et 94 % pour le laser. Les recommandations anglaises NICE [18] préconisent en première intention ces techniques dans le traitement des varices. Le laser endoveineux est reconnu et considéré comme le traitement de premier ordre de l’insuffisance veineuse, présentant les bénéfices les plus élevés pour les patients, tant sur l’efficacité, le confort post–opératoire, l’absence de douleur que l’absence d’arrêt de travail. En France, l’ablation thermique endoveineuse par radiofréquence est désormais remboursée pour le traitement de la grande veine saphène. Une demande de remboursement du laser est en cours.

Chirurgie

La phlébectomie a l’avantage d’être réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale et traite aussi bien des varices réticulaires que des varices plus volumineuses [5]. La méthode ASVAL (ablation sélective des varices sous anesthésie locale) a pour but de réaliser l’exérèse des veines variqueuses en préservant la veine principale de drainage [26].

La technique CHIVA est une chirurgie conservatrice ambulatoire qui se base sur l’hémodynamie veineuse. Une méta-analyse de S. Bellemunt-Montoya [2] portant sur quatre études (trois comparant la méthode CHIVA au stripping et une à la compression chez des patients porteurs d’ulcères veineux) a conclu que la méthode CHIVA réduit le risque de récidive variqueuse de manière significative avec moins d’effets indésirables que le stripping.

L’éveinage chirurgical conventionnel des troncs saphènes reste le traitement de choix en cas de tronc variqueux volumineux non accessible à l’ablation chimique ou thermique [22].

Prise en charge spécifique du syndrome post-thrombotique

Le traitement et la prévention du syndrome post-thrombotique repose sur le port de bas de contention [11], [23] dont la durée et la force restent débattues, surtout en cas de thrombose veineuse profonde distale (2 ans force 3 après une thrombose veineuse profonde proximale dans les recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé [AFSSAPS] de 2009 [20]).

Avec comme nouvel objectif l’optimisation de la prévention du syndrome post-thrombotique, les recommandations de l’American College of Clinical Pharmacy (ACCP) [17], contrairement à celles de l’AFSSAPS, « suggèrent » chez des patients sélectionnés, atteints de thromboses veineuses profondes aiguës iliofémorales, en plus des anticoagulants classiques, l’emploi par voie percutanée de thrombolytiques in situ, (recommandation grade 2B) et la correction dans le même temps d’éventuelles anomalies anatomiques sous-jacentes par angioplastie et stent (recommandation 2C). Les résultats issus d’études hétérogènes, non randomisées, objectivent un taux de lyse de 80 %, un risque de complications hémorragiques réduit de 50 % par rapport à la thrombolyse systémique (< 4 %) et une diminution nette de la durée du traitement [24], [25]. L’étude randomisée en cours (ATTRACT trial [32]) comparant l’association « thrombolyse facilitée » – traitement habituel versus traitement traditionnel seul dans les thromboses veineuses profondes aiguës iliofémorales a été élaborée pour authentifier une éventuelle réduction d’un tiers des syndromes post-thrombotiques (résultats attendus en 2016). D’autres techniques plus anecdotiques telles que la pose de stents ou la chirurgie manquent d’études pour être validées [11]. L’étude CaVent [10] qui compare un traitement anticoagulant classique de la thrombose veineuse iliofémorale versus un traitement fibrinolytique in situ met en évidence, avec un recul de 2 ans, une réduction de 14,4 % de syndrome post-thrombotique pour la fibrinolyse, mais aussi un taux d’hémorragie non négligeable. Enfin, entre les deux groupes, il n’y a pas de différence significative en termes de qualité de vie. Il est nécessaire de poursuivre de telles études en essayant de mettre en évidence des paramètres prédictifs d’une bonne indication de la fibrinolyse dans le but d’optimiser ses résultats. Dernier point, une fois la fibrinolyse réalisée avec succès, il existe de nombreuses interrogations non résolues sur le traitement médical à suivre : anticoagulant, antiplaquettaire, aspirine.

Une activité physique régulière est importante et il faut surélever les membres inférieurs au repos. En cas de récidive de thrombose, un traitement anticoagulant curatif doit être mis en place.

Prise en charge spécifique de l’insuffisance veineuse chronique fonctionnelle

L’objectif du traitement est de restaurer une bonne hémodynamie veineuse en corrigeant la déficience de la pompe musculaire. La lutte contre l’ankylose des chevilles repose sur la prescription de séances de kinésithérapie. En cas de pieds plats ou creux, un bilan podologique et la confection de semelles orthopédiques sont nécessaires. En cas d’amyotrophie, le port de bas de contention et des séances de kinésithérapie permettent d’améliorer les symptômes.

Conclusion

L’insuffisance veineuse chronique est une pathologie fréquente et coûteuse. Maladie des pays industrialisés, sa prévalence augmente avec le vieillissement de la population. Le traitement repose essentiellement sur la lutte contre l’hyperpression veineuse. Les mesures de prévention permettent d’éviter l’évolution de la maladie et ses complications. La prise en charge thérapeutique devra toujours prendre en compte les souhaits du patient et être le plus conservateur possible, notamment chez les patients à profil vasculaire. Il faut savoir préserver le capital veineux saphénien qui reste le pontage vasculaire idéal. Ce point doit sans cesse guider les décisions de prise en charge thérapeutiques « phlébologiques ». Ne pas tenir compte de ce principe est un mauvais service rendu aux patients. Aujourd’hui le traitement des varices doit toujours épargner les veines superficielles non variqueuses et cibler uniquement les veines variqueuses. Prévenir enfin le syndrome post-thrombotique, c’est traiter les thromboses veineuses profondes le plus rapidement possible avec une anticoagulation efficace et maîtrisée et une compression médicale adaptée. Quel sera demain l’apport des anti-II et anti-X ? L’éducation thérapeutique des patients est un autre versant du traitement qu’il convient d’amplifier afin que les patients prennent réellement en charge leur insuffisance veineuse chronique et comprennent cette nécessité au jour le jour.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Nou-Howaldt M, Quéré I, Mestre-Godin S, Benhamou M, Henneton P, Tapon M, Laroche JP. Insuffisance veineuse chronique. In : L Guillevin, L Mouthon, H Lévesque. Traité de médecine, 5e éd. Paris, TdM Éditions, 2018-S06-P01-C08 : 1-8.

 

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