S07-P10-C03 Épuration extrarénale en réanimation

S07-P10-C03 Épuration extrarénale en réanimation

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Médecine intensive-Réanimation

Christian Richard

Chapitre S07-P10-C03

Épuration extrarénale en réanimation

Frédérique Schortgen

Environ 10 % des patients admis en réanimation nécessitent une épuration extrarénale (EER) soit du fait d’une défaillance rénale aiguë persistante malgré le traitement symptomatique, soit du fait d’une insuffisance rénale chronique terminale préexistante à l’épisode aigu ayant motivé la prise en charge en réanimation. Les techniques d’EER utilisées en réanimation partagent beaucoup de similarités avec les méthodes pratiquées chez les patients dialysés chroniques. Cependant, en raison de la gravité et du caractère réversible de la défaillance rénale, les objectifs et les techniques d’EER utilisées chez les patients traités en chronique ne sont pas directement transposables aux patients de réanimation. Qu’un patient admis en réanimation souffre d’une défaillance rénale aiguë ou chronique, celle-ci s’intègre dans un syndrome de défaillances multiviscérales au premier plan duquel on trouve l’instabilité hémodynamique. Même si les techniques d’EER ont été optimisées pour être adaptées aux patients les plus instables, elles restent des techniques invasives pouvant déstabiliser l’état précaire de ces patients. L’âge élevé et les comorbidités cardiovasculaires fréquentes des patients pris en charge en réanimation compromettent d’autant plus la tolérance aux techniques lourdes d’EER. L’indication de l’EER en réanimation doit donc être fondée sur une évaluation fine du rapport entre les bénéfices et les risques de ces techniques.

Objectifs de l’épuration extrarénale en réanimation

Comme chez les patients dialysés chroniques, l’EER doit permettre le maintien de l’homéostasie en présence d’une défaillance rénale. Il s’agit essentiellement de préserver les équilibres acidobasique et hydro-électrolytique et de prévenir le syndrome urémique. À ce jour, la nécessité d’épurer d’autres toxines que l’urée n’est pas démontrée dans le contexte d’une défaillance rénale aiguë. Contrairement aux patients dialysés chroniques qui nécessitent un traitement par EER prolongé sur plusieurs années, la durée moyenne de traitement des patients de réanimation est inférieure à une semaine. Cela tient au fait que beaucoup de patients décèdent précocement en raison de l’extrême gravité de leur état et que l’insuffisance rénale aiguë (IRA) est le plus souvent rapidement réversible. Cette différence en termes de durée de traitement a un impact sur les objectifs de l’EER. Chez les patients dialysés chroniques, la quantité d’épuration appelée « dose de dialyse » a des con…

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