S08-P01-C14 Démarche diagnostique devant une perte de conscience brève

S08-P01-C14 Démarche diagnostique devant une perte de conscience brève

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S08

Urgences médicales

Pierre Hausfater et Bruno Riou

Chapitre S08-P01-C14

Démarche diagnostique devant une perte de conscience brève

Guillaume Der Sahakian

La perte de conscience, ou perte de connaissance brève (PCB), représente, selon les études, 1 à 5 % des admissions aux urgences. Son incidence augmente avec l’âge avec un pic à 20 ans et à 80 ans. De la simple syncope vasovagale à la cardiopathie ischémique aiguë, le diagnostic est parfois évident d’emblée, pouvant constituer une urgence vitale, mais reste le plus souvent incertain à la sortie des urgences. Le pronostic varie selon les causes et les comorbidités. Trois sociétés savantes encadrent par leurs recommandations la prise en charge des PCB : la Société française de médecine d’urgence (SFMU) en 2005 par l’« Actualisation de la prise en charge des malaises au service d’urgence » [10], la Haute Autorité de santé (HAS) en 2008 par « La prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes » [3], et enfin en 2009, la Société européenne de cardiologie (ESC) par les Guidelines for the diagnosis and management of syncope [5]. Nous aborderons dans ce chapitre la démarche diagnostique des PCB.

Définitions

La PCB est une perte de contact transitoire avec l’environnement. Elle regroupe toutes les pertes de connaissance syncopales ou non. Le terme « malaise » reste imprécis et doit être évité [3]. On appelle « syncope » toute perte de connaissance brutale, brève (< 30 secondes), spontanément résolutive liée à une chute brutale et passagère du débit sanguin cérébral. Le retour à la conscience est normal. Parfois, sa forme est atypique : chute traumatisante, perte d’urine (relâchement sphinctérien sur vessie pleine), morsure de langue (bout), mouvements cloniques par hypoxie cérébrale pouvant être pris à tort pour une crise d’épilepsie. Parmi les syncopes, on identifie les syncopes réflexes, les syncopes d’origine cardiovasculaire et les syncopes par hypotension orthostatique. Les lipothymies constituent l’équivalent d’une syncope imminente, mais sans perte de connaissance.

Parmi les PCB non syncopales, on identifie :

– les crises comitiales ;

– les pertes de connaissance métaboliques (hypoglycémie, dyscalcémie, dysnatrémie) ;

– les accidents vasculaires cérébraux vertébraux basilaires, constitués ou transitoires ;

– les intoxications (monoxyde de carbone, alcool, benzodiazépines, stupéfiants…) ;

– les causes respiratoires entraînant une hypoxie et les hyperventilations avec hypocapnie.

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