S11 Hépatologie

S11 Hépatologie

S11

Hépatologie

 

Stanislas Pol et Philippe Sogni

Les anomalies biologiques hépatiques sont fréquentes (environ 3 à 5 % de la population générale). Elles sont habituellement regroupées dans des grands syndromes (cytolyse ou hypertransaminasémie ; cholestase avec augmentation des phosphatases alcalines et souvent des γ-glutamyltranspeptidases [γ-GT] ; hyperbilirubinémies ; insuffisance hépatique et hypertension portale) et volontiers associés. Leurs causes sont multiples et justifient une prise en charge diagnostique et thérapeutique précoce qui conditionne le pronostic et notamment la réversibilité de l’hépatopathie correspondante. Cette prise en charge est résumée dans ce chapitre qui a pour principal but d’aider les cliniciens à optimiser leur démarche diagnostique.

Hypertransaminasémies

L’hypertransaminasémie est une situation clinique fréquente. Souvent découverte fortuitement, elle met le médecin face à l’ensemble de la pathologie hépatique. Une démarche diagnostique simple et étagée peut permettre de conduire à un diagnostic étiologique qui appuiera une prise en charge thérapeutique adaptée. La démarche diagnostique est largement dépendante de l’importance et de la durée de l’hypertransaminasémie (Figure S11-P1-C1-1).

L’hépatite est définie par une atteinte nécrotico-inflammatoire du foie. Les causes en sont multiples et doivent être reconnues pour une éventuelle intervention thérapeutique, qui peut parfois être urgente dans le cadre des hépatites sévères. L’éviction du facteur causal (toxique : alcool, médicament) ou son contrôle (virosuppression dans le cadre des hépatites virales, immunosuppression efficace d’un mécanisme immunologique dans le cadre des hépatites auto-immunes, par exemple) permet en effet, au stade d’hépatite aiguë, d’obtenir le plus souvent l’amélioration puis la normalisation du foie du fait des capacités de régénération hépatique. La survenue d’une hépatite fulminante ou subfulminante nécessitant une transplantation hépatique en urgence est rare (Figure S11-P1-C2-1). La persistance du facteur causal (notamment au-delà de 6 mois, définissant habituellement les hépatites chroniques) va être à l’origine d’une inflammation qui va engendrer des dépôts de fibrose dont la progression, en l’absence d’intervention thérapeutique efficace, sera à l’origine d’une extension septalisante de la fibrose qui peut conduire à la constitution d’une cirrhose, caractérisée par la présence de nodules de régénération et d’une désorganisation architecturale qui expliquent l’hypertension portale et l’insuffisance hépatocellulaire. Le contrôle du facteur causal peut, au contraire, permettre d’espérer un remodelage de la fibrose et une amélioration, voire une normalisation de l’histologie hépatique. La cirrhose, conséquence de toutes les hépatites qui n’auraient pas été reconnues et traitées suffisamment tôt, est un état précancéreux qui expose, en plus des complications non carcinomateuses de l’hypertension portale (ascite, hémorragies variqueuses) et de l’insuffisance hépatocellulaire (ascite, encéphalopathie), au risque de carcinome hépatocellulaire. Le risque hépatite/cirrhose/carcinome hépatocellulaire (voir Figure S11-P1-C2-1) est celui de toute hépatite chronique qui n’aurait pas été efficacement diagnostiquée et traitée.

Stéatose et stéatohépatite

Marion Corouge, Jean-Baptiste Trabut et Stanislas Pol

Les stéatopathies regroupent l’ensemble des maladies du foie caractérisées par une stéatose, c’est-à-dire l’accumulation de graisse histologiquement visible dans les hépatocytes. Le risque évolutif de ces pathologies existe surtout lorsque des lésions nécrotico-inflammatoires viennent s’ajouter à la stéatose pour constituer une stéatohépatite. Leurs causes sont multiples, mais sont dominées par le trouble lié à l’alcool (maladie alcoolique du foie) et les pathologies métaboliques (surpoids et diabète). On a souvent recours aux abréviations anglaises pour désigner les stéatopathies d’origine métabolique. La NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) englobe l’ensemble des stéatopathies d’origine métabolique tandis que l’on ne doit parler de NASH (non-alcoholic steatohepatitis) que dans les cas où la présence de lésions nécrotico-inflammatoires a été documentée. Le qualificatif de « non alcoolique » ne simplifie cependant pas la dénomination des hépatopathies mixtes : l’alcool n’immunise pas, en effet, contre les effets délétères des pathologies métaboliques sur le foie et il est probable que beaucoup d’hépatopathies sévères soient à la fois « alcooliques » et « non alcooliques ». Le deuxième inconvénient de la dénomination « non alcoolique » est d’être maintenant synonyme de stéatopathie liée au surpoids et/ou au diabète alors qu’il existe d’autres causes non alcooliques de stéatose (voir plus loin).

Les stéatopathies constituent un enjeu majeur de santé publique du fait de leur fréquence (elles représentent la grande majorité des maladies hépatiques en France), de leur risque d’évolution vers la cirrhose (dans 5 à 20 % des cas) et de la difficulté de leur prise en charge qui reste moins bien codifiée que celle d’autres hépatopathies. Les stéatopathies sont également les marqueurs d’un risque élevé de pathologies extrahépatiques (cancers et maladies cardiovasculaires notamment).

Les maladies vasculaires du foie se définissent par une atteinte primitive des gros vaisseaux splanchniques ou de la microcirculation hépatique. Il s’agit de maladies rares et diverses. Leurs répercussions sont parenchymateuses, biliaires et/ou hémodynamiques. Souvent acquises, elles peuvent être congénitales ou héréditaires. Dans ce chapitre, nous aborderons successivement, la cholangiopathie ischémique, le syndrome de Budd-Chiari primitif, la thrombose de la veine porte extrahépatique, le syndrome d’obstruction sinusoïdale, la veinopathie portale oblitérante et, enfin, l’hyperplasie nodulaire régénérative. Les malformations et les shunts vasculaires ne seront pas traités dans ce chapitre.

Cholangiopathie ischémique

La cholangiopathie ischémique est caractérisée par une atteinte focale ou diffuse des voies biliaires de gros calibre secondaire à un trouble de leur apport sanguin artériel [4]. En l’absence de maladie du foie, la ligature ou l’obstruction de l’artère hépatique commune ou de l’une de ses principales branches sont sans conséquence sur les voies biliaires en raison du développement rapide des collatérales [4]. Les causes de cholangiopathie ischémique sont dominées par les lésions iatrogènes de la microcirculation artérielle des voies biliaires avec, en particulier, la transplantation hépatique, l’embolisation de l’artère hépatique, la chimio-embolisation artérielle hépatique, la chimiothérapie intra-artérielle, les plaies artérielles post-cholécystectomie et la radiothérapie abdominale [4]. Plusieurs facteurs semblent contribuer à l’ischémie artérielle au cours de la transplantation hépatique : lésions de préservation, lésions du plexus péribiliaire, thrombose de l’artère hépatique, dévascularisation du greffon par interruption des artères périphériques transcapsulaires, infection à cytomégalovirus et réaction de rejet.

Les tumeurs bénignes hépatiques sont souvent asymptomatiques et habituellement découvertes fortuitement à l’occasion d’une imagerie abdominale. Quand cette imagerie est prescrite dans le cadre de douleurs abdominales, la ou les lésions décrites ne sont en général pas en cause dans la symptomatologie.

On peut schématiquement distinguer deux situations. Soit le diagnostic est posé d’emblée par l’examen d’imagerie qui retrouve une lésion d’aspect typique (hémangiome, kyste biliaire, etc., car ces lésions sont fréquentes dans la population générale) qui ne doit pas conduire à d’autres explorations. Soit le diagnostic n’est pas typique, et le patient doit poursuivre les investigations. Dès lors, le clinicien doit répondre à plusieurs questions pour arriver au diagnostic et proposer une prise en charge adaptée à partir des éléments suivants : le terrain, le caractère typique en imagerie, l’indication d’une ponction-biopsie hépatique (PBH), la nécessité d’une surveillance particulière ou d’un traitement spécifique à proposer (arrêt de la contraception orale, traitement chirurgical, etc.).

À l’interrogatoire, on recherchera des arguments pour une maladie hépatique chronique, des antécédents de cancer ou une histoire récente évoquant une néoplasie maligne (altération de l’état général), etc. On complètera les explorations par un bilan biologique simple (numération-formule sanguine, plaquettes, taux de prothrombine, ASAT [aspartate aminotransférase], ALAT [alanine aminotransférase], γ-GT [γ-glutamyltranspeptidase], phosphatase alcaline, bilirubine, sérologies VHC [virus de l’hépatite C] et VHB [virus de l’hépatite B], glycémie, cholestérol, triglycérides, anticorps antitissus, bilan martial, CRP [protéine C réactive], α-fœtoprotéine et, selon le contexte, antigène carcino-embryonnaire [ACE], CA19-9, etc.). L’imagerie reste l’élément clef du diagnostic, reposant sur des examens dynamiques, échographie sans et surtout avec injection de produit de contraste ultrasonore, tomodensitométrie (TDM) et/ou imagerie par résonance magnétique (IRM). Enfin, la PBH pour examen anatomopathologique avec souvent une étude immuno-histo-chimique spécifique, éventuellement associée à la biologie moléculaire, pourra compléter ce bilan. Dans les situations de doute diagnostique, en particulier entre hyperplasie nodulaire focale (HNF) et adénome hépatocellulaire (AHC) ou entre tumeur bénigne ou maligne, une discussion multidisciplinaire (hépatologues, radiologues, chirurgiens, oncologues, anatomopathologistes) s’imposera.

Les cancers primitifs du foie sont des tumeurs développées à partir des différentes cellules hépatiques. Le carcinome hépatocellulaire, développé à partir des hépatocytes, représente environ 80 à 90 % des cancers primitifs du foie. L’hépatoblastome est une tumeur spécifique de l’enfant, le cholangiocarcinome (intrahépatique ou extrahépatique) est développé à partir des cellules biliaires et l’angiosarcome ou l’hémangio-endothéliome épithélioïde à partir de la cellule endothéliale.

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente en fréquence la cinquième cause de cancer dans le monde et la deuxième cause de décès par cancer. Son incidence est faible en Europe du Nord, mais fréquente en Afrique subsaharienne ou en Extrême-Orient où non seulement les virus hépatotropes, mais aussi les expositions aux mycotoxines sont d’incidence élevée. Il complique une cirrhose dans plus de 80 % des cas, avec une nette prédominance masculine.

La prévalence du CHC est en hausse en raison d’une augmentation de son incidence dans le monde, d’une amélioration des techniques et des critères diagnostiques, des conséquences de l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) et de l’épidémie d’obésité génératrice de stéatopathie métabolique, expliquant que l’incidence du CHC soit supposée augmenter au cours des 20 prochaines années.

Le VHC est en effet un des rares virus humains, avec le virus de l’hépatite B (VHB), les papilloma virus (HPV), le virus lymphocytotropique humain (HTLV) et certains virus de la famille herpès (Ebstein-Barr virus), liés à l’oncogenèse chez l’homme et doit donc être classé dans la famille des oncovirus.

Les mécanismes de l’hépatocarcinogenèse restent imprécis. Un certain nombre de facteurs carcinogènes ont été identifiés, pour lesquels il est difficile de distinguer les facteurs initiateurs des facteurs promoteurs. Les infections virales chroniques hépatotropes, la cirrhose elle-même et les carcinogènes chimiques s’intriquent pour favoriser l’incidence annuelle de 2 à 5 % de carcinomes hépatocellulaires survenant sur cirrhose. Nous n’aborderons dans ce chapitre que les deux cancers hépatiques les plus fréquents, le carcinome hépatocellulaire et le cholangiocarcinome.