S12 Gastro-Entérologie

S12 Gastro-Entérologie

S12

Gastro-Entérologie

 

Stanislas Chaussade et Romain Coriat

Partie 1 - Examens complémentaires

Le développement de l’imagerie en coupe a entraîné ces dernières années un changement de paradigme dans l’évaluation des maladies digestives et a restreint les indications de certains examens largement utilisés à la fin du XXe siècle comme le transit œso-gastro-duodénal, le transit du grêle et le lavement baryté. En effet, le développement de scanners multidétecteurs avec une acquisition hélicoïdale a amélioré la résolution temporelle et spatiale des examens, permettant une exploration de plus en plus précise des organes pleins, mais aussi des organes creux et de la graisse mésentérique avoisinante. Dans le même temps, le développement des séquences rapides en imagerie par résonance magnétique a permis d’explorer l’intestin grêle sans irradiation, ni néphrotoxicité.

Imagerie standard du tube digestif

L’endoscopie digestive est reconnue comme le gold standard des explorations du tube digestif. L’imagerie digestive présente deux indications particulières : l’exploration du tube digestif dans le cadre d’une maladie digestive connue ou d’un bilan de symptômes digestifs (Figure S12-P1-C1-1). Dans le premier cas, l’exploration du tractus digestif intervient pour compléter un diagnostic (sigmoïdite, bilan de cancer digestif…). Dans le second cas, l’imagerie digestive intervient pour compléter une exploration endoscopique incomplète ou impossible (occlusion digestive, perforation).

Les examens d’endoscopie digestive sont à visée à la fois diagnostique et thérapeutique. L’endoscopie digestive supérieure permet en pratique courante l’exploration de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum jusqu’au deuxième duodénum, et la coloscopie l’exploration du côlon et de l’iléon terminal. L’intestin grêle peut être exploré plus difficilement par une entéroscopie spiralée ou double ballon. Ce sont des gestes invasifs, avec un risque propre de morbidité et de complications (perforation, hémorragie digestive…), voire de mortalité. Il est donc nécessaire de recueillir un consentement éclairé et signé du patient avant tout geste endoscopique après la délivrance d’une information orale et écrite sur l’examen qui va être réalisé. Le recueil de ce consentement est une obligation médico-légale, comme spécifié par la Société française d’endoscopie digestive (SFED).

Endoscopie digestive haute

La première endoscopie digestive, réalisée en 1868, consistait en l’introduction d’un tube rigide dans l’estomac, guidé sur un tube flexible introduit dans l’œsophage. L’endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) s’est ensuite développée à partir du milieu du XXe siècle, avec l’apparition d’endoscopes à fibres optiques puis de la vidéo-endoscopie avec transmission numérique de l’image dans les années 1980. Celle-ci a permis d’améliorer la qualité et la résolution de l’image, la couleur et l’appréciation des distances. Elle a également permis le partage de l’information et l’enregistrement d’images fixes ou dynamiques. Récemment, de nouveaux appareils de haute définition ont été développés qui, associés à la chromo-endoscopie virtuelle, permettent une meilleure analyse des lésions du tube digestif. La longueur des gastroscopes varie de 1 010 à 1 030 mm, avec une taille de canal opérateur variant de 2,2 à 3,7 mm, et une taille de diamètre externe variant de 6 mm (naso-gastroscope) à 11 mm.

L’exploration de la motricité digestive a pour but de confirmer un diagnostic clinique par des tests objectifs, d’expliquer la physiopathologie de certaines affections et d’aider à leur traitement. Les méthodes d’exploration les plus couramment utilisées concernent l’œsophage et la fonction anorectale. L’étude de la motricité gastrique et surtout intestinale est plus difficile et d’indication moins courante.

Motricité œsophagienne

L’œsophage n’a pas de fonction d’absorption ou de sécrétion alors que les perturbations de sa motricité sont responsables de dysphagie, de douleurs ou de régurgitations altérant la qualité de vie et susceptibles d’entraîner de graves conséquences cliniques.

Manométrie

La manométrie explore la motricité du corps de l’œsophage et de la jonction œsogastrique. Elle est indiquée en cas de dysphagie avec endoscopie normale ou de douleurs thoraciques pseudo-angineuses, au cours de certaines connectivites et avant traitement chirurgical du reflux ou chirurgie bariatrique. Deux techniques sont disponibles.

La manométrie conventionnelle utilise une sonde comportant quatre à six cathéters accolés dont les orifices distaux sont espacés de 5 cm chacun. Ces cathéters sont perfusés à débit constant par une pompe pneumohydraulique. La résistance à l’écoulement de l’eau, transformée en un signal électrique par des transducteurs, permet d’enregistrer les variations de pression lors de la déglutition. La sonde, introduite par le nez, est poussée dans l’estomac puis retirée centimètre par centimètre pour la positionner de façon à ce que le cathéter le plus distal soit au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) identifié par la zone de haute pression à la limite entre la pression positive intragastrique et la pression négative œsophagienne. La pression de repos du SIO (normalement entre 10 et 45 mmHg) est d’abord mesurée. Puis dix déglutitions de 5 ml d’eau sont enregistrées, faisant apparaître une onde de contraction propagée le long de l’œsophage simultanément à la relaxation du SIO. Normalement, la pression résiduelle du SIO est inférieure à 8 mmHg, la contraction du corps de l’œsophage a une amplitude entre 30 et 180 mmHg et une vitesse de propagation entre 2 et 8 cm/s [11]. Cette technique permet, chez des patients se plaignant de dysphagie et/ou de douleurs thoraciques, le diagnostic d’achalasie (absence de relaxation du SIO et ondes de contraction œsophagienne de faible amplitude et non propagées) (Figure S12-P1-C3-1), de spasmes œsophagiens (relaxation normale du SIO et ondes de contraction œsophagienne d’amplitude normale, mais inconstamment propagées) ou d’œsophage « casse-noisette » (ondes de contraction œsophagienne d’amplitude > 180 mmHg mais toujours propagées). Elle n’a pas d’intérêt pour le diagnostic de reflux gastro-œsophagien (RGO), en rapport avec des relaxations spontanées du SIO non enregistrées sur cet examen de courte durée, mais elle peut, dans quelques cas, montrer une hypotonie du SIO et une hypocontractilité de l’œsophage qui doivent être prises en compte avant une éventuelle cure chirurgicale du RGO. Dans un grand nombre de cas, la manométrie montre des anomalies, variantes de la normale, appelées « troubles moteurs non spécifiques », dont la signification clinique est incertaine.

Les explorations fonctionnelles du tube digestif bas, ou explorations fonctionnelles anorectales, permettent de caractériser les troubles fonctionnels anorectaux, principalement représentés par l’incontinence anale et la dysfonction pelvienne. Nous aborderons dans ce chapitre la manométrie anorectale et les tests électrophysiologiques périnéaux, l’imagerie étant traitée dans un autre chapitre.

Manométrie anorectale

La manométrie anorectale consiste à évaluer :

– l’appareil résistif sphinctérien en mesurant les pressions anales au repos, lors d’une distension rectale artificielle, lors d’une contraction volontaire et lors d’effort de poussée abdominale ;

– l’appareil capacitif rectal en appréciant sa sensibilité, sa capacité fonctionnelle et sa compliance.

La manométrie de haute résolution permet de combiner une évaluation anatomique et fonctionnelle grâce à l’augmentation du nombre de capteurs qui autorise une mesure circonférentielle des pressions et l’obtention d’images en trois dimensions du sphincter. Cette technique semble prometteuse et devrait démontrer dans un avenir proche une amélioration des performances diagnostiques par rapport à la manométrie traditionnelle.

Matériel

Il existe trois types de sondes permettant de mesurer les pressions anorectales au cours d’une manométrie : les sondes à cathéters perfusés qui sont les plus utilisées, les sondes à ballonnets remplis d’eau ou d’air, et les sondes avec microcapteurs électroniques. Chaque type de sonde a ses avantages et ses inconvénients mais les renseignements fournis sont considérés comme équivalents et reproductibles.

La place de l’exploration de la sécrétion gastrique acide a considérablement changé. Des trois tests de stimulation ou de freination qui étaient couramment réalisés (test à la pentagastrine, test à l’insuline et test à la sécrétine), seul le test à la sécrétine reste utilisé pour le diagnostic du syndrome de Zollinger-Ellison. De ce fait, le nombre de services ayant gardé la compétence pour cette technique d’exploration est maintenant très limité. En pratique, les explorations débutent souvent par une simple mesure de la gastrinémie dont l’interprétation du taux doit être rigoureuse afin d’éviter des erreurs diagnostiques. Les techniques d’étude de la diminution de la sécrétion gastrique acide n’ont plus que des indications exceptionnelles et ne sont presque plus utilisées.

Gastrinémie

La gastrine est une hormone produite par les cellules G présentes principalement dans l’antre gastrique. La sécrétion de cette hormone est stimulée par le GRP (gastrin-releasing peptide) libéré par des fibres vagales et inhibée par la somatostatine via un mécanisme paracrine. À la phase céphalique de la sécrétion acide, la gastrine est sécrétée sous l’effet de la stimulation vagale qui libère le GRP et inhibe la sécrétion locale de somatostatine par un mécanisme cholinergique. À la phase gastrique, la distension gastrique via des réflexes vago-vagaux et les produits de digestion des protéines (peptides, acides aminés) augmentent encore la production et la sécrétion de gastrine. À l’inverse, la sécrétion de gastrine est inhibée par la somatostatine lorsque le pH gastrique est inférieur à 3,5.

En raison du vieillissement de la population et de l’augmentation de l’espérance de vie, tout médecin sera confronté au cours de son exercice à la prise en charge de patients âgés, de plus en plus nombreux. Il importe donc que le praticien soit sensibilisé aux particularités physiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de cette population de patients. À l’échelle de l’individu, le vieillissement correspond à l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques modifiant la structure et les fonctions de l’organisme, sous l’effet de facteurs génétiques et environnementaux auxquels l’organisme est soumis tout au long de sa vie. Le vieillissement est un processus physiologique qui doit être distingué des maladies. Toutefois, celui-ci est associé à une augmentation de la prévalence et de l’incidence de la plupart des maladies chroniques, aboutissant à une diminution des capacités fonctionnelles et de la résistance de l’individu devant les situations de stress physique ou psychique auxquelles il est naturellement soumis (Figure S12-P1-C6-1).

Partie 2 - Symptômes et syndromes

La sémiologie des affections œsophagiennes repose sur quatre principales plaintes fonctionnelles :

– la dysphagie, éventuellement associée à une odynophagie, évoquant classiquement une sténose œsophagienne potentiellement organique, et constituant à ce titre un signe d’alarme pour le clinicien ;

– le pyrosis, ou brûlure rétrosternale ascendante, favorisé par l’antéflexion du tronc, le port de vêtements serrés à la ceinture, ou le décubitus dorsal, la période postprandiale précoce, et calmé par la prise alimentaire. Ce symptôme est typiquement lié au reflux acide gastro-œsophagien ;

– les régurgitations, ou perception d’un reflux de salive, de liquide acide ou d’aliments sur le trajet de l’œsophage, voire jusqu’à la bouche. Elles sont à différencier des vomissements par leur caractère spontané, sans effort. Les régurgitations peuvent être en rapport avec des pathologies œsophagiennes variées, de l’obstacle organique (sténose œsophagienne, notamment néoplasique ou post-opératoire) ou fonctionnel (achalasie du sphincter inférieur de l’œsophage), ou encore avec le reflux gastro-œsophagien ;

– les douleurs thoraciques d’origine œsophagienne, mimant par leur caractère rétrosternal et constrictif les douleurs angineuses, cependant indépendantes de l’effort et de la présence de facteurs de risque cardiovasculaire.

En marge de ces principaux éléments sémiologiques, des manifestations respiratoires peuvent être associées par divers mécanismes à certaines pathologies œsophagiennes, notamment le reflux gastro-œsophagien (RGO), l’œsophagite à éosinophiles, ou les fistules œsophagiennes.

Si la première des investigations complémentaires de l’œsophage reste l’endoscopie œso-gastro-duodénale, une analyse sémiologique précise aidera tout d’abord l’endoscopiste à évaluer le degré d’urgence de l’examen et à choisir les sites à biopsier.

Les affections de l’œsophage et de l’oropharynx sont nombreuses et ne peuvent pas être décrites dans le détail dans le cadre de ce chapitre. Nous nous limiterons donc pour l’essentiel à leur énumération, organisée en fonction de l’existence ou non d’une anomalie endoscopique, ou encore de leur mécanisme lésionnel, et renvoyons le lecteur aux chapitres correspondants du présent traité.

Définition

Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) sont définis par l’association de symptômes gastro-intestinaux d’évolution chronique sans anomalie structurale du tube digestif dépistée par les examens de routine (biologie, imagerie digestive, endoscopie…). Les TFI sont souvent une source d’incompréhension entre le patient et le médecin. L’un des TFI le plus fréquent et le mieux identifié est le syndrome de l’intestin irritable, défini par la survenue d’une douleur et/ou d’un inconfort chronique associé à un trouble du transit, qui sera détaillé dans ce chapitre.

Épidémiologie

Le syndrome de l’intestin irritable (SII), plus communément appelé colopathie fonctionnelle, est une pathologie très fréquente qui atteint environ 10 % de la population en France. Le SII connaît une prépondérance féminine, avec un sex-ratio de 2 pour 1. Le SII survient dans environ 15 à 20 % des cas après un épisode de gastro-entérite aiguë. Le SII est souvent diagnostiqué vers l’âge de 30-40 ans, mais semble évoluer le plus souvent depuis de nombreuses années avant le diagnostic. Cette pathologie chronique peut évoluer spontanément soit vers une amélioration, voire une disparition des symptômes, soit vers une aggravation. Le SII est toujours d’évolution bénigne, mais est souvent invalidant pour les patients. De par leurs caractères chroniques et récurrents, les symptômes digestifs finissent par avoir un impact majeur sur la vie quotidienne des patients. Ils sont notamment responsables d’une altération majeure de la qualité de vie ainsi que d’une répercussion socioéconomique (surconsommation médicale, absentéisme au travail) [3]. Les symptômes du SII sont l’un des motifs les plus fréquents de consultation en gastro-entérologie, ce qui souligne leur importance en termes de santé publique et l’intérêt pour tout médecin de bien savoir prendre en charge ces pathologies.

Définition

Le hoquet ou myoclonie phrénoglottique (hiccup ou synchronous diaphragmatic flutter en anglais, singultus en latin) est un réflexe respiratoire archaïque associant une succession de contractions spasmodiques brusques involontaires et imprévisibles des muscles inspirateurs, essentiellement le diaphragme, suivi environ 35 ms plus tard d’une occlusion brusque du larynx entraînant une manifestation sonore caractéristique produisant le son « hic », qui est à l’origine du mot hoquet. Ces contractions du diaphragme se reproduisent à intervalles réguliers de manière rythmique plus ou moins prolongée. La dénomination du mot « hoquet » est une onomatopée du son émis et se retrouve dans de nombreuses langues étrangères : hiccup (États-Unis), hiccough (Royaume_Uni), hik (Pays-Bas), hikke (Norvège, Danemark), hicka (Suède)…

Le hoquet est commun aux mammifères, mais son rôle reste énigmatique ; nous reviendrons sur certaines hypothèses. On classe les hoquets en trois catégories : le hoquet bénin durant quelques minutes à quelques heures, puis le hoquet persistant plus de 48 heures et le hoquet chronique, réfractaire ou rebelle durant plus d’un mois.

Rappel anatomique

Respiration

La respiration comporte des phases inspiratoires actives lors desquelles l’agrandissement du volume thoracique crée une dépression dans les voies aériennes trachéobronchiques et alvéolaires avec maintien en ouverture du larynx. L’expiration est habituellement passive, par relâchement des muscles inspiratoires. Une participation volontaire active à l’expiration est possible.

Muscles

Le principal muscle inspiratoire est le diaphragme. Les muscles intercostaux externes interviennent de manière beaucoup moins importante. Des muscles inspiratoires accessoires, les scalènes et les muscles sterno-cléido-mastoïdiens, peuvent être sollicités lors des inspirations forcées.

Les nausées sont un symptôme subjectif donnant la sensation d’un besoin de vomir. Parfois isolées, elles précèdent ou accompagnent le plus souvent les vomissements qui sont l’expulsion, par la bouche, du contenu de l’estomac. À ces deux symptômes s’associent fréquemment pâleur, palpitations, céphalées, sueurs. Les vomissements exposent le patient à des désordres hydro-électrolytiques, notamment hypokaliémie, alcalose métabolique, insuffisance rénale fonctionnelle. La répétition des vomissements peut provoquer un syndrome de Mallory-Weiss, voire une rupture de l’œsophage.

Physiopathologie

Le réflexe de vomissement est un mécanisme complexe de protection de l’organisme. Au concept de centre unique du vomissement, anatomiquement identifiable, on préfère aujourd’hui celui d’une organisation de différentes zones neuronales interconnectées, au niveau du rhombencéphale, pour déclencher le réflexe émétique ; on parle maintenant de central pattern generator (CPG). Ce CPG est stimulé par deux voies principales : une d’origine périphérique constituée des neurones vagaux abdominaux et une d’origine centrale issue de l’area postrema, située dans le plancher du quatrième ventricule, appelée également « zone gâchette ». Les signaux efférents suivent le pneumogastrique, le phrénique et les nerfs spinaux qui entraînent la contraction brutale des muscles abdominaux et du diaphragme tout en isolant les voies respiratoires par une fermeture de la glotte et une élévation du voile du palais.

Au niveau périphérique, on trouve sur les extrémités terminales des voies vagales afférentes, différents récepteurs, en particulier des récepteurs de type 3 de la sérotonine (ou 5-hydroxytryptophane [5-HT]), de type 1 des neurokinines (NK1) et de la cholécystokinine. Différents mécanismes stimulent la libération de médiateurs par les cellules entérochromaffines de l’intestin grêle supérieur, qui se lient à leurs récepteurs respectifs sur les terminaisons vagales à proximité. Cela provoque un stimulus afférent qui se termine dans le tronc cérébral dorsal, essentiellement dans le noyau du tractus solitaire (NTS), et active alors le CPG. Au niveau de l’area postrema, la barrière hématoméningée est poreuse, ce qui facilite une stimulation directe des neurones de la zone gâchette par des toxines, exogènes ou endogènes, circulantes. Les neuromédiateurs impliqués à ce niveau sont notamment : la sérotonine, la dopamine (qui active les récepteurs de type 2) et la substance P qui active les récepteurs NK1, présents également dans le noyau du tractus solitaire. Les autres sources de stimuli sont des centres de la partie supérieure du système nerveux central situés dans des structures limbiques.

Dyspepsie fonctionnelle

Définition

Le syndrome de dyspepsie fonctionnelle a une définition large, regroupant tous les états d’inconfort et de gêne épigastrique, avec des chevauchements importants avec le syndrome de l’intestin irritable et le reflux gastro-œsophagien dans ses présentations atypiques, mais par définition les patients ayant un pyrosis prédominant sont exclus. Le syndrome dyspeptique associe à des degrés divers une sensation de satiété précoce, une plénitude gastrique post-prandiale, une distension épigastrique post-prandiale, des nausées ou des vomissements, une douleur épigastrique ou une sensation d’inconfort digestif en l’absence d’amaigrissement. Selon les critères de Rome IV [27] (Tableau S12-P02-C05-I), il est possible de définir deux sous-groupes en fonction des symptômes prédominants : le syndrome de dyspepsie postprandiale ou le syndrome douloureux épigastrique. Ces symptômes doivent être présents depuis au moins 6 mois. Toujours selon les critères de Rome, le diagnostic de dyspepsie fonctionnelle ne peut être retenu que si une endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) est normale, mais finalement ce dernier critère est le plus souvent non rempli.

Le syndrome de l’intestin irritable (SII) est une pathologie fonctionnelle digestive qui représente le motif de consultation le plus fréquent en gastroentérologie mais aussi en médecine générale. La fréquence du SII en France atteindrait environ 4,7 % de la population française mais cette proportion est probablement sous-estimée car une large proportion de malades ne consulte généralement pas et a recours à l’automédication. Le diagnostic de SII repose sur l’application des critères cliniques de Rome IV qui sont régulièrement réactualisés et associent des douleurs abdominales ou un inconfort digestif persistant amélioré par la défécation et associé à des troubles de la fréquence et de la consistance des selles. En pratique clinique, le diagnostic de SII est très rapidement porté après quelques examens complémentaires orientés de manière individuelle qui incluent souvent un bilan endoscopique et un examen morphologique abdominal. L’identification des troubles du transit, au mieux aidés d’un carnet de bord du transit avec une échelle qualitative des selles de Bristol, permet d’identifier des phénotypes cliniques particuliers du SII, avec diarrhée ou constipation prédominante ou une alternance des symptômes au cours de la même semaine. Des scores cliniques sont également facilement utilisables en pratique clinique pour apprécier la sévérité des symptômes qui ne se limitent pas seulement à la perception douloureuse et l’inconfort. En effet, les ballonnements, la sensation de météorisme abdominal, une exagération de la perception des flatulences, un reflux gastro-œsophagien le plus souvent sans œsophagite, sont très souvent associés au SII. De même, de nombreuses manifestations extra-intestinales sont également très fréquemment rapportées par les malades incluant la fatigue chronique, des migraines, des traits anxieux ou dépressifs, des dysfonctionnements temporomandibulaires, une pollakiurie attribuée à une cystite interstitielle, des douleurs articulaires, un syndrome prémenstruel marqué, des troubles sexuels voire des douleurs pelviennes qui font du SII une entité clinique systémique dont la complexité physiopathologie est de mieux en mieux comprise.

La diarrhée aiguë chez l’adulte est l’une des pathologies les plus fréquentes et elle est responsable d’une morbidité considérable dans le monde [2]. Liée le plus souvent à des aliments ou de l’eau contaminés et à des problèmes d’hygiène alimentaire, son incidence est d’environ 0,5 à 2 épisodes par personne et par an [1], [6]. C’est l’une des principales causes d’hospitalisation. La mortalité liée à la diarrhée n’est pas négligeable, notamment en période d’épidémie et chez les sujets âgés. Dans 85 % des cas, la mortalité liée à la diarrhée aiguë intéresse les personnes âgées de plus de 65 ans [6].

Nous ne traiterons dans ce chapitre que la diarrhée aiguë de l’adulte sans aborder la colite pseudo-membraneuse liée au Clostridium difficile.

Définitions

Une diarrhée est définie par l’émission de selles liquides, survenant de manière trop fréquente (> 3/j) et/ou trop abondante (poids > 300 g/j). Selon l’OMS, on parle de diarrhée lorsqu’il y a l’émission d’au moins trois selles molles à liquides par jour, ou à une fréquence anormale pour l’individu.

Une diarrhée est dite aiguë lorsqu’elle évolue depuis moins de 14 jours, persistante lorsqu’elle dure entre 14 et 28 jours et chronique au-delà d’un mois.

Une diarrhée peut être soit sécrétoire, c’est-à-dire non invasive, non inflammatoire, généralement aqueuse et volumineuse, soit inflammatoire ou invasive, caractérisée par la présence de fièvre, de douleurs abdominales, de ténesme et d’exonération de mucus et/ou de sang. En cas de doute, la présence de sang occulte dans les selles, l’identification de leucocytes par microscopie ou le dosage de la lactoferrine dans les selles permettent d’évoquer une diarrhée invasive.

Le syndrome dysentérique se définit par des évacuations glaireuses et sanglantes. Si celles-ci sont associées avec des matières fécales, une iléite ou une colite proximale peut être en cause. Dans les autres cas, il s’agit d’évacuations glairosanglantes afécales, témoignant alors d’une lésion colique distale, habituellement associée à un syndrome rectal.

La diarrhée chronique est un symptôme fréquent chez l’adulte. On estime à 5 % sa prévalence dans la population générale [7], [11]. Elle est définie par l’émission de selles molles ou liquides, plus de 3 fois par jour pendant plus de 4 semaines [8]. Elle peut être intermittente ou continue. La diarrhée chronique doit être distinguée de l’incontinence fécale (selles de consistance normale), du syndrome rectal (émissions de sang et de glaires mais pas de selles liquides) et de la fausse diarrhée associée au fécalome. Les principaux mécanismes sont la diarrhée par malabsorption (qui regroupe maldigestion luminale et malabsorption entérocytaire), la diarrhée motrice (accélération du transit), la diarrhée osmotique (appel d’eau par hyperosmolalité intraluminale), la diarrhée sécrétoire (qui regroupe la diarrhée lésionnelle ou inflammatoire et la diarrhée sécrétoire sans lésion intestinale) et la diarrhée volumogénique (dans le syndrome de Zollinger-Ellison). Cette classification par mécanismes est difficile à utiliser en pratique. De plus, une même cause est parfois associée à plusieurs mécanismes. C’est pourquoi, nous proposons une classification par organe et par cause, d’utilisation plus pratique.

Prise en charge non spécifique

Les malades qui ont une diarrhée chronique sont à risque de déshydratation, d’hypokaliémie, d’acidose métabolique, d’hypomagnésémie, de carences en vitamines (B12, folates, A, D, E, K) et en oligo-éléments. L’état nutritionnel doit systématiquement être évalué par l’histoire pondérale (comparaison du poids actuel et du poids prémorbide rapportée au temps), la mesure de l’albumine et de l’indice de masse corporelle. L’examen physique recherche des signes de dénutrition avec des œdèmes, une fonte musculaire, une altération des phanères ou une atteinte des muqueuses (glossite, stomatite). La correction des troubles hydro-électrolytiques, des carences et de la dénutrition fait partie intégrante de la prise en charge des malades avec diarrhée chronique.

L’absorption des nutriments dans l’intestin grêle s’effectue en deux étapes étroitement liées : la digestion et l’absorption proprement dite. La digestion est la transformation des macromolécules alimentaires (hydrates de carbone, protéines, graisses) en produits absorbables par hydrolyse et solubilisation. L’absorption consiste en la fixation des aliments digérés à la muqueuse intestinale, l’absorption par les entérocytes, puis l’exportation vers la circulation vasculaire et lymphatique. Le syndrome de malabsorption désigne une altération de la digestion ou de l’absorption ; il regroupe un grand nombre de maladies.

Physiopathologie

Physiologie de la digestion et de l’absorption

L’ensemble des processus de digestion et d’absorption se déroule en trois phases :

– phase intraluminale ou pré-entérocytaire ;

– phase entérocytaire ;

– phase post-entérocytaire.

La plupart des nutriments sont absorbés au niveau du jéjunum, et une minorité au niveau de l’iléon (Tableau S12-P02-C09-I).

La gastro-entéropathie exsudative (GEE) est un syndrome clinique et biologique secondaire à une perte excessive de protéines plasmatiques par le tube digestif, qui peut être la conséquence d’anomalies lymphatiques, d’une hyperpression interstitielle ou d’une altération de la barrière épithéliale intestinale. Elle associe un syndrome œdémateux et une hypoprotéinémie et peut compliquer une grande variété de pathologies. Dans ce chapitre, nous verrons successivement la physiopathologie, le diagnostic, les grands cadres étiologiques et le traitement.

Physiologie et physiopathologie

Les pertes protéiques digestives physiologiques proviennent des sécrétions de l’intestin, de ses glandes annexes (immunoglobulines IgA, enzymes, peptides) et du renouvellement épithélial. Elles sont minimes et limitées par leur réabsorption après digestion et protéolyse. Ces pertes sont physiologiquement augmentées en cas d’accélération du transit intestinal.

Dans la GEE, l’hypoprotéinémie apparaît lorsque les pertes protéiques dépassent les capacités de synthèse hépatique et de réabsorption [46]. À la différence des états inflammatoires, la perte des protéines sériques n’est pas un stimulus efficace à la synthèse hépatique. Ainsi l’hypoprotéinémie apparaît-elle rapidement en cas de pertes excessives et la concentration sérique des protéines exsudées dépend alors essentiellement de leur demi-vie, avec une concentration sérique d’autant plus abaissée que la demi-vie est longue (renouvellement lent). Ainsi, cette baisse est importante pour l’albumine et les IgG, modérée pour les IgA et les IgM, légère ou inexistante pour les IgE, la pré-albumine et les facteurs de coagulation (fibrinogène) [46]. La baisse de la pression oncotique qui résulte de l’hypoalbuminémie explique l’apparition d’œdèmes périphériques mous prenant le godet, et d’épanchements séreux [46].

La constipation est un symptôme très fréquent, handicapant pour le patient, et souvent négligé par le praticien. Il convient d’opposer la constipation organique, révélatrice ou satellite d’une maladie, de la constipation fonctionnelle qui est de loin la situation clinique la plus fréquente. La prévalence de la constipation fonctionnelle est élevée, de l’ordre de 16 % chez l’adulte et de 33,5 % chez les sujets de plus de 60 ans. Elle est plus élevée chez la femme [14].

Critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle

La définition de la constipation fonctionnelle est clinique, fondée sur les critères de Rome IV [10] (Tableau S12-P02-C11-I). Cette définition ne tient pas compte de l’alternance diarrhées-constipation, considérée par les auteurs français comme la fausse diarrhée du constipé avec des émissions de selles liquides précédées de bouchons de selles dures alternant avec des périodes sans selles ou de selles dures.

Tableau S12-P02-C11-I Critères cliniques définissant la constipation chronique selon Rome IV [10].

Comme nous l’avons vu dans le chapitre S12-P01-C06, la morphologie et les fonctions du tube digestif sont relativement bien préservées avec l’avancée en âge. Dans cette partie, nous aborderons les troubles et pathologies digestifs les plus fréquents chez les patients âgés, en insistant plus particulièrement sur leur présentation souvent atypique dans cette population.

Xérostomie

La xérostomie ou sécheresse buccale est la conséquence d’une diminution de la production de salive (hyposialie) [1]. C’est un trouble très fréquent, touchant près de la moitié des sujets âgés de plus de 75 ans [7]. Les signes fonctionnels de xérostomie sont peu spécifiques. Il s’agit essentiellement d’une augmentation de la sensation de soif et de l’absorption de liquides, de sensations de brûlures buccales, de dysgueusie ou d’halitose. Une xérostomie peut également être évoquée devant certains signes physiques (perlèche, gerçures des lèvres, délabrement gingival, gonflement parotidien) ou certaines complications (candidose buccale, caries dentaires, parotidite bactérienne, reflux gastro-œsophagien) [1]. La xérostomie est souvent multifactorielle chez le sujet âgé, associant une diminution de la fonction glandulaire exocrine des glandes salivaires et une déshydratation, et le plus fréquemment d’origine iatrogène, retrouvée dans environ deux tiers des cas. Les principaux médicaments incriminés sont les molécules ayant un effet anticholinergique (neuroleptiques, antiémétiques, antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, antihistaminiques H1, antiparkinsoniens, antispasmodiques…) [1], [7]. Le traitement de la xérostomie repose sur des mesures d’ordre général (hydratation quotidienne correcte, détartrage dentaire, prévention des mycoses buccales, gomme à mâcher) et sur l’éviction de la cause quand cela est possible. Concernant les médicaments, l’arrêt du médicament incriminé est le meilleur test diagnostique. Cependant, lorsque le médicament est indispensable, des modifications de l’horaire de prise ou le fractionnement des doses peuvent diminuer de manière importante la sensation de sécheresse buccale.

Édpidémiologie et physiopathologie

Définitions

Les hernies pariétales se définissent par l’issue, à travers un orifice naturel élargi ou une zone de faiblesse naturelle de la paroi abdominale, d’un sac péritonéal pouvant contenir des structures digestives et/ou pelviennes. Les hernies incisionnelles ou éventrations se distinguent par leur survenue obligatoirement sur une ancienne cicatrice de laparotomie ou de laparoscopie. Dans tous les cas, on peut définir, lors de leur description, un collet, un sac et un contenu herniaire.

Hernie réductible

Les contenus du sac herniaire peuvent être remis à leur position d’origine. Ces hernies n’ont pas tendance à causer des désordres cliniques en dehors de la protrusion.

Incarcération

Les contenus du sac herniaire sont piégés ou incarcérés, c’est-à-dire que ces structures ne peuvent pas revenir en arrière à leur position d’origine. Cela se produit si l’orifice herniaire se rétrécit ou si les organes déplacés subissent une expansion ou contractent des adhérences avec le sac herniaire dans les hernies anciennes. Leur vascularisation est normale. Une intervention chirurgicale est habituellement requise. Les hernies incarcérées présentent un risque élevé de strangulation.

Strangulation

Les contenus du sac herniaire sont piégés et leur vascularisation est altérée. Initialement, seul le drainage veineux est compromis, conduisant à un œdème et à une congestion, mais l’infarctus peut se produire si la vascularisation artérielle est aussi affectée. Les anses digestives étranglées sont incapables de maintenir une barrière efficace contre les bactéries gastro-intestinales et les endotoxines bactériennes, conduisant au choc endotoxique par translocation ou à la péritonite par perforation intestinale.

L’hémorragie digestive est un événement imprévisible, fréquent et grave. Le taux de mortalité lié aux hémorragies digestives varie entre 5 et 30 % en fonction de la cause. Les causes d’hémorragie digestive sont multiples et le saignement peut se situer sur l’ensemble du tube digestif, rendant indispensable une hiérarchisation de la stratégie diagnostique, pronostique et thérapeutique.

Définitions

Une hémorragie digestive haute est définie par la survenue d’un saignement en amont de l’angle de Treitz (œsophage, estomac et duodénum). Lors d’une hémorragie digestive basse, la perte de sang prend donc son origine en aval du ligament de Treitz (intestin grêle, côlon, rectum et anus).

Les hémorragies digestives s’accompagnent généralement de signes cliniques bruyants conduisant le patient à consulter rapidement. L’hématémèse est une hémorragie extériorisée par la bouche lors d’efforts de vomissement. Elle est très souvent suivie d’un méléna. L’hématémèse est à différencier de l’hémoptysie et des hémorragies d’origine ORL, notamment l’épistaxis déglutie. Le méléna est l’émission par l’anus de sang digéré, donnant des selles noires, poisseuses, d’odeur fétide. Il doit être différencié de la coloration noirâtre des selles liée à une supplémentation martiale donnée par voie orale. Les rectorragies sont l’émission par l’anus de sang rouge, non digéré, plus ou moins associé à des caillots. Les saignements digestifs occultes résultent d’une hémorragie digestive chronique, de faible abondance, et n’ont, par définition, aucune traduction clinique en dehors des manifestations du syndrome anémique qui en résulte.

Une hémorragie digestive haute se caractérise par une hématémèse et/ou un méléna. Une hémorragie haute de faible abondance peut se manifester par des vomissements ayant une teinte « marc de café ». Une hémorragie digestive haute aiguë et massive peut également se manifester par des rectorragies ; dans ce cas, une instabilité hémodynamique est toujours présente.

Les rectorragies sont habituellement le signe d’une hémorragie digestive basse. Mais le méléna est possible en cas d’hémorragie digestive basse, surtout si le saignement se situe en amont de l’angle colique droit.

Une hémorragie occulte est définie par l’absence d’extériorisation hémorragique (absence de méléna, de rectorragies ou d’hématémèse). Une hémorragie obscure est définie par l’absence de cause identifiée après réalisation d’une endoscopie digestive haute et d’une coloscopie.

Partie 3 - Pathologie œsophagienne

Les troubles moteurs de l’œsophage sont diagnostiqués par manométrie œsophagienne chez des patients présentant une dysphagie, des douleurs thoraciques, des symptômes de reflux gastro-œsophagien. L’endoscopie œso-gastro-duodénale reste l’examen de première intention chez un patient présentant ces symptômes afin d’éliminer une sténose œsophagienne ou une anomalie de la paroi œsophagienne. Des biopsies œsophagiennes étagées doivent également être pratiquées s’il existe une dysphagie, pour éliminer une œsophagite à éosinophiles. La motricité œsophagienne sera explorée dans un second temps par la manométrie œsophagienne.

L’analyse de la motricité œsophagienne a initialement été décrite par la technique de manométrie œsophagienne conventionnelle à cathéters perfusés. Lors d’une déglutition normale, on observe une relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), qui est coordonnée avec la propagation d’une onde de contraction sur toute la hauteur du corps de l’œsophage. Cette onde est brève, monophasique et propagée. Les troubles moteurs œsophagiens sont définis en manométrie à cathéters perfusés par l’existence d’anomalies du SIO (défaut de relaxation du SIO lors de la déglutition principalement), d’anomalies des ondes de contraction œsophagienne (pouvant concerner leur amplitude ou leur propagation le long du corps de l’œsophage) ou par l’association des deux. Plusieurs classifications ont ainsi été élaborées, la plus utilisée étant celle de Spechler et al [11]. L’inconvénient de cette classification est la proportion importante de troubles moteurs œsophagiens inclassés (Tableau S12-P03-C01-I).

Le terme de reflux gastro-œsophagien (RGO) désigne le passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Cette définition physiopathologique correspond à un très large éventail d’éventualités différentes. Ainsi existe-t-il un reflux acide physiologique, notamment après les repas, n’entraînant ni symptômes ni lésions tissulaires. Le RGO devient pathologique (c’est-à-dire qu’il constitue une véritable maladie) lorsqu’il s’accompagne de lésions muqueuses et/ou de symptômes capables de retentir sur la qualité de vie. Cette définition correspond à celle adoptée par les auteurs de la classification de Montréal (Figure S12-P3-C2-1) dont l’intérêt est, en outre, de montrer la diversité des présentations cliniques de cette affection, souvent déroutante, notamment dans ses manifestations atypiques extra-œsophagiennes qui peuvent conduire le patient à consulter auprès de nombreux spécialistes [15]. Le traitement du RGO a été révolutionné durant les trois dernières décennies grâce à la découverte et à l’utilisation de plus en plus large (et parfois abusive) des inhibiteurs de la pompe à protons, d’une part, et au développement de la chirurgie cœlioscopique qui s’est imposée comme le nouveau standard en matière de chirurgie antireflux, d’autre part [9]. Malgré ces progrès incontestables et souvent spectaculaires, il demeure de nombreux besoins non satisfaits, tant en termes de diagnostic que de traitement. Enfin, le RGO représente pour la société un coût très important, direct et indirect (absentéisme et perte de productivité au travail), même si celui-ci est encore mal évalué en France.

L’œsophagite infectieuse est une pathologie rare, touchant préférentiellement le patient immunodéprimé par l’infection par le VIH, une chimiothérapie, un traitement immunosuppresseur ou une corticothérapie orale ou inhalée [5], [9]. Les sténoses œsophagiennes, y compris dans le cadre de troubles moteurs œsophagiens obstructifs, peuvent également, du fait de la stase alimentaire et salivaire en amont de l’obstacle, favoriser une œsophagite infectieuse. D’autres modifications de la physiologie œsophagienne, comme une antibiothérapie modifiant la flore commensale, les troubles moteurs œsophagiens, notamment liés à la sclérodermie, les défauts de salivation ou l’achlorhydrie, qui modifie les conditions du reflux acide physiologique, ont été rapportées comme des facteurs favorisants [9]. Les causes les plus fréquentes sont mycotiques (Candida albicans) et virales (œsophagite herpétique liée à HSV-1 ou œsophagite à cytomégalovirus). Outre la fièvre et l’altération de l’état général avec anorexie, les symptômes potentiels sont nombreux : nausées, dysphagie, odynophagie, pyrosis et douleurs rétrosternales. Plus rarement, une œsophagite infectieuse peut être découverte lors de l’exploration d’une hématémèse. Certains cas restent totalement asymptomatiques et sont découverts fortuitement lors d’une endoscopie faite pour d’autres motifs. Si certains auteurs anglo-saxons proposent un traitement empirique par 7 jours de fluconazole devant un tableau clinique d’œsophagite chez un patient immunodéprimé, eu égard à la prépondérance de l’œsophagite à Candida albicans, le caractère totalement aspécifique des symptômes et l’accès aisé à l’endoscopie œso-gastro-duodénale en France plaide en faveur d’une documentation préalable de l’œsophagite avant de débuter un traitement.

L’œsophagite à éosinophiles est une atteinte inflammatoire chronique d’origine immuno-allergique définie en 2007 par un groupe international d’experts [10] comme une infiltration dense de la muqueuse de l’œsophage par des granulocytes éosinophiles (plus de 15 éosinophiles sur au moins une coupe histologique à fort grossissement), associée à des symptômes œsophagiens résistant au traitement par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). L’inflammation ne touche que l’œsophage et épargne le reste du tube digestif.

Dans les premières descriptions à la fin des années 1970, l’infiltrat à éosinophiles dans la paroi de l’œsophage était attribué à un RGO, malgré la résistance au traitement par les IPP et des symptômes atypiques. Dans les années 1990, l’œsophagite à éosinophiles est décrite chez l’enfant et chez l’adulte comme une affection indépendante du RGO et l’hypothèse d’une allergie alimentaire est suggérée par le terrain atopique et l’efficacité d’une alimentation élémentaire. À partir des années 2000, un nombre exponentiel de publications lui est consacré.

Les brûlures caustiques du tractus digestif haut de l’adulte constituent une urgence médicochirurgicale pouvant engager le pronostic vital. Elles surviennent habituellement après une tentative d’autolyse. La gravité est principalement liée à la nature, à la concentration et à la quantité du produit ingéré. L’évolution des lésions digestives peut se faire vers la cicatrisation sans séquelles ou l’apparition de sténoses le plus souvent œsophagiennes. En cas de brûlures sévères, une prise en charge multidisciplinaire précoce en centre spécialisé est un élément déterminant du pronostic. Une chirurgie d’exérèse peut alors s’avérer nécessaire. Malgré certaines limites, son indication repose principalement sur les données de l’endoscopie digestive haute. La réalisation d’une tomodensitométrie thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste va sans doute modifier les pratiques dans l’avenir.

Épidémiologie

Les ingestions accidentelles de caustique chez l’enfant représentent 80 % des cas observés avec une évolution souvent bénigne. Les ingestions de l’adulte sont plus rares et les principales séries rapportées proviennent de pays en voie de développement, notamment en Inde. Aux États-Unis, une enquête nationale pour l’année 2004 auprès de 62 centres antipoison a recensé 82 854 ingestions de caustique chez l’adulte, soit 9,9 % des prises de toxiques rapportées, aboutissant à 25 des 1 039 décès déclarés. En France, l’incidence n’est pas connue faute de déclaration systématique. Dans une étude rétrospective française chez 315 patients, les principaux produits ingérés étaient par ordre de fréquence décroissante : eau de Javel diluée (34 %), base forte (28,6 %), divers et/ou inconnu (23 ,1 %), acide fort (7,6 %) et ammoniac (6,7 %). Les lésions endoscopiques étaient absentes ou modérées dans 73 % des cas, avec dans ce sous-groupe une évolution bénigne chez 95 % des malades [1]. Dans un centre expert parisien ayant analysé les données de 1 024 patients pris en charge entre 1987 et 2006, 268 patients ont été opérés dans l’urgence (97 % d’ingestions volontaires, dont 70 % de patients ayant un antécédent psychiatrique connu) et 79 patients pour séquelles tardives [3]. Dans le sous-groupe des 268 patients, la mortalité post-opératoire précoce était de 16 %, soit 4 % de la population globale. Leur survie actuarielle était respectivement de 76,4, 63,6 et 53,9 % à 1 an, 5 ans et 10 ans (mortalité tardive principalement secondaire à la reconstruction chirurgicale et surtout à la décompensation de la psychopathie sous-jacente). Le coût total médian de l’ensemble de la prise en charge intrahospitalière était estimé à 139 500 euros par patient. Ces données soulignent l’importance de l’évaluation et de la prise en charge des troubles psychiatriques qui conditionnent de façon majeure le résultat fonctionnel post-opératoire et le devenir à long terme des patients.

Les lésions de l’œsophage se répartissent en deux types : les tumeurs primitives malignes de l’œsophage et les tumeurs bénignes. La grande majorité des tumeurs de l’œsophage sont malignes et représentent environ 95 % des lésions. Il existe une forme tumorale particulière et rare, les tumeurs stromales œsophagiennes, qui ne seront pas abordées dans ce chapitre.

Cancer primitif de l’œsophage

L’incidence des carcinomes œsophagiens est estimée à 323 000 nouveaux cas par an dans le monde. Les lésions œsophagiennes présentent un pronostic sombre avec une mortalité annuelle estimée à 281 200 [7]. Dans le monde, la forme histologique la plus fréquente est le carcinome épidermoïde qui représente près de 90 % des cas. La deuxième forme histologique la plus fréquente est l’adénocarcinome. Depuis quelques décennies, l’incidence de l’adénocarcinome augmente en Occident et représente dorénavant plus de 50 % des cas de cancers du tiers inférieur de l’œsophage en Occident. Il existe aussi quelques rares cas de tumeurs neuroendocrines de très mauvais pronostic.

Partie 4 - Pathologie gastroduodénale

Dilatation gastrique aiguë

Il s’agit d’une situation clinique rare qui a été décrite au cours de l’évolution de plusieurs situations pathologiques (Tableau S12-P04-C01-I) [9].

Tableau S12-P04-C01-I Situations cliniques au cours desquelles la survenue d’une dilatation gastrique aiguë a été décrite.

Les ulcérations gastroduodénales aiguës sont observées avec une grande fréquence (jusqu’à 30 %) chez les patients hospitalisés dans un état clinique grave en unité de soins intensifs pour les affections suivantes : brûlures étendues, traumatisme crânien, polytraumatisme, état de choc, sepsis, insuffisance respiratoire aiguë, insuffisance rénale aiguë, insuffisance hépatique sévère.

Physiopathologie

L’apparition de lésions aiguës de la muqueuse gastroduodénale dépend de la rupture d’un équilibre entre les facteurs d’agression et les mécanismes de la défense de la muqueuse. La rupture de cet équilibre provoque des lésions et permet la rétrodiffusion des ions H+ dans la muqueuse. L’acidification excessive du milieu interne provoque la mort cellulaire et l’apparition d’ulcérations qui peuvent secondairement se creuser. Les mécanismes de protection de la muqueuse ont donc un rôle primordial.

Le terme de « gastrite » est une définition histologique, regroupant l’ensemble des inflammations aiguës ou chroniques de la muqueuse gastrique. Le terme de « gastropathie » regroupe les atteintes purement épithéliales ou endothéliales.

Diagnostic

Cliniquement, la gastrite est asymptomatique dans la majeure partie des cas. Les formes symptomatiques sont révélées par des épigastralgies, des dyspepsies ; rarement par une hémorragie digestive. Elles se révèlent le plus souvent par les affections associées dont elles sont l’origine.

Macroscopiquement, la muqueuse peut être érythémateuse, œdémateuse, avec des pétéchies et des érosions. Le diagnostic de gastrite et de gastropathie repose sur l’examen anatomopathologique [1]. Les biopsies endoscopiques se font de manière étagée et systématique à la recherche de Helicobacter pylori avec deux biopsies antrales et deux biopsies du corps gastrique dans le but d’établir le degré d’extension de la gastrite et de rechercher de manière optimale une infection à H. pylori, ainsi qu’une biopsie au niveau de l’angle, où les lésions d’atrophie, de métaplasie et de dysplasie sont les plus marquées. Les biopsies doivent être immédiatement immergées dans des pots séparés et étiquetés contenant un fixateur, en général une solution de formol.

La maladie ulcéreuse gastroduodénale correspond à la récidive chronique de pertes de substances atteignant la musculaire muqueuse. L’ulcère doit être distingué des autres lésions superficielles : abrasions, érosions, ulcérations aiguës. Les ulcères sont souvent peu symptomatiques et susceptibles d’être révélés par des complications qui sont les hémorragies, les perforations, les sténoses.

L’ulcère qui se développe dans un environnement contenant de l’acide et de la pepsine est appelé « ulcère peptique ».

Anatomopathologie

Macroscopie

L’ulcère est une perte de substance de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre. Sur le plan anatomopathologique, elle se présente par une perte de substance profonde et arrondie, à bords nets, recouverte d’une fausse membrane jaunâtre, atteignant la musculeuse.

Dans l’estomac, l’ulcère siège principalement le long de la petite courbure de l’estomac (90 %), et au niveau de l’antre (60 %). Dans le duodénum, il est de siège bulbaire. L’ulcère se présente le plus souvent comme une lésion unique. Les ulcères multiples sont observés dans 5 à 20 % des cas.

Le syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) est défini par un ensemble de symptômes en rapport avec les conséquences d’une hypersécrétion non régulée de gastrine par une ou plusieurs tumeurs neuro-endocrines (gastrinomes) [7], [8]. Les gastrinomes font partie des tumeurs neuro-endocrines de la région duodénopancréatique dites fonctionnelles, c’est-à-dire associées à des symptômes en rapport avec une sécrétion tumorale de peptides.

La majorité (> 90 % ?) des tumeurs neuro-endocrines pancréatiques est non fonctionnelle, c’est-à-dire sans symptôme lié à une hypersécrétion tumorale de peptide. L’incidence précise des tumeurs neuro-endocrines fonctionnelles, du fait de leur rareté, n’est pas bien connue. L’estimation habituellement donnée pour l’incidence du SZE est de 0,5-2 nouveaux cas annuels pour 1 000 000 habitants (Tableau S12-P04-C05-I) [8], [9]. Les principales autres tumeurs neuro-endocrines fonctionnelles sont l’insulinome (3 à 7 fois plus fréquent que le gastrinome), le VIPome, le glucagonome et le somatostatinome.

Tableau S12-P04-C05-I Principales tumeurs neuro-endocrines fonctionnelles du pancréas.

Les tumeurs gastriques constituent un groupe hétérogène de lésions bénignes ou malignes, au potentiel évolutif variable. La majorité des cancers gastriques (90 %) sont des adénocarcinomes, le reste correspondant à des lymphomes ou tumeurs stromales. Il existe plusieurs classifications anatomopathologiques. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) classe les cancers gastriques selon leur structure (papillaire, tubuleux, mucineux ou à cellules indépendantes) et leur degré de différenciation. La classification de Lauren est la plus utilisée et distingue : le type intestinal correspondant en règle à un cancer distal localisé, limité, d’aspect ulcérovégétant, avec des cellules néoplasiques bien différenciées réalisant des structures glandulaires, et dont l’incidence est en diminution relative ; et le type diffus caractérisé par une infiltration de la paroi gastrique par des cellules isolées ou en amas non organisées, le plus souvent de siège proximal et dont la forme particulière est la linite gastrique (infiltration diffuse par des cellules indépendantes « en bague à chaton » au sein d’un stroma fibreux) [33]. La quantité de mucus et le degré de différenciation constituent les critères de la classification de Goseki. Il n’est pas rare d’observer l’association de plusieurs types architecturaux au sein d’une même tumeur.

Adénocarcinome gastrique

En France, l’incidence de l’adénocarcinome gastrique est estimée à 6 556 nouveaux cas en 2012, survenant principalement chez l’homme (66 %). Il se place au troisième rang des cancers digestifs. Malgré l’amélioration des méthodes diagnostiques et les progrès thérapeutiques, la détection de ces lésions est souvent tardive et leur pronostic mauvais. La survie à 5 ans est estimée à 25 % avec une mortalité annuelle associée d’environ 4 500 décès. Il n’existe pas de dépistage systématique du carcinome gastrique en France, et l’évolution longtemps insidieuse explique une prise en charge majoritairement à un stade avancé.

Partie 5 - Pathologie de l’intestin grêle et du côlon

La pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) est définie comme un syndrome clinique évoquant une obstruction mécanique de l’intestin grêle, mais pour laquelle aucun obstacle n’est mis en évidence [9]. Il s’agit d’une maladie rare et grave, sporadique dans la grande majorité des cas. Elle représente 8 à 10 % des causes d’insuffisance intestinale chronique. Son origine est, chez l’adulte, primitive dans environ 40 % des cas et secondaire dans 60 % des cas. Chez l’enfant il existe une prédominance de POIC primitives ; elles sont alors souvent de diagnostic précoce (avant 1 an).

Les symptômes de pseudo-obstruction sont liés à un défaut de péristaltisme intestinal. Il s’agit principalement de nausées, vomissements, météorisme, douleurs abdominales et troubles du transit à type de constipation et/ou diarrhée. Ces symptômes précèdent souvent pendant des années le diagnostic de POIC, et aboutissent à terme à des troubles hydro-électrolytiques et à une dénutrition pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

La prise en charge de cette maladie chronique repose à la fois sur le traitement symptomatique et l’assistance nutritionnelle, le traitement curatif n’étant pas connu à l’heure actuelle. Chez certains patients, il sera nécessaire d’avoir recours à la chirurgie, voire à la transplantation intestinale ou multiviscérale.

La maladie cœliaque est la conséquence de l’un des premiers changements environnementaux associés à la civilisation humaine, le développement, il y a 10 000 ans, de l’agriculture dans le croissant fertile et l’introduction des céréales dans l’alimentation humaine. Le rôle de l’alimentation est déjà évoqué par Aratée de Capadocce, qui décrit à Rome vers la fin du Ier siècle après Jésus-Christ les manifestations les plus typiques de la maladie (diarrhée chronique, distension abdominale, cachexie progressive) et reconnaît l’origine intestinale (cœliaque) de la maladie en lui donnant son nom. Ce nom est conservé par Samuel Gee, un pédiatre anglais qui décrit de nouveau la maladie en 1880. C’est finalement au cours des années 1950 que le rôle déclenchant des protéines de stockage des céréales (collectivement appelées « gluten ») est reconnu par William Dicke qui associe les symptômes à la consommation de pain et de produits céréaliers dérivés du blé, de l’orge et du seigle et propose le premier et, à ce jour, l’unique traitement de la maladie : le régime sans gluten.

Définition

La maladie cœliaque est une entéropathie de type auto-immun, secondaire à l’ingestion de gluten survenant chez des sujets génétiquement prédisposés [21]. Elle se traduit sur le plan histologique par une atrophie villositaire intestinale avec augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux CD3+ CD8+ exprimant de plus la molécule CD103 (αEβ7) qui favorise leur interaction avec l’épithélium [16]. Il faut distinguer la maladie cœliaque ou intolérance au gluten de l’allergie au gluten et de l’hypersensibilité au gluten. L’allergie au gluten a principalement été décrite dans le cadre des allergies alimentaires dépendantes d’un effort physique (FDEIA pour food-dependant exercise induced anaphylaxis). Elle est exacerbée par l’exercice physique qui facilite l’absorption dans l’intestin des allergènes. Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité immédiate médiée par les IgE et des IgE spécifiques ont été détectées contre des épitopes des oméga 5 gliadines et gluténines de haut poids moléculaire [43]. L’hypersensibilité au gluten se manifeste par des troubles fonctionnels digestifs améliorés par le régime sans gluten. Les IgA antigliadine sont observées chez moins de 8 % des patients et les anticorps antitransglutaminase, témoins de la réponse immune adaptative dans le chorion au cours de la maladie cœliaque, y sont négatifs [66]. Il n’existe dans les deux cas aucune atrophie villositaire intestinale détectable infirmant le diagnostic de maladie cœliaque.

Définition

Les jéjuno-iléites ulcéreuses non granulomateuses (JIUNG) sont des syndromes cliniques d’origine incertaine, caractérisés par des douleurs abdominales, une diarrhée et de multiples ulcérations de l’intestin grêle, essentiellement au niveau jéjunal. Certaines formes de JIUNG peuvent s’associer à la maladie cœliaque. Dans ce cas, il existe souvent une résistance au régime sans gluten. La première description de la maladie est attribuée à Ebbe Nyman en 1949. Des nombreux cas de JIUNG ont été publiés ultérieurement, souvent associés à d’autres maladies comme la maladie cœliaque, le lymphome du grêle ou l’hypogammaglobulinémie.

Classification

Il n’existe pas de classification officielle des JIUNG du fait de la méconnaissance de cette maladie. Néanmoins, trois formes semblent se différencier : la JIUNG associée à la maladie cœliaque, la JIUNG sans maladie cœliaque et l’entérite ulcéreuse sténosante multifocale cryptogénétique (EUSMC). L’atrophie villositaire et la malabsorption ne font pas partie du tableau clinique et paraclinique de l’EUSMC.

Définition

L’ulcère solitaire du côlon (ulcère non spécifique du côlon) est une affection rare, mal connue et caractérisée par la présence d’un ou parfois de plusieurs ulcères bénins sans colite sous-jacente. Le diagnostic est le plus souvent fortuit lors d’une exploration endoscopique, parfois dans un contexte de douleurs abdominales, rectorragies, méléna ou même perforation colique. La première description de cette pathologie est attribuée à Cruveilhier en 1832. De nombreux cas isolés ont été publiés depuis, mais la maladie reste peu étudiée.

Épidémiologie

L’incidence des ulcères solitaires du côlon n’est pas connue. Néanmoins, des lésions coliques sont mises en évidence chez 3 % des patients sous traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au long cours [6]. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 45 ans (entre 8 et 84 ans) et il n’existe pas de différence selon le sexe [4]. Les informations dont nous disposons reposent sur de rares séries publiées [4], [5].

Définition et épidémiologie

Les lymphangiectasies intestinales primitives (LIP) ont été décrites en 1961 par Waldmann chez dix-huit patients [22]. Tous les patients avaient des œdèmes, une hypoalbuminémie et une hypogammagoblulinémie. Il a pu démontrer qu’il existait une fuite digestive d’albumine alors que les biopsies du grêle montraient des dilatations plus ou moins importantes des vaisseaux lymphatiques muqueux et sous-muqueux, qu’il a dénommées « lymphangiectasies intestinales », le caractère primitif de la maladie étant affirmé par l’élimination des maladies à l’origine des lymphangiectasies secondaires. La maladie est très rare, même si sa prévalence exacte reste inconnue, notamment du fait de l’existence de formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques. Elle débute habituellement dans l’enfance ou chez des adultes jeunes, mais le diagnostic peut parfois être établi à l’âge adulte [18], [20]. Il existe également de très rares formes familiales.

Signes cliniques

Œdèmes

Les œdèmes périphériques sont les principaux signes cliniques. Ils sont la conséquence de la diminution de la pression oncotique liée à l’hypoprotéinémie. Ils sont d’intensité variable, allant d’un œdème modéré des membres inférieurs, parfois asymétrique, à des formes plus marquées touchant le visage ou encore les organes génitaux externes. Les épanchements modérés des séreuses (pleural, péricardique, intrapéritonéal) sont fréquents mais peuvent être abondants, pouvant dans les formes majeures menacer le pronostic vital (tamponnade, épanchements pleuraux asphyxiants) [18], [22]. La maladie peut être suspectée en cours de grossesse par les échographies fœtales en montrant une ascite et/ou des œdèmes des membres inférieurs.

La colonisation bactérienne chronique du grêle (CBCG) est définie par une modification quantitative et qualitative de la population bactérienne dans l’intestin grêle.

Physiopathologie

Intestin grêle normal

Le tube digestif normal héberge 1014 bactéries [5]. La partie proximale de l’intestin grêle est relativement pauvre en bactéries, n’excédant pas 104 bactéries/ml. Il s’agit d’une flore de passage, constituée principalement de bactéries de la flore oropharyngée commensale, avec peu de bactéries anaérobies. Les concentrations bactériennes augmentent selon un gradient orofécal de 104 bactéries/ml dans l’intestin grêle proximal, jusqu’à près de 107 à 108 bactéries/ml dans l’iléon terminal où il s’agit d’une flore résidente, proche de la flore bactérienne colique, avec une augmentation nette de la concentration en bactéries anaérobies strictes.

Plusieurs éléments régulent la population bactérienne intestinale : le péristaltisme intestinal avec notamment les phases III du complexe moteur migrant, le pH gastrique et grêlique, les sels biliaires, l’immunité locale intestinale, les interactions bactériennes, le mucus [11].

Colonisation bactérienne de l’intestin grêle

La colonisation bactérienne chronique du grêle est définie par la présence de plus de 105 bactéries/ml de liquide au niveau de l’intestin grêle proximal avec un minimum de 103 anaérobies strictes/ml. Il s’agit d’une flore bactérienne mixte, entre les flores oropharyngées et coliques [2].

La colonisation de la lumière intestinale par des bactéries non pathogènes est secondaire à une défaillance des mécanismes de contrôle de la flore intestinale. Lorsque les bactéries atteignent des concentrations trop importantes, il y a une atteinte du catabolisme intraluminal des nutriments et des substances endogènes.

La sprue tropicale est définie comme une entéropathie chronique d’origine présumée infectieuse caractérisée par un syndrome de malabsorption acquise en zone d’endémie tropicale. Initialement décrite chez les expatriés occidentaux vivant de façon prolongée aux colonies, la sprue tropicale semble être aussi une cause majeure de malabsorption chez les autochtones d’Inde et d’Asie de l’Est. L’analyse histopathologique du grêle montre typiquement une atrophie villositaire dont les mécanismes physiopathogéniques sont loin d’être élucidés. Une origine infectieuse est supposée en raison de l’efficacité du traitement antibiotique, même si typiquement, les coprocultures et examens parasitologiques des selles sont négatifs.

Épidémiologie

La sprue tropicale est un fléau majeur affectant les pays en zone tropicale décrite il y a 200 ans par un médecin anglais, William Hillary, qui officiait dans les îles de la Barbade [4]. Elle concerne les migrants occidentaux résidant en général depuis au moins un an en zone tropicale et les autochtones eux-mêmes. Elle a été considérée comme une cause majeure de malabsorption en Inde dans les années 1960, affectant tout aussi bien les adultes que les enfants. On évalue à 35 000 le nombre de décès causés par une épidémie de sprue tropicale dans le sud de l’Inde au cours des années 1960 [15]. La propagation des épidémies était extrêmement progressive auprès des membres de la même famille et au sein des villages, contrairement aux dispersions rapides des diarrhées infectieuses. Les principales autres régions tropicales concernées sont l’Asie du Sud-Est, l’Afrique, les Philippines et certaines îles des Caraïbes comme Haïti où la prévalence de la sprue tropicale est estimée à 43 %, Cuba ou Porto Rico où la prévalence est de 11 % [3], [5], [11]. De façon assez surprenante, l’incidence de la sprue tropicale s’est considérablement raréfiée jusqu’à presque disparaître chez les expatriés vivant dans les îles des Caraïbes anglophones au cours de la seconde partie du XXe siècle [1]. Ainsi la sprue tropicale est-elle devenue une entité rare chez les expatriés vivant en zones d’endémie, probablement en raison du recours plus systématique aux antibiotiques en cas de diarrhée et aux meilleures pratiques sanitaires [12], [20].

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), pouvant affecter tout le tube digestif, de la bouche à l’anus. Son atteinte est transmurale, se définissant par une atteinte muqueuse pouvant s’étendre à toutes les couches de la paroi. Son diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, endoscopiques et histologiques, notamment sur la présence, en histologie, d’un granulome épithélioïde et gigantocellulaire. Elle évolue par poussées entrecoupées de rémissions et peut se compliquer de sténoses, d’abcès et de fistules. Le but du traitement est de cicatriser les lésions avant la survenue de complications irréversibles.

Épidémiologie

La maladie de Crohn a une prévalence élevée dans les pays développés, avec un gradient décroissant du nord vers le sud. Elle touche 80 000 sujets en France. Son incidence est de 6 à 8 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. Elle touche plus volontiers les femmes, avec un sex-ratio de 1,2. Le pic de fréquence se situe entre 20 et 30 ans, mais elle peut survenir à tout âge (notamment chez l’enfant et le sujet âgé).

La rectocolite hémorragique (RCH) est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, affectant de façon continue et superficielle le rectum et le côlon, évoluant par poussées entrecoupées de rémissions. Son origine est encore imparfaitement connue, mais probablement multifactorielle, conséquence d’une dérégulation du système immunitaire en réponse à des facteurs environnementaux, génétiques et au microbiote intestinal. Son diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, endoscopiques et histologiques. Le choix de la stratégie thérapeutique et sa surveillance dépendent de la localisation et de la sévérité de l’atteinte.

Épidémiologie

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin obéissent classiquement à un gradient nord-sud, affectant préférentiellement les populations des pays développés. Néanmoins, l’incidence de la RCH tend à croître dans les pays du tiers-monde, alors qu’elle reste stable dans les pays occidentaux. Le sex-ratio est de 1,2/1, affectant préférentiellement les femmes. L’incidence de la RCH en Europe est de 24,3 pour 100 000 habitants par an, et sa prévalence est de 500 pour 100 000 habitants, avec environ 120 000 cas en France. En Asie, la plus haute incidence rapportée et de 6,2 pour 100 000 habitants [6].

La RCH présente un taux de mortalité comparable à celui de la population générale.

La colite microscopique (CM) est une entité recouvrant deux formes de colites : la colite collagène (CC) et la colite lymphocytaire (CL). La CM est caractérisée par l’existence d’une diarrhée aqueuse avec une altération de l’état général et une muqueuse colique macroscopiquement normale à l’endoscopie. La CC a été décrite pour la première fois par Lindström en 1976 qui notait des dépôts de collagène sous-épithéliaux sur des biopsies rectales d’une patiente avec une diarrhée chronique et une muqueuse saine macroscopiquement [5]. La CL est caractérisée histologiquement par une augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux (LIE). En pratique, la présentation, les investigations et la prise en charge des CM ne sont pas dictées par leur type histologique et sont identiques pour la CC et la CL.

Épidémiologie

La CM est reconnue comme une cause classique de diarrhée chronique, observée dans le monde entier. Environ 10 % des patients explorés pour diarrhée non sanglante et muqueuse macroscopiquement saine ont un diagnostic de CM.

Gastro-entérite à éosinophiles

C’est une affection très rare pour laquelle on manque de données épidémiologiques [10]. Elle touche un peu plus souvent l’homme que la femme, avec un pic de fréquence entre 30 et 50 ans, mais a également été observée chez des enfants. Le diagnostic de gastro-entérite à éosinophiles est un diagnostic d’élimination qui repose sur trois critères : l’existence d’une symptomatologie gastro-intestinale, la présence d’une infiltration à éosinophiles limitée à la paroi digestive et l’absence d’autre cause reconnue. Elle peut toucher tout le tube digestif de l’œsophage au rectum mais est plus fréquente au niveau de l’estomac et du duodénum. Elle atteint préférentiellement la muqueuse, mais aussi la musculeuse et plus rarement la séreuse [4] et la présentation clinique en dépend. La physiopathologie est mal connue. Une cause allergique est le plus souvent incriminée à cause d’antécédents d’atopie dans plus de la moitié des cas, de l’élévation du taux sérique des IgE totaux, de certains IgE spécifiques et de la réponse aux corticoïdes. Cependant le mécanisme immuno-allergique précis reste incomplètement élucidé.

La tuberculose intestinale reste fréquente dans le tiers-monde ; elle était devenue très rare en France et dans les pays occidentaux [4]. De façon récente, la tuberculose est en recrudescence dans les milieux défavorisés, chez les immigrés, les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine et du fait de l’émergence de souches résistantes aux antibiotiques [5]. La distinction entre tuberculose intestinale et maladie de Crohn peut être difficile en raison de leur caractère granulomateux commun.

Étiologie

L’agent pathogène est Mycobacterium tuberculosis. Les germes sont déglutis et pénètrent la muqueuse intestinale. L’ingestion de lait contaminé par Mycobacterium bovis est également possible dans les pays où le lait n’est pas systématiquement pasteurisé. Une dissémination hématogène est également possible mais bien plus rare. Dans les séries les plus récentes, une atteinte pulmonaire concomitante s’observe dans 20 à 30 % des cas [1].

Les entérocolites ulcéronécrosantes regroupent les entérocolites ulcéronécrosantes du nouveau-né (ECUN) et la maladie de Hambourg. Elles ont en commun un pronostic sévère.

Entérocolites ulcéronécrosantes du nouveau-né

Épidémiologie

Les ECUN sont les urgences digestives les plus fréquentes en réanimation néonatale [5]. Elles touchent avec prédilection les nouveau-nés prématurés dont le poids de naissance est bas. Leur survenue revêt parfois un caractère épidémique. Décrite pour la première fois au XIXe siècle, cette entité a connu une recrudescence en parallèle à l’avènement des méthodes modernes de réanimation en néonatalogie. Son incidence est actuellement stabilisée.

Étiopathogénie

La physiopathologie de l’ECUN n’est pas encore totalement élucidée. L’immaturité de l’intestin (motricité, digestion, système immunitaire, fonction barrière, régulation de la microcirculation splanchnique) prédispose le prématuré à développer une réponse inflammatoire intestinale excessive à une agression, à l’origine des lésions de l’ECUN. Il est admis que l’alimentation, l’ischémie intestinale et le microbiote intestinal jouent également un rôle essentiel dans la physiopathologie de l’ECUN chez des individus génétiquement prédisposés.

L’antibiothérapie n’agit pas que sur les pathogènes qu’elle cible, mais aussi sur le microbiote endogène. Le microbiote intestinal, notamment celui – le plus abondant – du côlon, remplit des fonctions physiologiques symbiotiques importantes ; aussi ses perturbations ont-elles fréquemment des conséquences pathologiques, notamment l’apparition d’une diarrhée, voire d’une colite [1], [8]. Pour adapter sa prise en charge diagnostique et thérapeutique, le médecin doit distinguer les situations de diarrhée dite « simple » des colites et savoir reconnaître la sévérité de ces dernières (la plus grave étant la colite pseudo-membraneuse). Les infections intestinales à Clostridioides difficile sont en augmentation et représentent la première cause de diarrhée nosocomiale. L’existence de souches hypervirulentes, l’augmentation de la résistance au métronidazole et la grande fréquence des récidives doivent être connues.

L’appendicite aiguë est l’une des affections les plus fréquentes des urgences abdominales de l’adulte. Les chirurgiens sont régulièrement confrontés à sa prise en charge. Lorsque les symptômes sont typiques, le diagnostic est relativement facile. Le tableau clinique peut être insidieux et doit être évoqué devant toute douleur abdominale située en fosse iliaque droite. Chez les personnes âgées et les personnes présentant divers symptômes atypiques, le diagnostic est souvent retardé. Le diagnostic et le traitement de l’appendicite aiguë, les modalités d’imagerie telles que l’échographie et la tomodensitométrie ainsi que l’indication de l’appendicectomie sont abordés dans ce chapitre.

Pathologie

L’inflammation de l’appendice est secondaire à une obstruction de la lumière appendiculaire et favorise l’apparition d’une infection bactérienne. L’obstruction peut être produite par divers mécanismes, et elle se traduit par la rétention de mucus. Si une infection bactérienne survient, la pression intraluminale augmente, conduisant à l’interruption de la circulation lymphatique et au développement d’un œdème appendiculaire. Ce processus conduit à une appendicite aiguë caractérisée par une distension de l’appendice et une congestion vasculaire. Cette phase correspond à une appendicite catarrhale. Si cet état s’aggrave, l’œdème et la congestion vasculaire appendiculaire deviennent prononcés, aboutissant à la formation d’abcès multiples dans la paroi. Ce phénomène induit la production de pus sur la surface de la séreuse. Cette phase est désignée comme l’appendicite phlegmon. Si ce stade n’est pas contrôlé, la production de pus aboutira à un dysfonctionnement circulatoire local qui se traduira par un infarctus au niveau de la jonction entre le méso et l’appendice, emplacement où la vascularisation sanguine est la plus limitée. En conséquence, l’appendice devient « rouge foncé » avec des zones nécrotiques. Ce stade correspond à l’appendicite gangreneuse. Si une perforation de la paroi nécrotique se produit, cela entraîne une appendicite compliquée d’une péritonite perforante. Habituellement, la péritonite est localisée et confinée à la région iléocæcale. Chez les jeunes enfants, l’épiploon n’est pas complètement développé et l’évolution est souvent compliquée d’une péritonite diffuse.

Généralités

La définition du polype est macroscopique, désignant une formation en relief faisant saillie dans la lumière digestive. Les polypes peuvent se développer sur tout segment digestif. Leur analyse histologique, quelle que soit leur localisation, est un élément fondamental, car elle guide la suite de la prise en charge (résection, surveillance ou non). Les polypes colorectaux sont une entité médicale importante et constituent un problème de santé publique compte tenu de leur fréquence (maximale entre 50 et 70 ans), de leur potentiel de malignité (qui diffère en fonction de leur histologie), et des possibilités de traitement, notamment endoscopique. Dans ce chapitre, ne seront pas abordés les polypes survenant dans un contexte de prédisposition génétique ou polypose (polypose adénomateuse familiale, cancer colorectal héréditaire sans polypose [HNPCC]…) ou lors de maladie inflammatoire chronique intestinale (correspondant le plus souvent à des pseudo-polypes inflammatoires).

On estime à 25-30 % la prévalence des polypes colorectaux dans la population [16]. L’adénome est la lésion la plus fréquente parmi les polypes colorectaux, et la plus importante car à risque de dégénérescence [31]. Les polypes adénomateux sont à l’origine de plus de 75 % des cas de cancers colorectaux. Le cancer colorectal (CCR) représente actuellement la troisième cause de mortalité en France, tous sexes confondus (deuxième cancer chez la femme et troisième chez l’homme), avec, en 2011, 40 500 cas incidents par an, et 17 500 décès par CCR [24]. Aux États-Unis, le CCR est la deuxième cause de décès par cancer [9], [27]. Le CCR représente donc une cause majeure de morbidité et de mortalité dans les pays occidentaux [9], [10], [18]. Il a été montré que le dépistage du CCR est efficace pour réduire l’incidence et/ou la mortalité par CCR [1], [3], [15], [32]. Il est actuellement largement recommandé en Europe [30]. Il repose sur la détection pendant la coloscopie de lésions précancéreuses, représentées principalement par les polypes adénomateux, et leur résection [4], [33]. Dans une étude française récente de pratiques en endoscopie digestive, en 2013, le taux de détection d’adénome sur l’ensemble des coloscopies réalisées était de 17,7 %, avec une prévalence de cancer colorectal de 2,9 % [2].

Les tumeurs gastriques malignes ont un pronostic et une évolutivité variables en fonction de leur histologie. Les principales lésions gastriques sont les adénocarcinomes gastriques, les tumeurs neuro-endocrines et les tumeurs stromales gastro-intestinales. Dans ce chapitre, nous n’aborderons pas les tumeurs neuro-endocrines, qui font l’objet d’un chapitre distinct (voir Chapitre S22-P04-C09).

Adénocarcinomes gastriques

Jusqu’en 2008, le cancer de l’estomac était le cinquième cancer le plus fréquent dans le monde après les cancers du poumon, du sein, du côlon et du rectum et de la prostate. L’incidence est estimée à 952 000 nouveaux cas par an. En 1965, Lauren et al. ont mis en évidence deux types histologiques d’adénocarcinome gastrique : intestinal et diffus [7]. La variante intestinale résulte de lésions précancéreuses comme l’atrophie gastrique ou la métaplasie intestinale dans l’estomac ; elle s’avère la plus fréquente et correspond au type histologique dominant dans les régions où le cancer de l’estomac est endémique. La forme diffuse ne survient généralement qu’à partir de lésions précancéreuses reconnaissables. Elle est plus fréquente dans les régions à faible incidence, se produit un peu plus fréquemment chez les femmes et chez les patients plus jeunes, et est plus fréquemment associée avec les formes familiales.

Les conséquences des résections intestinales dépendent avant tout du siège et de l’étendue de la résection, mais aussi du circuit digestif et de l’état de l’intestin restant. Leur spectre va de la résection jéjunale limitée et de la colectomie gauche, sans conséquences cliniques et fonctionnelles, aux résections étendues du grêle responsables d’une insuffisance intestinale ou à la procto-colectomie totale aux conséquences fonctionnelles sensibles. Après résection intestinale, la diarrhée (poids de selles supérieur à 300 g/j) (Tableau S12-P05-C19-I) constitue la gêne fonctionnelle principale : cette dernière dépend plus du nombre que du volume des selles. La diarrhée, parfois avec malabsorption, fréquente en période post-opératoire, notamment lors de la reprise de l’alimentation orale, peut disparaître ou diminuer dans les semaines ou mois post-opératoires. La confection d’une stomie d’évacuation digestive, transitoire ou définitive, colostomie ou iléostomie, est fréquente. Les incidents de ces stomies ne sont pas rares et le toucher stomial doit faire partie de l’examen clinique usuel. Les résections intestinales d’amont modifient le fonctionnement des stomies, car elles en augmentent le débit et le risque de complications, notamment cutanées, et de déshydratation. Le rétablissement de la continuité digestive, s’il est envisageable, doit être une des priorités thérapeutiques, car il s’agit d’un des facteurs majeurs d’adaptation. Il améliore aussi la qualité de vie. Dans cette contribution, les conséquences des courts-circuits digestifs (chirurgie bariatrique) utilisés pour le traitement de l’obésité morbide ne seront pas évoquées.

Les effets indésirables des médicaments sur l’intestin grêle et le côlon revêtent des aspects cliniques peu spécifiques, en rapport avec des affections et des mécanismes très divers. L’identification des risques tels que ceux rencontrés avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de la pompe à protons, le nicorandil ou l’olmésartan montrent que les entéropathies représentent désormais un aspect important de la iatrogénie médicamenteuse. La fréquence de ces effets indésirables semble en augmentation, même si elle est difficilement chiffrable.

La diarrhée non spécifique induite par les médicaments et les complications graves des médicaments constipants sont présentées dans les deux premiers paragraphes. Dans ce chapitre sont également abordées les colites et autres entéropathies médicamenteuses.

Diarrhée

L’induction de diarrhée a été décrite pour plus de 700 médicaments [8]. En dehors de ceux impliqués dans des affections plus « spécifiques » (colites microscopiques, colites infectieuses, pseudo-maladie cœliaque) et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (voir « Cas particuliers de médicaments »), les principaux médicaments pourvoyeurs de diarrhée sont regroupés dans le Tableau S12-P05-C20-I. Le traitement des diarrhées repose sur la prise en charge des pertes hydro-électrolytiques, l’administration d’antibiotique si nécessaire, et d’un antidiarrhéique, sachant que pour les diarrhées des chimiothérapies, le lopéramide est moins efficace que l’octréotide [29].

Les complications digestives chroniques de la radiothérapie (c’est-à-dire survenant au moins 3 mois après une irradiation) sont essentiellement liées au développement d’une fibrose transmurale et vasculaire évolutive. Ces mécanismes font préférer le terme d’« entérocolopathie radique » à celui communément utilisé mais inapproprié d’« entérocolite radique ». Ces lésions sont rarement réversibles. Les formes aiguës d’entérocolopathie radique (liées à une destruction épithéliale par les radiations ionisantes, et à l’inflammation) sont généralement réversibles, et ne sont pas détaillées dans ce chapitre. La problématique des cancers (notamment digestifs) radio-induits n’est pas abordée dans cette section.

Épidémiologie et facteurs de risque

La radiothérapie abdominopelvienne est le plus souvent utilisée pour les cancers urogénitaux (gynécologiques, de prostate ou de vessie), certains cancers digestifs (anus, rectum) et les lymphomes. Les complications digestives chroniques de la radiothérapie sont le plus souvent consécutives à la radiothérapie externe. Leur incidence est peu connue. L’irradiation pelvienne semble plus souvent responsable de lésions radiques (rectopathie radique chronique dans 5 à 20 % des cas) que l’irradiation abdominale (2 à 5 % d’entérocolopathies radiques) [6].

Certains facteurs de risque de complication digestive de la radiothérapie sont liés aux patients, et sont probablement sous-tendus par une susceptibilité génétique (mutations des gènes de détection des lésions d’ADN ou de réparation d’ADN). Ces mutations introduisent le concept de radiogénonique, science dont l’objet est de prédire les variations individuelles dans la radiosensibilité et d’en faire découler des protocoles individualisés de radiothérapie. Certaines maladies sont identifiées comme à risque particulier, probablement liées à leur origine génétique (anémie de Fanconi, ataxie-télangiectasie). Certains gènes ou polymorphismes de sensibilité sont en cours d’identification. Par ailleurs, certaines associations morbides apparaissent comme des facteurs de risque de complications radiques : artériopathies, maladies de système, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, infection par le VIH [4]. D’autres facteurs de risque ne sont pas liés aux patients, mais à la technique d’irradiation : volume traité (minimisé par une meilleure définition spatiale de la zone à traiter grâce à l’imagerie moderne en deux et en trois dimensions), délivrance de la dose (optimisable par fractionnement des doses, modulation d’intensité, stéréotaxie, prise en compte des mouvements des patients et des organes, entre les séances et en cours de séance). Une chimiothérapie ou une chirurgie concomitante semblent à risque accru de toxicité radique [4]. Il ne semble pas exister de lien entre la survenue d’une complication aiguë de l’irradiation thérapeutique et le risque de complication tardive digestive.

Partie 6 - Pathologie du péritoine, du mésentère et des vaisseaux abdominaux

Les pathologies vasculaires abdominales partagent le risque de souffrance ischémique gastro-intestinale (SIGI) aiguë. Sans traitement, la SIGI aiguë conduit à la nécrose digestive et au décès. L’insuffisance intestinale ischémique, qui regroupe la colite ischémique, l’ischémie mésentérique et l’infarctus mésentérique, représente la majorité des SIGI. La physiopathologie de l’ischémie impose de connaître, de reconnaître et de traiter l’ensemble des mécanismes (vasculaires, digestifs et systémiques) impliqués. Le rôle des spécialités médicales (urgentistes, internistes, gastro-entérologues, cardiologues) est essentiel pour le diagnostic et la prise en charge des formes aiguës précoces ou chroniques ; les formes compliquées et tardives concernent surtout les spécialités chirurgicales et anesthésiques. À côté de l’atteinte digestive, les pathologies vasculaires abdominales sont nombreuses et doivent faire l’objet d’une caractérisation précise. Le traitement des SIGI repose sur une nouvelle stratégie multidisciplinaire fondée sur la physiopathologie et centrée sur la viabilité intestinale. Les affections vasculaires lymphatiques, hépatiques, aortiques ou hémorragiques ne seront pas traitées dans ce chapitre.

Incidence et pronostic

L’incidence rapportée de l’ischémie mésentérique aiguë (IMA) est de 1 pour 2 000 hospitalisations [5]. Dans une revue analysant quarante-cinq études observationnelles (3 692 malades), l’IMA était presque constamment mortelle sans traitement. La mortalité globale des patients traités variant de 40 % (ischémie mésentérique veineuse) à plus de 77 % (ischémie mésentérique artérielle), les principaux facteurs pronostiques étaient la précocité du diagnostic, la cause de l’ischémie (thrombose, embolie, non occlusive, veineuse) et l’absence de traitement adapté [30]. Dans un centre spécialisé dans les maladies vasculaires intestinales, nous avons montré que la mortalité, le taux et la longueur de résection intestinale pouvaient être réduits par une approche multimodale et multidisciplinaire [8].

Épidémiologie

Le pseudo-myxome péritonéal (PMP) est une maladie rare du péritoine dont l’incidence est estimée à 1 cas par million d’habitants et par an [25]. La perforation d’une mucocèle appendiculaire a souvent été considérée comme étant la première étape d’un processus conduisant au PMP. Ces lésions tumorales appendiculaires sont elles aussi rares, représentant 0,9 % des appendicectomies dans une série hollandaise analysant 167 000 spécimens [23]. La prédominance féminine semble se dégager dans la littérature, mais n’est pas consensuelle [19], [21].

Histopathologie

Le PMP se définit par la présence d’une ascite gélatineuse, due à la présence de cellules tumorales productrices de mucine implantées sur les surfaces péritonéales. Initialement décrit comme d’origine ovarienne du fait de leur envahissement dans plus de 70 % des cas, le PMP est majoritairement d’origine appendiculaire. Dans plus de 80 % des cas, l’origine appendiculaire a pu être objectivée [19], [23]. Les PMP expriment la cytokératine 20 et l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) et sont négatifs pour la cytokératine 7. L’étude des mucines produites par les cellules mucineuses responsables de l’ascite dans les PMP montre une expression majoritairement du gène MUC2 et, à un moindre degré, du gène MUC5AC. En raison de l’implication importante de l’appendice dans le processus de développement d’un PMP, l’analyse pathologique doit être minutieuse à la recherche d’une perforation minime et d’une petite lésion tumorale qui parfois n’est visible qu’à l’examen microscopique [22], [23].

Partie 7 - Maladies systémiques et tractus digestif

oute atteinte du système nerveux central, du système nerveux extrinsèque ou du système nerveux entérique, va retentir sur le fonctionnement du tube digestif. L’atteinte digestive au cours des maladies neurologiques peut poser des problèmes diagnostiques lorsqu’elle est révélatrice de l’affection neurologique. Elle pose plus souvent des problèmes thérapeutiques.

Contrôle nerveux du tube digestif

Le contrôle nerveux du tube digestif est sous la dépendance d’un double système : le système nerveux entérique (ou intrinsèque) et le système nerveux autonome ou extrinsèque. Le système nerveux entérique (SNE), little-brain pour les Anglo-Saxons, est un réseau neuronal très dense, pouvant fonctionner indépendamment de tout influx venant du système nerveux central. Il est composé d’autant de neurones que la moelle épinière (2 à 618 neurones) et contient un ensemble de programmes qui commandent le fonctionnement du tube digestif pendant les périodes inter- et post-prandiales. Les neurones du SNE s’organisent en deux plexus principaux : le plexus sous-muqueux qui régule avant tout les fonctions muqueuses intestinales (absorption, sécrétion, mécanismes de défense) et le plexus myentérique qui régule la fonction motrice digestive, notamment le péristaltisme.

L’activité de ce SNE est modulée par le système nerveux extrinsèque avec ses composantes sympathique et parasympathique. Les fibres parasympathiques sont avant tout des fibres sensitives (80 % des fibres vagales sont sensitives) et sont la principale voie empruntée par les messages sensitifs d’origine digestive pour atteindre le système nerveux central. Les autres fibres vagales véhiculent les influx moteurs. Ces efférences vagales n’ont pas un effet direct, mais elles transmettent les influx des centres supérieurs au système effecteur, notamment le muscle digestif, via les interneurones du système nerveux entérique. Plusieurs régions cérébrales, notamment le lobe frontal du cortex et les noyaux gris centraux, régulent le fonctionnement du tube digestif. Ces centres supérieurs intégrateurs parasympathiques sont impliqués dans le contrôle du tube digestif supérieur, de l’œsophage au côlon, et aussi dans celui des sécrétions pancréatiques et biliaires. L’interaction des centres vagaux dorsaux avec les centres supérieurs permet une adaptation rapide et précise à la prise alimentaire : anticipation, ingestion et digestion de repas de composition variable.

Les vascularites systémiques sont définies par une inflammation associée ou non à une nécrose de la paroi vasculaire. Elles sont classées selon des critères anatomiques et histologiques suivant le calibre des vaisseaux atteints, la présence ou non de granulomes périvasculaires et de nécrose pariétale, leur caractère primitif ou secondaire et l’atteinte associée ou non du réseau veineux [2]. On distingue au sein de ces pathologies :

– les vascularites dites nécrosantes, dont les principales formes sont représentées par la périartérite noueuse (PAN) touchant les vaisseaux de moyen calibre ;

– les vascularites associées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) ;

– la vascularite rhumatoïde touchant les vaisseaux de petit calibre.

Les vascularites associées aux ANCA incluent la granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement granulomatose de Wegener), la polyangéite microscopique (PAM) et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA, anciennement syndrome de Churg-Strauss). Les manifestations digestives peuvent engager le pronostic vital et représentent un challenge diagnostique et thérapeutique.

À côté des tableaux cliniques se résumant à des douleurs abdominales simples qui régressent rapidement après instauration du traitement de la vascularite et n’ont pas d’influence pronostique, des manifestations plus sévères peuvent en effet être rencontrées. L’atteinte des vaisseaux de moyen calibre peut entraîner, par occlusion et/ou thrombose, une ischémie et des infarctus intestinaux, avec un risque de perforations secondaires. Les atteintes vasculaires plus distales peuvent entraîner des inflammations, des ulcérations et/ou des hémorragies digestives par rupture de micro-anévrysmes sous-muqueux. La mortalité des patients avec atteinte digestive grave, proche de 100 % dans les premières publications, s’est nettement améliorée au cours des dernières décennies, grâce à une meilleure prise en charge globale, médicale et chirurgicale.

Des manifestations cutanées peuvent accompagner de nombreuses affections du tube digestif. Il est possible d’individualiser plusieurs syndromes héréditaires dont les signes cutanés sont des marqueurs de polypose digestive ou de tumeurs digestives. Au cours des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI), les manifestations cutanéo-muqueuses sont parmi les plus fréquentes des atteintes extradigestives. Les signes cutanés peuvent également accompagner un syndrome de malabsorption et diverses infections digestives.

Manifestations cutanées des polyposes digestives

Syndrome de Gardner

Le syndrome de Gardner ou polypose adénomateuse familiale, de transmission autosomique dominante, est lié à une mutation du gène APC. À la polypose digestive s’associent des lésions cutanées, osseuses (ostéomes, malformations dentaires) et oculaires rétiniennes [5]. L’atteinte cutanée est caractérisée par l’apparition au cours de la première décennie de kystes épidermoïdes, qui prédominent au visage, cuir chevelu, extrémités. Sont également rapportés des lipomes, des fibromes, des tumeurs desmoïdes, une fibromatose mésentérique ou rétropéritonéale et des pilomatricomes. Outre le potentiel dégénératif des polypes digestifs, il existe un risque accru de cancers pancréatiques, surrénaliens ou thyroïdiens.

Définitions et généralités

On désigne sous le nom de « réaction adverse aux aliments » l’ensemble des réactions aux aliments ou aux additifs alimentaires dont le mécanisme est soit une intolérance (cas le plus fréquent), soit une véritable allergie. L’allergie alimentaire constitue une préoccupation importante en allergologie du fait de l’augmentation de son incidence cette dernière décennie et des nombreuses controverses nées de la confusion entre une allergie vraie et une intolérance alimentaire. On distingue deux entités bien distinctes :

– l’allergie alimentaire, définie comme l’ensemble des manifestations cliniques digestives et extradigestives aiguës ou chroniques liées à une réponse immuno-allergique contre des allergènes alimentaires ;

– l’intolérance alimentaire (pseudo-allergie ou fausse allergie alimentaire), qui correspond aux symptômes prenant l’apparence d’une réaction allergique et consécutifs à l’ingestion d’un aliment, indépendamment de la mise en jeu d’une réaction immunologique vraie et en relation le plus souvent avec un mécanisme non spécifique d’allure histaminique (Figure S12-P7-C4-1) [7], [36].

La fréquence des métastases cancéreuses du tractus digestif est mal connue : il n’existe pas de données épidémiologiques fiables ; quelques séries autopsiques ont été rapportées ; l’essentiel de la littérature repose sur des descriptions de cas cliniques et des revues de la littérature de ces cas cliniques. Les séries autopsiques anciennes rapportent des fréquences de ces métastases très variables. La série de 1 010 autopsies de patients porteurs de cancers, tous primitifs compris, de Menuck et al. [12] rapporte une incidence de métastases gastriques de 1,7 %. Les séries autopsiques de cancer du poumon rapportent des fréquences de métastases œsogastriques de 10 à 14 % [1], [16], dont la moitié par envahissement de contiguïté [1] et de métastases coliques ou de l’intestin grêle de 6 % [1]. Les séries autopsiques très anciennes de cancer du sein rapportent des fréquences de métastases gastro-intestinales de 18 % dans une série autopsique de 204 patientes à 33 % dans une série de 75 patientes autopsiées ou laparotomisées pour symptômes [5], [6]. Les séries de suivi de patients initialement métastatiques ou non sont plus récentes. La série de Borst et al. [3] sur les données de 18 ans de suivi de 2 500 patientes porteuses de cancer du sein métastatique ne rapporte que moins de 1 % de métastases gastro-intestinales. Dans la série de Marcoval et al. [9] de 1 083 mélanomes cutanés suivis au moins 2 ans, une métastase gastro-intestinale n’a été diagnostiquée que chez 7 patients (< 1 %). La fréquence exacte de ces métastases est mal connue, elle est basse, probablement sous-estimée par les études de suivi ne s’intéressant en général qu’à des métastases symptomatiques.

L’endométriose est une maladie fréquente qui touche 8 à 10 % des femmes en âge de procréer [38]. Elle est responsable de douleurs pelviennes chroniques et d’infertilité, et représente à ce titre un handicap durable dans la vie des malades avec des conséquences majeures sur leur vie sociale, professionnelle et sur leur vie de couple [30]. Elle constitue un problème de santé publique tant par sa forte incidence que par le coût considérable qu’elle engendre pour la société, estimé à plus de 2 800 : par individu et par an aux États-Unis [69]. Les atteintes digestives concernent 8 à 12 % des endométrioses [8] et s’observent majoritairement dans le cadre d’une endométriose pelvienne profonde, qui est une forme sévère et multifocale d’endométriose. Les localisations préférentielles sont le rectum, le sigmoïde et la région iléocolique droite. Il n’existe à ce jour aucun traitement curatif de la maladie, hormis l’exérèse chirurgicale des lésions. Les traitements médicaux utilisés reposent sur une hormonothérapie visant à bloquer la fonction ovarienne dont l’effet n’est que suspensif et transitoire. La connaissance des mécanismes à l’origine de la maladie endométriosique progresse cependant et des études expérimentales ont ouvert d’autres perspectives thérapeutiques.

Partie 8 - Prédisposition génétique au cancer

La polypose adénomateuse familiale (PAF) est une affection génétique de transmission autosomique dominante, de pénétrance complète, secondaire à une mutation constitutionnelle du gène APC (adenomatous polyposis coli) localisé sur le bras long du chromosome 5 (5q21-q22) [34]. La fréquence de la PAF est estimée autour de 1/10 000 à 1/15 000 naissances [6], [14]. Cette affection est responsable d’environ 1 % des cancers colorectaux. Dans sa forme classique, la PAF est caractérisée par la présence de plus de cents adénomes du côlon et du rectum apparaissant habituellement à l’adolescence avec une expressivité quasi complète à l’âge de 40 ans, où le taux de cancer colorectal est proche de 100 % [14]. Les manifestations extracoliques de la PAF sont fréquentes et peuvent être classées en trois groupes : les lésions du tractus digestif supérieur (principalement le duodénum et l’ampoule de Vater, sites à plus fort risque de cancer après chirurgie prophylactique colique), les tumeurs desmoïdes et les autres affections tumorales ou non que sont les cancers de la thyroïde, les hépatoblastomes, l’atteinte du système nerveux central (syndrome de Turcot), les ostéomes, les anomalies de la dentition, les lésions cutanées et l’hypertrophie de l’épithélium pigmentaire de la rétine [18].

Diagnostic clinique

Pour la plupart des patients, le diagnostic de PAF est fait dans un contexte d’histoire familiale de cancer colorectal.

Les patients sont le plus souvent asymptomatiques jusqu’à l’adolescence, puis peuvent apparaître des symptômes en rapport avec la taille et le nombre d’adénomes colorectaux comme un syndrome anémique, des rectorragies, des troubles du transit et des douleurs abdominales puis à un stade plus avancé, l’apparition d’une altération de l’état général ou la palpation d’une masse abdominale. Il est cependant rare de nos jours que cette maladie se présente sous la forme d’un cancer colique dans le cadre d’une PAF méconnue [22] mais cela peut arriver dans le cadre d’une mutation de novo où il n’existe alors pas d’histoire familiale.

Les syndromes de Lynch, ou cancers colorectaux héréditaires sans polypose (HNPCC), constituent la moins rare des prédispositions autosomiques dominantes à des cancers du côlon-rectum (CCR) et de l’endomètre notamment. Leur fréquence est à présent établie à 2,7-2,9 % de l’ensemble des CCR diagnostiqués chaque année.

La séquence de deux des quatre gènes humains dont des mutations constitutionnelles délétères sont la cause du syndrome est connue depuis 1994-1995. Ces découvertes ont rendu possible l’approche du syndrome en oncogénétique, c’est-à-dire son usage médical, en fournissant les premières bases pour des diagnostics nosologiques précis, l’identification présymptomatique des porteurs, des descriptions prospectives du spectre tumoral et de sa pénétrance, et l’adaptation de recommandations médicales de surveillance.

Les principaux problèmes médicaux que ces syndromes continuent à poser sont :

– leur reconnaissance parmi les personnes atteintes de CCR ou de l’endomètre, avec la recherche de critères adaptés à la routine clinique ;

– leur surveillance, qui nécessite au préalable l’identification de leur histoire naturelle et de leur spectre tumoral en fonction des âges de la vie, afin d’adapter des mesures efficaces de prévention des complications graves.

Pour ces raisons, l’oncogénétique digestive, qui traite surtout des syndromes de Lynch et des polyposes digestives, bénéficie depuis 2004 en France du soutien de moyens ministériels (INCa, www.e-cancer.fr), au même titre que l’autre prédisposition à des tumeurs fréquentes, connue sous le nom de « syndrome sein-ovaire ».

Les lésions hamartomateuses liées au gène PTEN correspondent à des lésions en rapport avec des mutations germinales homologues dans la phosphatase et la tensine du gène PTEN. Cette entité regroupe le syndrome de Cowden, le syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba, et la maladie de Lhermitte-Duclos.

Syndrome de Cowden

Le syndrome de Cowden est une maladie multisystémique rare qui engendre un risque augmenté de tumeurs malignes (cancer du sein, de la thyroïde et l’endomètre) ainsi que des excroissances hamartomateuses bénignes des tissus, principalement de la peau, du côlon et de la thyroïde. Le syndrome de Cowden a été décrit pour la première fois en 1963 [11]. Des critères diagnostiques du syndrome de Cowden ont été proposés en 1983 [24] et révisés par un consensus d’experts en 1996 [10], [14]. Les diagnostics cliniques ont dès lors été réalisés sur la base de ces critères. Chez les patients répondant aux critères diagnostiques, seulement 30 à 35 % d’entre eux ont une mutation identifiée du gène PTEN [21], [27]. La recherche d’une mutation du gène PTEN est indiquée exclusivement chez un patient présentant des signes cliniques en faveur du diagnostic. Les critères diagnostiques comprennent le syndrome de Cowden et aussi le spectre des troubles liés à PTEN (Tableau S12-P08-C03-I).

La polypose juvénile est une forme très rare de syndrome de prédisposition génétique au cancer colorectal [41]. Le syndrome de polypose juvénile est le plus commun des syndromes de polyposes hamartomateuses, qui eux-mêmes, représentent moins de 1 % de l’ensemble des cancers colorectaux [39]. Ces syndromes sont cependant associés à un haut risque de malignité et leur diagnostic précoce est crucial afin d’optimiser la surveillance des patients.

La première description histologique d’un polype juvénile a été publiée en 1939 par Diamond et al. [12], puis plus en détails par Helwig en 1946 [20]. Le nom de polype juvénile a ensuite été donné par Horrilleno et al. en 1957 [19]. La caractéristique histologique d’un polype juvénile en tant qu’hamartome a été suggérée en 1962 par Morson afin de distinguer ces polypes des polypes adénomateux [31].

La présence de polypes juvéniles isolés, sporadiques, est retrouvée chez 2 % de la population pédiatrique (la plus fréquente des formes de polypes dans cette population), sans augmentation du risque de survenue de cancer [17], [33]. Contrairement aux polypes juvéniles sporadiques, les polypes retrouvés dans le syndrome de polypose juvénile sont plus nombreux et peuvent affecter le tractus gastro-intestinal proximal [3].

La polypose juvénile est caractérisée par le développement de multiples polypes juvéniles dans le tractus gastro-intestinal, notamment au niveau du côlon (en particulier côlon droit [40]), mais également au niveau du rectum, de l’estomac et de l’intestin grêle [11], [27]. Le nombre total de polypes varie énormément : de quelques-uns à plusieurs centaines [11]. Les polypes peuvent se développer à tout âge mais dans la majorité des cas, ils apparaissent avant l’âge de 30 ans [6], voire 20 ans selon les auteurs [46].

La chimioprévention du cancer consiste à utiliser des agents chimiques pour prévenir ou inhiber le développement du processus de carcinogenèse. Cette intervention peut être envisagée à tous les stades de la carcinogenèse, depuis l’apparition des premières anomalies moléculaires dans des cellules encore morphologiquement normales jusqu’au stade de tumeur invasive. La chimioprévention peut aussi être utilisée pour tenter de diminuer l’apparition de récidives tumorales ou de nouvelles tumeurs chez des patients déjà traités pour un cancer. Parmi les très nombreux agents candidats en cours d’évaluation, nous ne traiterons ici que de ceux déjà bien évalués chez l’homme.

Concepts et méthodes

Les composés administrés au long cours doivent être efficaces tout en présentant une toxicité minime et un coût acceptable pour pouvoir être largement utilisés.

Le choix de la population cible est important. Le traitement d’une population à risque standard expose de très nombreux patients aux éventuels effets secondaires du produit pour un bénéfice limité (faible nombre de cancers attendus) tout en entraînant un coût important. Le traitement d’une population à risque élevé est plus légitime.

Le développement de ces agents repose sur des bases classiques : phase I appréciant la toxicité et la pharmacodynamie ; phase II avec études randomisées en double aveugle évaluant l’efficacité du produit sur des marqueurs intermédiaires corrélés à l’apparition des tumeurs comme par exemple l’étude de la prolifération cellulaire colique ; puis phase III avec des études randomisées en double aveugle évaluant l’efficacité réelle du produit sur l’apparition ou la récurrence des tumeurs. L’approche la plus généralement retenue consiste à évaluer l’effet du composé testé chez des patients présentant des adénomes coliques ayant été réséqués et à haut risque de récidive ou chez des patients opérés d’un cancer colorectal de bon pronostic. Cette sélection permet une évaluation portant sur des effectifs moindres que ceux nécessaires si l’on considérait la population générale. Une approche alternative consiste à évaluer l’effet de ces drogues sur des polypes du côlon distal laissés en place puis régulièrement surveillés endoscopiquement.