S12-P02-C02 Douleurs abdominales et troubles fonctionnels intestinaux

S12-P02-C02 Douleurs abdominales et troubles fonctionnels intestinaux

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S12

Gastro-entérologie

Stanislas Chaussade et Romain Coriat

Chapitre S12-P02-C02

Douleurs abdominales et troubles fonctionnels intestinaux

Chloé Melchior et Guillaume Gourcerol

Définition

Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) sont définis par l’association de symptômes gastro-intestinaux d’évolution chronique sans anomalie structurale du tube digestif dépistée par les examens de routine (biologie, imagerie digestive, endoscopie…). Les TFI sont souvent une source d’incompréhension entre le patient et le médecin. L’un des TFI le plus fréquent et le mieux identifié est le syndrome de l’intestin irritable, défini par la survenue d’une douleur et/ou d’un inconfort chronique associé à un trouble du transit, qui sera détaillé dans ce chapitre.

Épidémiologie

Le syndrome de l’intestin irritable (SII), plus communément appelé colopathie fonctionnelle, est une pathologie très fréquente qui atteint environ 10 % de la population en France. Le SII connaît une prépondérance féminine, avec un sex-ratio de 2 pour 1. Le SII survient dans environ 15 à 20 % des cas après un épisode de gastro-entérite aiguë. Le SII est souvent diagnostiqué vers l’âge de 30-40 ans, mais semble évoluer le plus souvent depuis de nombreuses années avant le diagnostic. Cette pathologie chronique peut évoluer spontanément soit vers une amélioration, voire une disparition des symptômes, soit vers une aggravation. Le SII est toujours d’évolution bénigne, mais est souvent invalidant pour les patients. De par leurs caractères chroniques et récurrents, les symptômes digestifs finissent par avoir un impact majeur sur la vie quotidienne des patients. Ils sont notamment responsables d’une altération majeure de la qualité de vie ainsi que d’une répercussion socioéconomique (surconsommation médicale, absentéisme au travail) [3]. Les symptômes du SII sont l’un des motifs les plus fréquents de consultation en gastro-entérologie, ce qui souligne leur importance en termes de santé publique et l’intérêt pour tout médecin de bien savoir prendre en charge ces pathologies.

Physiopathologie du syndrome de l’intestin irritable

Le SII est une pathologie multifactorielle sous-tendant une expression clinique commune. (Figure S12-P2-C2-1). Les principaux mécanismes impliquent l’hypersensibilité viscérale digestive, les anomalies de la motricité digestive, les perturbations du microbiote, l’inflammation de bas grade, les acides biliaires endoluminaux, et les facteurs psychologiques avec notamment le rôle du stress.

Le principal mécanisme physiopathologique impliqué dans le SII est le développement d’une hypersensibilité viscérale qui a été identifiée chez plus de 50 % des patients [1]. Cette sensibilité accrue à la distension est une des explications possibles des ballonnements et du syndrome douloureux fréquemment rapportés par les patients. Cette hypersensibilité peut être soit d’origine périphérique (dysfonctionnement des neurones sensitifs), soit centrale (dysfonctionnement de l’intégration des messages sensitifs digestifs), ou les deux origines peuvent coexister. Au niveau périphérique, plusieurs études ont retrouvé une augmentation du nombre de mastocytes et de leur activité de dégranulation au contact des terminaisons nerveuses sensitives, cette augmentation étant directement corrélée à la sévérité des symptômes.

Fig_12-02-02_01 Cadre physiopathologique du syndrome de l’intestin irritable.

 

Les troubles moteurs peuvent toucher l’intestin grêle et le côlon. Les anomalies fréquemment identifiées sont la présence d’une hyperactivité motrice au niveau de l’intestin, souvent associée à des crampes abdominales et plutôt une rétention intestinale des gaz par le côlon, associée aux ballonnements.

Le microbiote a probablement un rôle majeur dans la physiopathologie du SII. D’une part, l’origine post-infectieuse dans 15 à 20 % des SII et, d’autre part, l’existence d’anomalies quantitatives et qualitatives de la composition de la flore colique de patients souffrants de SII suggèrent l’implication du microbiote dans cette pathologie. Parmi les anomalies du microbiote, un excès de firmicutes ainsi qu’une réduction des bactéroïdètes ont été identifiés au cours du SII.

Une accumulation intraluminale des acides biliaires pourrait être responsable d’une accélération du transit dans les SII à sous-type diarrhéique (SII-D), liée à l’effet laxatif des acides biliaires. Cette accumulation pourrait résulter d’une malabsorption, d’un excès de synthèse hépatique, ou d’anomalies du microbiote impliqué dans la transformation des acides biliaires primaires.

Les facteurs psychosociaux sont fréquemment associés au SII. Ils peuvent précéder la survenue de la maladie, ou bien être la conséquence de celle-ci. Les troubles thymiques peuvent conditionner le vécu des symptômes et ainsi contribuer à l’exacerbation des symptômes douloureux.

Clinique

La douleur abdominale est le principal symptôme fonctionnel. Elle peut prendre des caractéristiques différentes tant sur la localisation que dans son intensité qui peut aller jusqu’à mimer une urgence chirurgicale. Le syndrome douloureux survient de manière chronique, depuis au moins 3 mois selon les critères internationaux dans le cadre du SII. Le plus fréquemment, ces douleurs sont spasmodiques et surviennent durant la journée. L’évolution des douleurs par crises de quelques heures à quelques jours est classique. Les périodes de crise sont habituellement exacerbées en cas de stress et améliorées pendant les périodes de repos comme les vacances.

Le deuxième symptôme le plus fréquent est la survenue d’un ballonnement abdominal ou d’un inconfort abdominal, évoluant de même de manière chronique, depuis au moins 3 mois.

Dans le cadre du SII, des troubles du transit à type de diarrhée, constipation ou une alternance des deux sont associés au syndrome douloureux et/ou à l’inconfort abdominal. Dans le SII, l’émission de gaz ou de selles peut soulager les douleurs et les ballonnements abdominaux. Le sous-type de SII est défini à l’aide de l’échelle de Bristol, couramment utilisée en consultation de gastro-entérologie (Figure S12-P2-C2-2). En cas de constipation isolée, le patient présente moins de trois selles par semaine, le plus souvent dures. La constipation peut être associée à des épisodes de débâcle diarrhéique aussi appelée fausse diarrhée et définissant le SII avec alternance diarrhée-constipation. La diarrhée au cours du SII est typiquement motrice, c’est-à-dire des selles liquides uniquement diurnes, survenant le matin ou en période post-prandiale. Les selles contiennent alors souvent des résidus, typiques du caractère moteur de la diarrhée.

Fig_12-02-02_02  Échelle de Bristol.

 

Cette symptomatologie peut s’associer à des signes digestifs hauts, appartenant aux TFI dits « hauts » (pyrosis, pesanteur gastrique…). De même, l’association à certaines pathologies psychosomatiques est rapportée comme le syndrome de vessie douloureuse ou la fibromyalgie.

L’examen clinique reste quant à lui le plus souvent pauvre, la normalité de l’examen contrastant souvent avec la plainte du patient. Il est à noter que la palpation abdominale peut réveiller une douleur abdominale, mais n’identifie ni masse ni réaction péritonéale.

Le patient est souvent anxieux vis-à-vis de ces symptômes, dont l’évolution est souvent ancienne, parfois par poussées favorisées par le stress. La principale difficulté consiste à explorer de manière raisonnable ces patients avec d’une part le risque d’explorer de manière trop invasive et répétée une pathologie fonctionnelle (y compris lorsqu’elle peut présenter des symptômes d’alarme) et d’autre part le risque de méconnaître une pathologie organique, voire une urgence chirurgicale. Par principe, les symptômes d’alarme tels que de la fièvre, des réveils nocturnes liés à la douleur, un amaigrissement ou une altération de l’état général, la présence d’anomalies cliniques et la présence de rectorragies ou de méléna, doivent conduire à la réalisation d’explorations complémentaires.

Examens complémentaires

Leur but est encore de ne pas méconnaître une pathologie organique. La majorité des sociétés savantes recommandent de ne pas réaliser d’explorations complémentaires chez un patient jeune (< 50 ans), présentant les critères diagnostiques de SII, de sous-type non diarrhéique, en l’absence de signes d’alarme [6]. Chez ces patients, un bilan biologique (NFS, CRP) peut cependant être proposé pour éliminer la présence d’un syndrome inflammatoire et/ou d’une anémie. En cas de diarrhée, le bilan initial peut rechercher aussi une hyperthyroïdie (TSH), une parasitose (par un examen parasitologique des selles sur 3 jours) et une maladie cœliaque (anticorps antitransglutaminase). En cas de diarrhée après une prise d’antibiotique récente, une diarrhée à Clostridium difficile peut être recherchée par la présence de toxine dans les selles.

La coloscopie n’est pas réalisée pour tous les patients. Il faut rechercher des critères indiquant sa réalisation comme un âge supérieur à 50 ans, des antécédents familiaux de cancer colorectaux ou de polypes, l’apparition récente ou la modification des symptômes, la présence de signes d’alarme (fièvre, amaigrissement, rectorragie ou méléna, anémie ferriprive, altération de l’état général, symptomatologie nocturne). De même, devant une symptomatologie résistante au traitement symptomatique, la réalisation d’une coloscopie doit être discutée. La coloscopie a pour but d’éliminer une pathologie tumorale ou inflammatoire. En cas de diarrhée, des biopsies étagées seront réalisées pour éliminer une colite microscopique. Il n’y a donc pas lieu de réaliser une coloscopie chez un individu jeune, sans antécédent familial digestif ni anomalie clinico-biologique, lorsque la symptomatologie répond bien au traitement symptomatique entrepris.

Les autres examens sont réalisés en fonction des signes associés. Une fibroscopie œso-gastro-duodénale peut être discutée devant la présence de symptômes dyspeptiques associés ou de diarrhée avec la recherche d’une atrophie villositaire à l’histologie des biopsies duodénales. Une échographie abdominale peut être réalisée si la symptomatologie est évocatrice d’une pathologie biliaire (colique hépatique), pancréatique ou rénale.

L’ensemble de ces examens ne doit pas être répété en l’absence de modification de la symptomatologie des patients.

Critères diagnostiques

Les TFI n’étant identifiés que par leurs symptômes, l’élaboration de critères basés sur la clinique a rapidement été une nécessité. Les critères de Rome III (Tableau S12-P02-C02-I) sont actuellement utilisés en pratique courante [4]. En fonction du contexte (par exemple face à des signes d’alarme), ces critères diagnostiques ne dispensent pas des explorations complémentaires vues précédemment.

Tableau S12-P02-C02-I Critères de Rome III du syndrome de l’intestin irritable [4].

Critères

Douleur abdominale ou inconfort digestif (sensation abdominale désagréable non douloureuse) survenant au moins 3 jours par mois durant les 3 derniers mois, associée à au moins deux des critères suivants :

– amélioration par la défécation

– survenue associée à une modification de la fréquence des selles

– survenue associée à une modification de la consistance des selles

Définition des sous-groupes en fonction de la consistance des selles selon l’échelle de Bristol

SII avec constipation prédominante (SII-C) : Bristol 1-2 ≥ 25 % du temps, Bristol 6-7 ≤ 25 % du temps

SII avec diarrhée prédominante (SII-D) : Bristol 6-7 ≥ 25 % du temps, Bristol 1-2 ≤ 25 % du temps.

SII avec alternance diarrhée-constipation (SII-M) : Bristol 1-2 ≥ 25 %
du temps et Bristol 6-7 ≤ 25 % du temps.

SII non spécifié : absence de critères suffisants pour répondre aux critères
du SII-C, SII-D ou SII-M.

Pour le SII, les critères de Rome III (voir Tableau S12-P02-C02-I) définissent la présence d’une douleur abdominale ou d’un inconfort digestif qui doit survenir au moins 3 jours par mois depuis au minimum 3 mois. Cette douleur abdominale doit être associée à au moins deux des critères suivants : améliorée par la défécation, survenue associée à une modification de la fréquence des selles ou survenue associée à une modification de la consistance de selles. Le SII est ensuite catégorisé en différents sous-types selon la consistance des selles à l’échelle de Bristol (voir Figure S12-P2-C2-2) : diarrhéique (SII-D), constipé (SII-C), alternance diarrhée-constipation (SII-M) ou indéterminé.

Pour le ballonnement fonctionnel, les critères de Rome III définissent la présence d’un ballonnement ou d’une distension abdominale qui doit survenir au moins 3 jours par mois depuis au minimum 3 mois et l’absence de critères suffisants pour un autre TFI.

Diagnostics différentiels

Les diagnostics différentiels auxquels il faut penser dépendent avant tout de la symptomatologie : douleur abdominale, diarrhée, constipation… Les orientations diagnostiques devant ces symptômes sont déjà détaillées dans les chapitres correspondants.

Parmi les diagnostics différentiels les plus fréquents, les syndromes myofasciaux [2] sont peu connus et sont très souvent étiquetés par erreur SII. Cette méconnaissance entraîne souvent de multiples explorations inutiles et un retard diagnostique qui peut être important. Les douleurs abdominales présentes au cours des syndromes myofasciaux sont des douleurs pariétales plus souvent localisées au niveau de l’hypocondre droit et des fosses iliaques. Ces douleurs sont volontiers localisées et circonscrites, et peuvent être reproduites avec la manœuvre de Carnett. Les principaux critères diagnostiques devant faire évoquer ce syndrome sont la contraction localisée d’un muscle, la reproduction de la douleur spontanée à la palpation d’un muscle, l’identification de points « gâchettes » ou la mise en évidence d’un déficit musculaire. Les deux muscles à systématiquement examiner pour ne pas méconnaître un syndrome myofascial sont le psoas et l’oblique externe. Ces syndromes myofasciaux sont facilement améliorés par une prise en charge kinésithérapeutique.

De même, il faut savoir penser à une endométriose digestive en cas de recrudescence cataméniale du syndrome douloureux, qui de par l’inflammation qu’elle induit peut mimer la même symptomatologie et dont les examens complémentaires peuvent être normaux. D’autres symptômes digestifs peuvent également être présents, tels que ballonnements et troubles du transit (constipation, occlusion…), en particulier en cas d’atteinte profonde. L’examen clinique, l’IRM, voire la cœlioscopie permettent d’orienter le diagnostic.

Traitement

L’objectif du traitement est de soulager la douleur abdominale mais aussi de normaliser le transit. Il n’existe pas de traitement de référence du SII et aucun traitement ne permet de guérir de la maladie. Dès lors, chaque traitement cible un mécanisme physiopathologique en particulier. Malheureusement, en pratique courante il est difficile d’identifier avec certitude le ou les mécanismes impliqués en fonction de la clinique ou des résultats d’examens complémentaires. Il en résulte la difficulté du choix du traitement à cibler chez chaque patient. Seul l’essai d’un traitement pourra déterminer son efficacité. Il faut donc expliquer au patient que l’essai d’un traitement peut s’avérer inefficace sans remettre en cause le diagnostic.

Le temps de la consultation est un temps primordial, il permet d’établir une relation de confiance entre le patient et le médecin. L’importance de bien expliquer sa maladie au patient aide dans l’adhésion thérapeutique. Il a notamment été prouvé qu’un programme d’éducation thérapeutique permet d’améliorer les symptômes et la qualité de vie des patients [5]. Il est important de fixer un objectif thérapeutique raisonnable au cours de la consultation. Viser la disparition de tous les symptômes chez un patient dont la maladie évolue depuis des années paraît trop ambitieux et sera source d’insatisfaction pour le malade. Il faudra donc expliquer au patient que l’on vise l’amélioration des symptômes et non la guérison ou la disparition complète des symptômes.

Diètes

Les patients sont très réceptifs aux conseils diététiques et ont souvent par eux-mêmes modifié leur alimentation. L’enrichissement de l’alimentation en fibres est un conseil souvent donné aux patients, il n’est indiqué qu’en cas de SII à type de constipation. Il n’améliore que partiellement la constipation et peut entraîner une aggravation des ballonnements digestifs en cas d’apport de fibres insolubles. Le niveau de preuve reste bas et le bénéfice attendu faible. Les régimes d’exclusion n’ont à ce jour pas montré d’efficacité reproductible et il faut rester prudent devant le risque important de carence lié à ces régimes.

Antispasmodiques

Les antispasmodiques comme la trimébutine, la mébéverine et le pinavérium ont une action inhibitrice sur la motricité colique. Leurs prescriptions visent à soulager les douleurs abdominales, surtout lorsqu’elles sont postprandiales. Deux antispasmodiques ont prouvé leur supériorité. Le phloroglucinol, d’action rapide, peut notamment soulager les douleurs abdominales paroxystiques. L’association de citrate d’alvérine et siméthicone permet d’améliorer les douleurs abdominales et les troubles du transit.

Montmorillonite beidellitique

La montmorillonite beidellitique est une argile naturelle efficace sur la douleur abdominale et le confort digestif uniquement dans le sous-groupe de SII-C. Elle tapisse la muqueuse intestinale et exerce un pouvoir adsorbant.

Modificateurs du transit

Le traitement des troubles du transit peut améliorer le confort digestif. En cas de constipation ou de fausse diarrhée, les laxatifs osmotiques comme le macrogol doivent être privilégiés aux laxatifs de lest qui ont pour effet secondaire principal un ballonnement abdominal. En cas de diarrhée, un ralentisseur du transit de type lopéramide permet de réduire la fréquence des selles et d’en améliorer la consistance.

Traitements agissant sur la flore intestinale

L’identification d’une pullulation microbienne endoluminale par un test respiratoire peut conduire à un traitement antibiotique. Il n’existe à l’heure actuelle aucune recommandation sur le choix de l’antibiotique et/ou la durée de celui-ci. Le seul antibiotique à avoir été testé avec succès versus placebo est la rifaximine, mais qui n’est actuellement pas disponible en France.

Parmi les probiotiques testés dans cette indication, seul le VSL#3 (lactobacilles et bifidobactéries) semble efficace dans le sous-groupe de SII-D. Son efficacité pourrait résulter soit de son action potentielle au niveau de la flore soit de son action anti-inflammatoire intestinale.

Anti-inflammatoires

Les traitements anti-inflammatoires n’ont prouvé qu’une action sur la réaction inflammatoire intestinale sans avoir démontré d’efficacité symptomatique. Des études complémentaires pourraient prouver son intérêt chez les patients présentant une inflammation de bas grade.

Traitements à action centrale

Les antidépresseurs à faible dose ont une action à la fois antalgique et sur l’humeur. Ils n’ont pas l’AMM dans cette indication mais sont couramment utilisés par les gastro-entérologues en présence de douleurs abdominales résistantes aux traitements antalgiques standard. Leur utilisation cible l’hypersensibilité viscérale présente chez plus de 60 % des patients.

Les antidépresseurs tricycliques comme la désipramine ont une efficacité progressive, il convient d’augmenter progressivement par paliers de 50 mg/sem jusqu’à la dose optimale de 150 mg/j et d’attendre une période de 1 à 3 mois avant de juger de leur efficacité. En cas d’efficacité, les experts recommandent de maintenir le traitement 6 mois avant de diminuer progressivement les doses.

Les inhibiteurs de la recapture de sérotonine (IRS) comme la paroxétine représentent une alternative thérapeutique mais ils semblent moins efficaces que les antidépresseurs tricycliques. Leur action semble surtout cibler les traumatismes psychologiques, d’autre part un de leurs intérêts réside dans leur tolérance bien meilleure que les antidépresseurs tricycliques. Les IRS pourraient avoir leur place dans les formes sévères de SII.

Prise en charge psychologique par des traitements alternatifs

Les traitements alternatifs comme la relaxation, l’hypnose, la psychothérapie cognitivo-comportementale, l’acupuncture sont proposés le plus souvent aux patients les plus sévères. Le stress ayant un rôle dans l’apparition ou l’évolution des symptômes, la prise en charge psychologique peut permettre d’améliorer les symptômes et la qualité de vie des patients. Leur place se situe probablement en association aux autres thérapeutiques. Cependant, pour les antidépresseurs comme pour la prise en charge psychologique, il est parfois difficile de réussir à obtenir l’adhésion du patient, dont l’attente est souvent focalisée sur un traitement à visée purement digestive.

Conclusion

Le SII est une maladie dont la physiopathologie complexe n’est qu’incomplètement comprise et dont les traitements sont partiellement efficaces. La souffrance des patients réside souvent devant la non-reconnaissance de leur maladie trop souvent étiquetée psychologique. Pour permettre aux patients de sortir de l’isolement, on peut les orienter vers l’association des patients souffrant de SII (APSSII).

Bibliographie

1. AZPIROZ F, BOUIN M, CAMILLERI M et al. Mechanisms of hypersensitivity in IBS and functional disorders. Neurogastroenterol Motil, 2007, 19 : 62-88.
2. CUMMINGS M, BALDRY P. Regional myofascial pain : diagnosis and management. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2007, 21 : 367-387.
3. DAPOIGNY M, BELLANGER J, BONAZ B et al. Irritable bowel syndrome in France : a common, debilitating and costly disorder. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004, 16 : 995-1001.
4. LONGSTRETH GF, THOMPSON WG, CHEY WD et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology, 2006, 130 : 1480-1491.
5. RINGSTROM G, STORSRUD S, LUNDQVIST S et al. Development of an educational intervention for patients with irritable bowel syndrome (IBS) : a pilot study. BMC Gastroenterol, 2009, 9 :10.
6. SPILLER R, AZIZ Q, CREED F et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome : mechanisms and practical management. Gut, 2007, 56 : 1770-1798.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Melchior C, Gourcerol G. Douleurs abdominales et troubles fonctionnels intestinaux. In : L Guillevin, L Mouthon, H Lévesque. Traité de médecine, 5e éd. Paris, TdM Éditions, 2019-S12-P02-C02 : 1-4.