S13 Pancréatologie

S13 Pancréatologie

S13

Pancréatologie

 

Philippe Levy

Historiquement, la tomodensitométrie (TDM) était considérée comme la technique d’imagerie de référence pour l’exploration du pancréas. Cependant, la place de l’imagerie dans l’étude du pancréas par résonance magnétique (IRM), imagerie non irradiante, s’est progressivement imposée ces dernières années grâce aux progrès techniques majeurs accomplis tant dans le domaine des séquences que dans celui des antennes, des gradients et des logiciels de post-traitement. Ces avancées technologiques expliquent les excellentes performances actuelles de l’IRM à la fois en termes de détection et de caractérisation tumorale. L’IRM permet de réaliser, au cours d’un même examen, une exploration tissulaire, une exploration vasculaire et une exploration canalaire [3]. C’est pourquoi elle est actuellement considérée comme une imagerie de référence pour l’exploration de la glande pancréatique.

Échographie transcutanée

L’échographie transcutanée est une technique d’imagerie non irradiante, dont le principe physique repose sur les ultrasons, ce qui constitue son principal atout dans l’exploration abdominale. Les performances de l’échographie sont modulées par sa triple dépendance : opérateur-dépendant/patient-dépendant/viscère-dépendant. En effet, elles dépendent de l’expérience de l’opérateur et de l’échogénicité des patients. En raison de la topographie du pancréas et des interfaces gazeuses susceptibles de le masquer, l’échographie transcutanée ne constitue pas l’examen de référence pour son exploration. Ses principales indications dans l’étude du pancréas sont la recherche de lithiases vésiculaires dans le bilan étiologique des pancréatites et le bilan d’extension hépatique ou le suivi sous traitement de lésions hépatiques métastatiques d’origine pancréatique.

Pancréatite aiguë

Définition et physiopathologie [15]

La pancréatite aiguë résulte d’un mécanisme aigu d’obstruction des voies excrétrices pancréatiques, empêchant ainsi la sécrétion des sucs pancréatiques et l’exocytose à partir des cellules acinaires des granules de zymogène (contenant les enzymes digestives). Les granules de zymogène vont donc s’accumuler dans le cytoplasme des cellules acinaires et interagir avec les lysosomes intracellulaires. Il en résulte la formation de vacuoles contenant un mélange d’enzymes digestives et lysosomales, et une activation de la conversion du trypsinogène en trypsine par l’enzyme lysosomale cathepsine B. L’accumulation de trypsine intracellulaire a pour conséquence l’activation en cascade de plusieurs autres enzymes digestives à l’origine de lésions d’« autodigestion ». Les lésions acinaires résultant de cette autodigestion stimulent l’activation d’une réponse inflammatoire locale, elle-même à l’origine de lésions parenchymateuses pancréatiques pouvant aller jusqu’à la nécrose glandulaire. Ces lésions cellulaires initiales induisent également une réponse inflammatoire systémique par la libération de cytokines pro-inflammatoires (cytokines, tumor necrosis factor α) et de chimiokines (interleukines 1, 6 et 8), qui peuvent provoquer des défaillances viscérales.

La pancréatite chronique est définie comme une inflammation chronique de la glande pancréatique, caractérisée par des changements morphologiques irréversibles, dont la fibrose, la destruction des canaux pancréatiques, la calcification et l’atrophie glandulaire. Ce processus affecte d’abord le tissu exocrine, responsable de la sécrétion enzymatique pancréatique, puis le tissu endocrine, essentiellement destiné au contrôle de la glycorégulation.

La pancréatite chronique prédomine chez l’homme (sex-ratio 7:1) et débute en général entre 35 et 55 ans. L’incidence annuelle est estimée à 8/100 000 en France. La morbidité et la mortalité ne sont pas négligeables. Après 20 ans d’évolution, la mortalité atteint 20 à 36 %, la pancréatite chronique étant directement responsable de 3 à 24 % des décès. Les causes de décès liées à la pancréatite chronique sont surtout les complications post-opératoires et celles liées au diabète. Les autres causes de décès comprennent les hépatopathies alcooliques, les cancers liés à l’alcoolisme et au tabagisme et les maladies cardiovasculaires [5].

La pancréatite aiguë est l’une des affections gastro-entérologiques les plus fréquentes nécessitant une hospitalisation à travers le monde, avec une incidence rapportée de 13 à 45 cas par 100 000 personnes [75]. En 2000, le taux annuel d’incidence a pu être estimé à 22/100 000 Français de plus de 15 ans [56]. Soixante pour cent des malades était de sexe masculin avec un âge médian de 54 ans. Dans 72 % des cas, il s’agissait d’une poussée inaugurale et, dans 41 % des cas, il s’agissait d’une forme grave nécrosante de pancréatite aiguë.

Il s’agit d’une affection parfois grave, avec une morbi-mortalité importante dans les formes nécrosantes. Un taux de mortalité de 30 % avait été reporté dans les formes graves de pancréatite aiguë dans la conférence de consensus française de 2001 [56]. Néanmoins, dans les séries les plus récentes, le taux de mortalité serait plus proche de 8 % dans les formes graves [49]. Cette réduction du taux de mortalité est secondaire à une amélioration de la prise en charge des complications de la pancréatite aiguë, principalement des infections de nécrose.

La prise en charge des pancréatites aiguës s’est considérablement modifiée ces dernières années, et de nombreuses recommandations ont été publiées ces dernières années depuis la conférence de consensus française de 2001 [7][63][71][72].

Le pancréas aberrant est défini par la présence de tissu pancréatique ectopique, sans continuité anatomique ou vasculaire avec la glande pancréatique principale. D’après des séries autopsiques, son incidence varie de 1 à 14 % [3], et ses localisations principales sont l’estomac, le duodénum et le jéjunum. Si le pancréas aberrant est classiquement asymptomatique et découvert fortuitement lors d’un examen endoscopique ou écho-endoscopique, la kystisation et l’inflammation de son contenu, entraînées par des facteurs encore incomplètement déterminés, peuvent induire des manifestations cliniques. La physiopathologie de la dystrophie kystique sur pancréas aberrant (DKPA) ferait intervenir la toxicité directe de l’alcool sur le tissu pancréatique ectopique ainsi que l’obstruction des canalicules au sein des îlots de pancréas aberrant [7]. Si la première description de DKPA date de 1970 [6], Flejou et al. ont permis de caractériser cette entité clinique indépendamment de la pancréatite chronique alcoolique à laquelle elle est cependant le plus souvent associée [3].

Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) sont dues à une prolifération mucineuse de l’épithélium canalaire pancréatique. Elles ont été découvertes dans les années 1990 grâce aux progrès de l’IRM [6, 13] et ont constitué une véritable révolution en pancréatologie en raison de leur fréquence et des problèmes posés à la fois diagnostiques, de stratégie de surveillance et thérapeutiques.

La TIPMP peut se développer n’importe où dans le pancréas touchant les canaux principal ou secondaires (Figures S13-P01-C06-1, S13-P01-C06-2, S13-P01-C06-3, S13-P01-C06-4, S13-P01-C06-5, S13-P01-C06-6). Ceux-ci vont se dilater et aboutir à des formations d’allure kystique mais communiquant avec le système canalaire pancréatique ce qui permet le diagnostic différentiel avec d’autres lésions kystiques plus rares comme les cystadénomes séreux ou mucineux.

Les tumeurs pancréatiques recouvrent un très large éventail histologique de lésions, allant de tumeurs totalement bénignes à des tumeurs malignes au pronostic particulièrement sombre. Ces tumeurs bénignes ou malignes peuvent se présenter sous forme de tumeurs solides ou kystiques et se développer aux dépens du tissu pancréatique exocrine ou endocrine. Dans ce contexte, toute tumeur pancréatique nécessite d’être explorée en milieu spécialisé afin de déterminer au mieux sa nature et adapter sa prise en charge.

La Figure S13-P01-C07-1 résume les principales tumeurs pancréatiques rencontrées, en fonction de leur malignité supposée et de leur aspect éventuellement kystique ou solide. Ce sont ces caractéristiques morphologiques immédiatement accessibles en imagerie en coupe qui servent souvent de base au raisonnement diagnostique. Nous aborderons dans les lignes qui suivent les principales tumeurs pancréatiques, sans entrer dans le détail de la démarche diagnostique ou de leur prise en charge, qui dépasse largement le cadre de cet ouvrage.

Un incidentalome pancréatique peut se définir comme une lésion pancréatique asymptomatique, de découverte fortuite sur des examens de biologie ou plus fréquemment des examens d’imagerie, généralement en coupe de type TDM ou IRM [6][10][17].

Cette situation clinique est de plus en plus fréquente, puisqu’elle toucherait près de 30 % des personnes de plus de 70 ans [9], [11]. Ces incidentalomes pancréatiques, souvent kystiques [4], qui représentent aujourd’hui jusqu’à 10 % des indications chirurgicales, recouvrent un très large éventail histologique de lésions [5], certaines totalement bénignes, ne justifiant pas même une surveillance, d’autres particulièrement agressives associées à une survie tous stades confondus autour de 5 % à 5 ans [16]. Il en découle que toute tumeur pancréatique, quel que soit son mode de découverte, nécessite en milieu spécialisé une exploration spécifique, afin de déterminer au mieux sa nature, son histoire naturelle et ainsi adapter sa prise en charge (Figure S13-P1-C8-1).

La pancréatite auto-immune (PAI) est une affection connue depuis plus de 40 ans. Sa première description date de 1961 par Sarles qui notait une forte élévation des gammaglobulines chez un patient ayant une pancréatite chronique idiopathique compliquée d’un ictère, sans intoxication alcoolique chronique associée [26]. Mais c’est seulement en 1991 qu’était décrite une forme pseudo-tumorale sous forme de maladie inflammatoire sclérosante de l’ensemble de la glande pancréatique et des voies biliaires. L’examen histologique révélait une infiltration lymphoplasmocytaire diffuse associée à une fibrose extensive, à une atrophie acinaire et à une veinulite pancréatique [15]. En 1995, Yoshida et al. décrivaient le concept autonome de PAI en faisant le parallèle avec les hépatites auto-immunes [29]. Depuis cette description, les critères diagnostiques n’ont cessé d’évoluer en fonction des connaissances : intérêt du dosage des IgG4, critères HISORt… [4], [9].

La pancréatite chronique héréditaire est une cause rare de pancréatite chronique, décrite initialement en 1952 par Comfort et Steinberg [4]. En 1996, Le Bodic et al. rapportaient l’arbre généalogique d’une famille vendéenne comprenant 249 membres nés de 1800 à 1993 sur huit générations [15]. Soixante-trois patients étaient porteurs d’une pancréatite chronique certaine et dix-sept d’une pancréatite chronique probable. La transmission était autosomique dominante et la pénétrance de 80 %. Grâce aux prélèvements sanguins réalisés, les auteurs ont ainsi déterminé le locus responsable au niveau du bras long du chromosome 7 (7q35) [14]. Six mois plus tard, Whitcomb et al. identifiaient, au niveau de ce locus, le gène responsable (PRSS1) qui code le trypsinogène cationique [30][31]. Les patients présentaient une transition G pour A au niveau de l’exon 3 à l’origine de la substitution d’une arginine par une histidine sur le codon 122. Cette première mutation (R122H) du gène PRSS1 a ainsi été identifiée en 1996. Depuis, de nombreuses mutations ont été décrites et on en dénombre plus de trente différentes à ce jour, mutations N29I (exon 2), A16V, R116C, E79K, R116C, R122C, triplication et duplication de PRSS1…