S16-P01-C08 Troubles du comportement alimentaire

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S16

Psychiatrie

Michel Lejoyeux

Chapitre S16-P01-C08

Troubles du comportement alimentaire

Aymeric Petit

La Haute Autorité de santé a proposé en 2010 une définition du trouble de comportement alimentaire (TCA) faisant de celui-ci « un trouble du comportement visant à contrôler son poids et altérant de façon significative la santé physique comme l’adaptation psychosociale, sans être secondaire à une affection médicale ou à un autre trouble psychiatrique » [1]. Différents facteurs expliqueraient l’apparition de ces troubles pouvant engager le pronostic vital dans ses formes les plus sévères. Une prise en charge pluridisciplinaire associant les traitements somatiques, nutritionnels et psychologiques est maintenant reconnue par les spécialistes.

Définition et classification

Anorexie

L’anorexie mentale est définie, selon le DSM-IV, par le refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille, la peur intense de prendre du poids ou des formes alors que le poids est inférieur à la normale, une altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, une influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi ou un déni de la gravité de la maigreur actuelle. Chez les femmes post-pubères, l’aménorrhée (absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs) complète le diagnostic [2].

Le DSM-IV distingue deux types d’anorexie mentale :

– type restrictif (restricting type), lorsque le sujet n’a pas présenté de crises de boulimie, ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs ;

– type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (binge eating/purging type).

Le diagnostic d’anorexie mentale selon la CIM-10 repose sur chacun des éléments suivants [14] :

– poids normal inférieur à la normale de 15 %. Chez les patients prépubères, prise de poids inférieur à celle qui est escomptée pendant la période de croissance ;

– la perte de poids est provoquée par le sujet par le biais d’un évitement des « aliments qui font grossir », fréquemment associé à au moins une des manifestations suivantes : vomissements provoqués, utilisation de laxatifs, pratique excessive d’exercice physique, utilisation de « coupe-faim » ou de diurétiques ;

– une psychopathologie spécifique consistant en une perturbation de l’image du corps associée à l’intrusion d’une idée surinvestie : la peur de grossir. Le sujet s’impose une limite de poids inférieure à la normale, à ne pas dépasser ;

– présence d’un trouble endocrinien diffus de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique avec aménorrhée chez la femme, perte d’intérêt sexuel et impuissance chez l’homme. Le trouble peut s’accompagner d’un taux élevé d’hormones de croissance ou de cortisol, de modifications du métabolisme périphérique de l’hormone thyroïdienne et d’anomalies de la sécrétion d’insuline ;

– quand le trouble débute avant la puberté, les manifestations de cette dernière sont retardées ou stoppées. Après la guérison, la puberté se déroule souvent normalement ; les règles n’apparaissent toutefois que tardivement.

Boulimie

Depuis 1996, les critères diagnostiques retenus sont ceux proposés par le DSM-IV sous le terme de « boulimie nerveuse » définie par la survenue récente de crises de boulimie (binge eating) répondant à la présence d’absorption en une période limitée d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances, ainsi qu’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise. Des comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids comme des vomissements provoqués, l’emploi abusif de laxatifs, de diurétiques et de lavements sont également retrouvés. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent au moins 2 fois par semaine pendant 3 mois. L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle, et le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale. Un type avec vomissements ou prise de purgatifs est retrouvé, ainsi qu’un second sans vomissements ni prise de purgatifs.

Clinique

Anorexie

Le tableau clinique de la forme restrictive décrite pour la première fois par Lasègue en 1873 reste identique et associe la triade symptomatique des trois A avec anorexie, amaigrissement et aménorrhée.

La survenue de restrictions alimentaires sélectives portant sur les apports glucido-lipidiques annonce le début des troubles [13]. Cette restriction volontaire, dans laquelle la sensation de faim est conservée, se traduit par une diminution méthodique de la ration calorique au-dessous de 300 calories par jour. La personne sélectionne les aliments, les trie dans son assiette, les mâchonne puis les recrache. Cette restriction peut passer inaperçue en raison d’un intérêt exagéré vis-à-vis de la nourriture (attrait pour la cuisine, connaissance parfaite des recettes), sans jamais participer aux repas. S’ajoutent enfin à ces pensées intrusives et obsédantes de nourriture et de calories des stratégies de contrôle du poids à travers la prise de laxatifs, de diurétiques, de coupe-faim, et des conduites de potomanie.

L’amaigrissement, secondaire à la conduite de restriction, est souvent situé entre 25 et 50 % du poids initial dans les formes cachexiques. Une diminution de 10 % du poids initial signe le diagnostic dont l’intensité est évaluée par l’indice de masse corporelle (IMC). Cet aspect physique marqué par une amyotrophie avec aspect décharné des membres, des œdèmes de carence, une fonte adipeuse massive et une hypertrichose aboutit à une disparition des formes féminines cachées sous des vêtements amples. Les patients se trouvent toujours trop gros malgré un retentissement somatique en raison d’un déni qui reflète une altération de la perception de l’image du corps.

L’aménorrhée complète la triade, mais reste discutée en raison de son absence chez l’homme et la femme prépubère. Sont également retrouvés à l’examen clinique, une hyperactivité physique afin de perdre des calories et de réguler le poids, un hyperinvestissement scolaire, un appauvrissement des relations sociales dans le démarrage des troubles, un sentiment d’inefficacité, une absence d’intérêt pour la sexualité et une dégradation de la vie familiale centrée sur la prise de nourriture de l’anorexique. L’entourage souvent centré sur les résultats scolaires toujours très bons peut ne pas prendre conscience immédiatement des troubles, cela est à l’origine d’un retard diagnostique.

Différentes formes particulières d’anorexie mentale sont décrites comme l’anorexie masculine, l’anorexie à début tardif et les formes prépubères.

L’obstacle majeur au diagnostic est le déni des troubles surtout dans la première phase de la maladie qui débute le plus souvent avec une période de restriction alimentaire à 13-14 ans et 16-18 ans. Le sex-ratio est de 9 filles pour 1 garçon [1]. La prévalence du trouble varie entre 0,3 et 3,7 % selon les études [3], [15]. Les conséquences somatiques à long terme sont représentées par les complications digestives (constipation, hépatite), cardiovasculaires (hypotension, bradycardie), hématologiques, hydro-électrolytiques, endocriniennes et métaboliques, cutanées, dentaires, musculaires, neurologiques et psychiatriques. Le risque létal de 7 % est réparti entre les conséquences de la cachexie, les complications somatiques et le suicide. L’évolution se fait vers la chronicité dans 15 à 20 % des cas tandis que la guérison complète concerne 50 à 60 % des cas [3]. Une étude plus récente évoque un risque de mortalité multiplié par 18, essentiellement par suicide [8].

Boulimie

Cliniquement, la forme la plus typique associe un accès boulimique se traduisant par l’ingestion impulsive, brutale, rapide, exagérée et massive d’aliments sans aucune possibilité de contrôle, des stratégies de contrôle du poids et une altération de l’image du corps.

L’accès boulimique peut être précédé d’un état d’excitation ou d’un sentiment de solitude ou d’échec et consiste en une absorption rapide et massive d’aliments hypercaloriques, en dehors du repas, en cachette, sans mâcher les aliments. Plus que le goût, c’est la quantité d’aliments qui est privilégiée, avant des épisodes de vomissements provoqués mécaniquement afin de soulager le malaise physique de remplissage et la peur de grossir. La reconnaissance du caractère pathologique de cette conduite est toujours présente.

Les stratégies de contrôle du poids à travers les vomissements, l’abus de laxatifs et de diurétiques, ou d’anorexigènes concernent un tiers des sujets. D’autres ont recours à une pratique excessive du sport ou au jeûne. Comme dans l’anorexie, on retrouve des préoccupations concernant l’image du corps avec une peur de grossir.

D’autres formes cliniques comme la boulimie sans vomissements ni prise de purgatif, l’hyperphagie boulimique ou la boulimie masculine sont également décrites.

La prévalence du trouble varie entre 1 et 3 % de la population adolescente et de jeunes adultes. L’âge d’apparition se situe en général dans la deuxième partie de l’adolescence ou au début de l’âge adulte et le sex-ratio serait très en faveur des femmes (10 femmes/1 homme). Ces femmes sont le plus souvent célibataires et inactives. Les comorbidités psychiatriques sont dominées par les troubles de la personnalité, l’abus d’alcool et de drogues, la pathologie dépressive, les troubles anxieux et les tentatives de suicide. L’évolution reste marquée par de fréquentes rechutes, et le taux de guérison varie entre 30 et 50 % selon les études. Cependant, il existe un risque important de chronicisation dans un tiers des cas.

Psychopathologie

Anorexie

Ce trouble est plurifactoriel et lié probablement à la conjonction d’un terrain individuel, d’une biologie, de facteurs psychologiques et de facteurs déclenchants.

Traits de personnalité [9], [10]

Certains traits de personnalité comme le perfectionnisme, l’inefficacité, la méfiance interpersonnelle et le défaut de perception intéroceptive expliqueraient la vulnérabilité anorexique. Certains traits de tempérament et de personnalité peuvent créer une vulnérabilité à l’anorexie. Ils s’expriment dès l’enfance, plusieurs années avant le début des troubles, suggérant l’importance de ces vulnérabilités.

Trouble de l’image du corps

Bruch considère que le trouble fondamental est un trouble de l’image du corps et de la perception de ses besoins en rapport avec un défaut d’apprentissage précoce lors des premières interactions mère-enfant [5]. Ces troubles de l’image du corps seraient des équivalents délirants intégrant l’anorexie au champ des psychoses.

Paranoïa intrapersonnelle

L’anorexie mentale est également qualifiée de « paranoïa intrapersonnelle » ou de « psychose monosymptomatique » par Selvini [17].

Régression et non-satisfaction

D’autres auteurs ont insisté sur les modalités spécifiques de la régression et de l’organisation pulsionnelle dans l’anorexie. L’organisation pulsionnelle se caractérise par un recours spécifique au masochisme primaire dont l’expression serait l’érotisation du fonctionnement moteur et de la sensation de faim, constamment recherchée et en même temps rejetée à travers cette « négation forcenée du vécu corporel ». Les auteurs insistent sur le fait qu’il s’agit de l’érotisation de la non-satisfaction d’un désir vital et emploient le terme d’« orgasme de la faim ».

D’autres travaux tentent d’assimiler l’anorexie à un trouble obsessionnel-compulsif ou de la rattacher aux conduites de dépendance.

Boulimie

Réaction au développement

Les conduites boulimiques qui commencent souvent à l’adolescence sont une réaction à la crise associée habituellement à cette étape du développement. Le remaniement pulsionnel et relationnel à cette période déclencherait un trouble alimentaire qui serait une forme de passage à l’acte impulsif lié à l’échec de cette étape maturative. L’adolescence exige de l’individu de nouveaux aménagements relationnels avec son entourage mais surtout avec lui-même et son propre corps [6]. Des difficultés relatives à l’autonomisation et à la séparation du milieu familial semblent en rapport avec les conduites boulimiques. La phase précoce de l’adolescence avec ses transformations psychiques et physiques, le refus du nouveau schéma corporel, la manière dont le développement pubertaire est perçu, l’humeur dépressive, les sentiments de malaise par rapport à son propre corps peuvent être considérés comme autant de prédispositions aux troubles alimentaires propres à l’adolescence.

Représentations négatives du corps

Les boulimiques ont plus souvent des représentations négatives concernant leur corps et leur image de soi. Les nouvelles exigences sociales de compétitivité, d’autonomie et de réussite dans une société qui valorise le modèle minceur, tout en favorisant la suralimentation, favorisent son apparition.

Événements de vie

Les événements de vie pouvant représenter des facteurs de stress (divorce des parents, conflits familiaux, rupture amoureuse, décès ou maladie des parents, déménagement, stress scolaire) expliquent également le trouble alimentaire. Selon Flament et Jeammet, les antécédents d’abus sexuels dans l’enfance favoriseraient l’apparition des troubles alimentaires bien que d’autres travaux n’aient pas confirmé cette tendance [7], [12].

Approche psychanalytique

L’approche psychanalytique fournit à la compréhension des troubles alimentaires une explication fondée sur la séparation avec l’objet d’amour primaire [7]. À l’adolescence, cette séparation vient s’ajouter au renoncement du père œdipien de l’enfance. Le rappel de la problématique de séparation en termes de « devenir adulte » peut réactiver les angoisses les plus archaïques liées surtout à la mort.

Traitement

Anorexie

La prise en charge de l’anorexie doit prendre en compte la conduite anorexique, les complications somatiques, le fonctionnement psychique, tout en favorisant l’implication de la famille dans les soins.

Le suivi ambulatoire repose sur la psychothérapie individuelle analytique ou cognitivo-comportementale et de soutien en fonction des situations. Une prise en charge en hôpital de jour dans lesquels seront prodigués des conseils diététiques et des thérapies de groupe constitue une solution thérapeutique. Des thérapies familiales seront systématiquement proposées. Les comorbidités psychiatriques seront traitées. La prescription du contrat de poids passé avec la patiente et la famille est réalisée par certaines équipes, mais reste discutée par d’autres.

Une hospitalisation sera indiquée en cas d’échec du suivi ambulatoire, de conflits familiaux, de dépression avec idées suicidaires et en présence de signes de gravité (amaigrissement rapide supérieur à 30 % du poids en moins de trois mois, IMC < 14, TA systolique < 9, bradycardie < 40, TA diastolique < 5, hypothermie < 35 °C, anomalies hydro-électrolytiques, syndrome de fatigabilité). Un encadrement nutritionnel personnalisé avec renutrition et diversification progressive de l’alimentation est institué, alors qu’un complément nutritionnel sera fourni par sonde nasograstrique lorsque l’IMC sera inférieur à 12. La psychothérapie sera débutée dans un second temps, après la « phase réanimatoire ».

Boulimie

Les aspects symptomatiques liés à l’ancienneté du trouble (vomissements anciens), la place et la fonction du symptôme dans l’économie psychique du patient, la structure de personnalité et son adaptation sociale, le contexte familial et l’inventaire des traitements antérieurs doivent être évalués au préalable.

Plusieurs approches sont proposées aux boulimiques, traités le plus souvent en ambulatoire, parfois en hospitalisation en cas de perturbations biologiques liées aux vomissements et à la prise de laxatifs et de diurétiques, ou en cas de passage à l’acte auto-agressif. Les principales prises en charge peuvent être menées séparément ou simultanément [16].

Les approches nutritionnelles portent sur la régulation du poids et la balance énergétique, les règles diététiques, les erreurs nutritionnelles, les dangers des pratiques de purge et d’exercice physique excessif et la balance hydrique. Elles s’appuient sur un bilan médical initial, diététique et nutritionnel complet. Le bilan biologique concerne la recherche des troubles de la glycorégulation, des troubles hydro-électrolytiques et d’une hyperlipidémie. Dans certaines situations, la composition corporelle peut être étudiée par impédancemétrie ou IRM afin d’évaluer le déficit de masse maigre et de masse grasse. L’étude de la dépense énergétique peut également être faite par calorimétrie.

Les approches cognitico-comportementales commencent par une évaluation fondée sur une analyse fonctionnelle dans laquelle on demande au patient de décrire une crise [18]. Au cours de cette évaluation seront explorées les stratégies de contrôle du poids, la taille, le poids, la perception de ses formes corporelles et les motivations pour la perte de poids. Le thérapeute recherchera un abus de drogues et d’alcool, des idées suicidaires et des symptômes dépressifs. Les facteurs qui maintiennent ou déclenchent l’épisode de boulimie seront également identifiés. Afin de faciliter cette analyse fonctionnelle, une grille SECCA tenant compte des anticipations, de la situation même, des émotions que celle-ci déclenche, des cognitions ou pensées, images ainsi que des conséquences de la conduite pathologique sur la personne et l’environnement sera réalisée. Le temps thérapeutique repose sur la tenue d’un carnet alimentaire, ainsi que des techniques de restructuration cognitive visant à modifier les attitudes dysfonctionnelles et les pensées irrationnelles qui maintiennent le comportement boulimique. La technique d’exposition avec prévention de la réponse est la technique comportementale la plus utilisée et a pour objectif de supprimer les vomissements dont on connaît le rôle renforçateur. De plus, un travail d’affirmation de soi sera mené et portera sur la faible estime de soi, le sentiment permanant de dévalorisation et les modalités de relations interpersonnelles.

Une approche psychanalytique d’aspect psychodynamique est indiquée chez certains patients [4]. Des thérapies de groupe et des entretiens familiaux seront proposées alors que l’efficacité de l’action médicamenteuse sérotoninergique dans les crises de boulimie et de vomissements reste débattue, compte tenu de la faiblesse méthodologique de certaines études [11].

Bibliographie

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Petit A. Troubles du comportement alimentaire. In : L Guillevin, L Mouthon, H Lévesque. Traité de médecine, 5e éd. Paris, TdM Éditions, 2019-S16-P01-C08 : 1-3.