S17-P01-C04 Dépendances comportementales

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S17

Addictologie

Michel Lejoyeux

Chapitre S17-P01-C04

Dépendances comportementales

Aymeric Petit

Les cliniciens ont remarqué que certains comportements évoquaient celui des dépendants aux produits tels l’alcool, le tabac, les produits illicites, etc. [S17-C4-BIB30]. En effet, les mêmes éléments d’envahissement de la pensée, d’impulsivité, d’impossibilité de contrôle ou d’arrêt, malgré leurs conséquences négatives dans la vie quotidienne, ont été retrouvés dans les conduites vis-à-vis des jeux d’argent et de hasard, des achats, d’internet et du sport. L’ensemble de ces comportements est à l’origine source de plaisir. Le plaisir, l’intérêt et la motivation dans ces comportements peuvent être importants sans être pathologiques. L’addiction comportementale se traduit par la focalisation sur un objet d’intérêt unique, devenu un véritable besoin plus qu’un désir, et la poursuite de ce comportement malgré ses conséquences négatives sur la vie sociale, affective ou sur la santé. Le comportement devient pathologique lorsque les conséquences néfastes l’emportent sur le plaisir obtenu et lorsque, malgré cela, le sujet continue.

Ce sont les similitudes comportementales qui ont servi de point de départ à la description des addictions comportementales. En effet, un faisceau d’éléments comme les similitudes cliniques, les données épidémiologiques, l’évolution fluctuante et progressive des troubles, ainsi que certaines modalités thérapeutiques communes ont permis de rattacher ces conduites au spectre des addictions bien que cette appartenance soit débattue. En effet, cette appellation est discutée puisque, pour certains, ces conduites relèvent « d’un trouble du contrôle des impulsions » au même titre que la pyromanie, la trichotillomanie ou la kleptomanie ou du spectre des troubles obsessionnels compulsifs.

Définition

Les « dépendances comportementales » ou « addictions sans drogue » sont définies par des conduites morbides dont le principal élément est l’assuétude à un comportement qui, par sa répétition, entraîne la perte de contrôle et entraîne des dommages [S17-C4-BIB3]. Cette notion a été construite à partir du modèle des addictions à un produit et a été permise par l’évolution de la notion d’addiction, qui n’impose plus de signes physiques de dépendance. Elles constituent un groupe hétérogène, dans lequel on retrouve le jeu pathologique, les achats compulsifs, la cyberdépendance, l’addiction au travail, au sport et au bronzage. Tous ces troubles ne correspondent pas rigoureusement aux critères proposés par Aviel Goodman [S17-C4-BIB13]. Leur appartenance au spectre des conduites addictives est discutée.

Diagnostic

Goodman établit le diagnostic d’addiction comportementale par la présence de deux critères parmi les suivants :

– échecs successifs pour contrôler le comportement : « perte de contrôle » pendant le comportement ;

– poursuite du comportement en dépit des conséquences négatives ;

– dimension hédonique au début de l’addiction ;

– conditionnement secondaire par des facteurs internes et externes de contrainte (dysphorie, ennui, etc.).

Marks [S17-C4-BIB4] a établi une liste de traits communs aux dépendances chimiques et comportementales parmi lesquels la difficulté à résister à l’impulsion, une sensation de tension et d’excitation croissant avec le passage à l’acte, un plaisir et un soulagement au moment du comportement ou juste après.

Émergence de la notion d’addiction comportementale

Dès 1945, Otto Fenichel avait noté que certains comportements impulsifs répétitifs se caractérisaient par la présence d’une « obligation comportementale » proche de celle retrouvée dans la dépendance à l’alcool ou aux drogues. Dans le chapitre consacré aux perversions et névroses impulsives de La Théorie psychanalytique des névroses (1953), il écrit : « Les mécanismes et les symptômes des toxicomanies peuvent se présenter également en dehors de l’emploi de toutes drogues. » « [Ces] toxicomanies sans drogue [sont] des impulsions morbides, des tentatives infructueuses de maîtriser la culpabilité, la dépression ou l’angoisse par l’activité. »

En 1975, dans Love and Addiction, Peele et Brodsky établissent un parallèle entre dépendance aux drogues et dépendance à une personne. Peele précise que c’est d’une expérience que l’on devient dépendant et non d’une substance.

En 1990, Isaac Marks publie un article, intitulé « Behavioral (non-chemical) addictions », dans lequel il expose les similitudes et les différences entre les addictions aux substances et ce qu’il définit comme addictions comportementales (troubles obsessionnels-compulsifs, achats compulsifs, jeux pathologiques, boulimie, hypersexualité, trichotillomanie, kleptomanie, syndrome de Gilles de la Tourette). Malgré des tentatives d’établir des critères diagnostiques spécifiques, le concept d’addiction ne figurait pas parmi les classifications internationales de psychiatrie, DSM-IV et CIM-10 ; mais il a été introduit dans le DSM-5.

Pertinence du concept d’addiction comportementale

Caractéristiques cliniques communes

Il existe des caractéristiques cliniques communes à l’ensemble des addictions. Les addictions avec ou sans substances sont caractérisées par la répétition, la contrainte, l’impulsivité, la compulsion, l’envahissement de la pensée, la perte de contrôle, l’envie irrépressible précédant l’engagement dans le comportement, la focalisation sur un objet d’intérêt unique et la poursuite malgré les conséquences négatives. Tous ces comportements permettent à l’origine d’obtenir du plaisir ou un apaisement. Le comportement devient pathologique lorsqu’il est poursuivi alors que les conséquences néfastes l’emportent sur le plaisir.

On retrouve de nombreuses caractéristiques cliniques communes dans les dépendances aux substances, la boulimie, le jeu pathologique et l’addiction sexuelle :

– les caractéristiques comportementales : réduction du champ d’activité, poursuite en dépit des conséquences négatives (dettes, actes médicolégaux pour le jeu et les achats, prises de risque pour atteindre de nouvelles stimulations pour l’addiction sexuelle, épuisement professionnel pour l’addiction au travail, cancer cutané pour l’addiction au bronzage, troubles du sommeil pour l’addiction à internet) ;

– l’expérience subjective du sujet : le craving, l’envahissement de la pensée, l’excitation précédant le comportement, l’effet sur l’humeur, la sensation de perte de contrôle ;

– la tolérance : nécessité de stimulation croissante pour atteindre l’excitation recherchée (augmentation des paris, du montant des achats, recherche effrénée de tâches professionnelles) ;

– le sevrage : irritabilité, dysthymie, insomnie, malaise général, oppression thoracique peuvent être retrouvés en cas de diminution ou d’arrêt.

On retrouve également la répétition, la contrainte, l’impulsivité, la compulsion, la faible estime de soi, le déni, la rationalisation, la poursuite du comportement en réponse à des affects dysphoriques.

Évolution commune entre les addictions avec et sans produit

Le début des troubles se situe dans les deux cas à l’adolescence ou chez l’adulte jeune. L’évolution est souvent fluctuante, avec période d’exacerbation et d’accalmie, voire d’abstinence (jeu, achats, sexualité compulsive, substances) et une tendance au développement progressif du trouble, une tendance à la rechute et aux guérisons spontanées.

Des bases neurobiologiques et génétiques communes [S17-C4-BIB12], [S17-C4-BIB31]

Les résultats d’études préliminaires ont montré des aspects neurobiologiques commun entre les joueurs pathologiques, les sujets alcoolo-dépendants et ceux dépendants aux produits illicites. Elles concernent un dysfonctionnement du cortex préfrontal, une altération du contrôle des impulsions et des fonctions de prise de décision. Le système de neurotransmission impliquant les voies sérotoninergiques et dopaminergiques serait identique entre les addictions aux produits et sans produit.

Des modalités thérapeutiques communes

La prise en charge thérapeutique est commune et fait appel à une approche multidisciplinaire reposant sur un modèle bio-psycho-social, dans lequel la place des traitements pharmacologiques est limitée. Les psychothérapies individuelles de soutien et cognitivo-comportementales et les groupes thérapeutiques sont préconisés, tandis que le soutien de la famille et de l’entourage sera privilégié.

Absence de consensus autour du concept

L’appartenance de ces troubles aux spectres des addictions est discutée dans la littérature [S17-C4-BIB2]. Certains auteurs les rattachent aux troubles du contrôle des impulsions comme le jeu pathologique. Ces troubles sont caractérisés par l’impossibilité de résister à l’impulsion de commettre un acte nuisible pour lui ou autrui et un sentiment de tension croissante avant l’acte associé au plaisir ou au soulagement dès que l’acte est commis. D’autres considèrent que les achats compulsifs, l’addiction sexuelle, le jeu pathologique s’apparentent aux troubles obsessionnels-compulsifs (TOC), du fait des pensées intrusives répétées et incoercibles concernant le comportement. Cependant, les idées sont égosyntoniques, il n’existe pas de lutte anxieuse, et les sujets ont plutôt une aversion pour la prise de risque. Ces éléments rendent ce modèle non satisfaisant pour expliquer ces comportements. L’addiction comportementale n’est-elle pas un concept trop hétérogène, qui permet d’inclure de nombreux comportements hédoniques non contrôlés à l’origine de conséquences négatives pour l’individu ? Une application trop large de ce concept à différents comportements pourrait être à l’origine d’une véritable addictomanie et le dénaturer [S17-C4-BIB12]. Actuellement, aucun consensus n’existe pour établir une liste précise des différentes formes d’addiction comportementale. Le risque est d’intégrer au concept de l’addiction ce qui est de l’ordre de l’habitude, de l’intérêt ou de la passion.

Prise en charge

Traitements médicamenteux

Aucun traitement pharmacologique n’a prouvé son efficacité dans la prise en charge des addictions comportementales. Quelques études sur de petits échantillons rapportent des résultats peu concluants concernant les antidépresseurs [S17-C4-BIB19]. À ce jour, la place du traitement pharmacologique dans la prise en charge des addictions comportementales reste limitée aux traitements des comorbidités (essentiellement anxiodépressives).

Prise en charge psychothérapeutique

Les thérapies cognitives et comportementales ont largement prouvé leur efficacité dans la prise en charge des comportements addictifs [S17-C4-BIB5]. Utilisées initialement pour le traitement des addictions aux substances, elles trouvent aujourd’hui des applications tout aussi performantes dans les addictions comportementales [S17-C4-BIB24], [S17-C4-BIB25]. Ces thérapies sont facilement adaptables aux besoins des patients, acceptables pour les patients et scientifiquement validées. Le soin est partagé, sans monopole du thérapeute, et le patient peut évaluer lui-même ses progrès [S17-C4-BIB16]. Les objectifs thérapeutiques sont clairement définis, et le renforcement de l’efficacité personnelle est mis en avant. Ces thérapies sont souples et peuvent être associées à d’autres approches comme les pharmacothérapies, les thérapies de soutien et familiales. Elles peuvent être utilisées dans le cadre de consultations ambulatoires, d’hospitalisation de jour ou d’hospitalisation. Elles peuvent être appliquées indifféremment aux différents types de patients et d’addiction (avec et sans produit)

La prise en charge débute par l’évaluation du caractère addictif du comportement en posant le diagnostic à l’aide d’échelles. Il faut rechercher une comorbidité psychiatrique, comme un syndrome dépressif, à l’aide d’autoquestionnaires, syndrome qui devra être pris en charge avant de débuter la thérapie. Le thérapeute évaluera la motivation au changement à l’aide d’entretiens motivationnels. L’analyse fonctionnelle du comportement permettra d’identifier les situations déclenchantes du comportement, les pensées dysfonctionnelles et émotions associées au comportement, les conséquences du comportement pour soi et l’entourage et l’anticipation qui en résulte. Un contrat thérapeutique sera passé entre le malade et le thérapeute et permettra de définir les objectifs. La thérapie cognitive permettra de corriger les fausses croyances, tandis que la thérapie comportementale proposera des taches comportementales à chaque nouvelle séance. Pour tenter de reprendre le contrôle, des techniques de relaxation et des séances d’aide à l’affirmation de soi seront enseignées. Cette prise en charge individuelle sera accompagnée autant que possible par la participation à des groupes de parole thérapeutiques, permettant l’entraide et le soutien mutuel des patients. La prévention de la rechute correspond aux techniques d’aide au maintien de l’abstinence qui permettent de soutenir le patient face aux envies, de créer un nouveau style de vie plus épanouissant et de développer des activités et des nouveaux centres d’intérêt.

Exemples d’addictions comportementales

Jeu pathologique

Le jeu pathologique est désormais reconnu comme une maladie [S17-C4-BIB1]. Il est défini comme « la pratique inadaptée persistante, et répétée de jeux d’argent qui perturbent l’épanouissement personnel, social et professionnel ». Il peut être considéré comme une véritable « addiction sans drogue », dont la prise en charge est confiée aux centres d’addictologie.

D’après le DSM-IV, le jeu pathologique correspond à une pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu, comme en témoignent cinq des manifestations suivantes chez le joueur :

– préoccupation par le jeu ;

– besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes pour atteindre l’état d’excitation désiré ;

– efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu ;

– agitation ou irritabilité lors de réduction ou d’arrêt de la pratique du jeu ;

– joue pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique ;

– après avoir perdu de l’argent au jeu, retourne souvent jouer un autre jour pour recouvrer ses pertes ;

– ment à sa famille, à son thérapeute ou à d’autre, pour dissimuler l’ampleur de ses dettes ;

– commet des actes illégaux, tels des falsifications, fraudes, vols ou détournement d’argent pour financer la pratique du jeu ;

– met en jeu ou perd une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d’étude ou de carrière à cause du jeu ;

– compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu ;

– la pratique du jeu n’est pas mieux expliquée par un épisode maniaque.

Cliniquement, le parcours du joueur débute par une phase de gain, qui correspond à l’engagement dans le jeu. Un gros gain (big win) dès les premières phases de jeu est considéré comme péjoratif pour l’avenir, car le joueur risque d’attribuer ses gains à son habileté plus qu’au hasard et de développer un sentiment de toute-puissance. Une phase de perte s’instaure ensuite, dans laquelle le joueur cherche en vain à rattraper l’argent perdu (the chase). Les difficultés surviennent, financières en premier lieu, conduisant à la dernière phase. Celle-ci, dite « de désespoir », est caractérisée par une souffrance intense et des complications médicolégales. En effet, les actes illégaux, où prédominent les chèques sans provision, les vols, les détournements de fonds et la prostitution, sont fréquents. Les liens entre jeu pathologique et personnalité antisociale sont établis, tandis que la comorbidité psychiatrique est importante (syndrome dépressif, trouble anxieux, hypomanie, tentative de suicide). Les travaux épidémiologiques estiment la prévalence du trouble autour de 1 % dans la population mondiale [S17-C4-BIB14], [S17-C4-BIB32], [S17-C4-BIB35]. Le sex-ratio est faveur des hommes (2/1), même si le jeu pathologique est en augmentation chez les femmes.

Achats compulsifs

Parmi les dépendances comportementales, les achats compulsifs sont l’un des troubles les plus fréquents [S17-C4-BIB4], [S17-C4-BIB6] et sont définis comme un comportement d’achat inapproprié associé à un fort sentiment de plaisir et d’excitation, à l’origine de dépenses répétées, provoquant des conséquences négatives sur le plan personnel, familial et social. Cette forme particulière d’achats est sous-tendue par une envie irrépressible à l’origine d’achats impulsifs d’objets utiles ou inutiles, en plusieurs exemplaires, peu ou pas utilisés, entassés puis laissés à l’abandon. L’équipe de McElroy retient, comme critères diagnostiques [S17-C4-BIB23], les pensées ou comportements correspondant à au moins une des propositions suivantes :

– pensées envahissantes et gênantes concernant les achats, ou impulsions d’achat vécues comme irrépressibles, intrusives et dépourvues de sens ;

– achats fréquents supérieurs aux capacités financières, achats fréquents d’objets inutiles ou achats durant plus longtemps que prévu.

Les pensées, les impulsions ou le comportement provoquent une gêne marquée, font perdre du temps ou perturbent sensiblement le fonctionnement social ou les loisirs, ou entraînent des difficultés financières.

Le comportement excessif d’achats n’apparaît pas uniquement pendant les périodes de manie ou d’hypomanie. McElroy et al. ont remarqué que 70 % de ces acheteurs particuliers évoquaient une sensation d’euphorie, ainsi qu’un fort sentiment de plaisir et d’excitation au moment de l’achat [S17-C4-BIB23]. Ce comportement chargé de plaisir, sous-tendu par une envie irrépressible, un besoin incontrôlable d’achats d’objets inutiles en plusieurs exemplaires, ne laisse pas de place à la frustration. L’envie ne peut être différée : le désir doit être immédiatement satisfait, afin de permettre un sentiment de soulagement de courte durée. Ce besoin irrépressible et répété d’achat rappelle celui des dépendants aux produits psychotropes dans leur quête de substances. Il convient de préciser que c’est plus l’action ou la situation d’achat qui produit ce plaisir que la valeur de l’objet acheté : l’objet acquis est moins chargé d’intérêt que la situation d’achat. L’objet de l’addiction, c’est le moment de l’achat [S17-C4-BIB11].

Les objets achetés sont divers, et les achats se portent essentiellement vers une consommation du paraître. Les objets achetés sont divers. Il s’agit le plus souvent de vêtements, chaussures, disques, bijoux et objets ménagers [S17-C4-BIB7], [S17-C4-BIB10]. Les femmes achètent plutôt des vêtements, des bijoux, des cosmétiques. Les hommes achètent surtout du matériel stéréo et des vêtements. Ces objets sont rarement utilisés, ne présentent plus d’intérêt une fois achetés et sont souvent entassés dans une cave ou un grenier [S17-C4-BIB30]. Les achats sont caractérisés par leur accomplissement solitaire et sont répétés au point d’entraîner d’importantes conséquences négatives, incluant des pertes financières à l’origine d’endettements, de vols, d’escroqueries, de dettes, de conflits familiaux, de divorces et de séparations, de difficultés professionnelles comme le licenciement, liées à l’absentéisme répété, de syndrome dépressif et de tentatives de suicide [S17-C4-BIB10], [S17-C4-BIB15]. Divers états émotionnels apparaissent faciliter les achats compulsifs. Il s’agit surtout d’états émotionnels négatifs (tristesse, solitude, colère, frustration…) avant et juste au décours de l’achat, tandis que des états émotionnels positifs sont décrits (joie, euphorie, jouissance, puissance) au moment de l’achat. Les sujets décrivent un apaisement de la tension ou une gratification après l’achat, suivis de la réapparition de la culpabilité, la tristesse, la colère. L’acheteur compulsif accomplit son acte comme une manière de lutter contre des tensions internes, des angoisses incontrôlables. Il éprouve un fort sentiment de frustration s’il en est empêché. Il n’y a pas de possibilité de différer l’achat, ce plaisir s’inscrit dans une dimension d’urgence. Il apparaît en effet impossible pour ces acheteurs d’imaginer ne pas être en mesure de profiter d’une occasion de réaliser ces achats. Ces sujets peuvent alors décrire un équivalent de syndrome de sevrage, comprenant une irritabilité, une anxiété et un sentiment de nervosité. Ces acheteurs particuliers utilisent le plus souvent la carte bleue, un mode de paiement facile, immatériel et déculpabilisant.

La prévalence du trouble en population générale varie entre 1,1, 5 et 16 % selon les travaux [S17-C4-BIB7], [S17-C4-BIB20], [S17-C4-BIB21]. On retrouve les achats compulsifs principalement chez les femmes (80 à 95 % des acheteurs compulsifs selon les études [S17-C4-BIB7], [S17-C4-BIB15], [S17-C4-BIB20]) et vivent dans les pays à fort développement économique. L’âge moyen de début de la maladie se situe entre 17 et 30 ans selon les travaux. La relation entre le niveau de revenus et la prévalence des acheteurs compulsifs n’a pas été établie avec précision dans la littérature.

Ces achats sont principalement associés aux troubles de l’humeur (trouble bipolaire, syndrome dépressif) [S17-C4-BIB10], [S17-C4-BIB11], [S17-C4-BIB20], aux attaques de panique [S17-C4-BIB23], aux troubles du comportement [S17-C4-BIB7], [S17-C4-BIB10], aux troubles du contrôle des impulsions [S17-C4-BIB7], [S17-C4-BIB10], [S17-C4-BIB11], aux troubles de personnalité et aux conduites addictives : dépendance à l’alcool, au tabac, aux drogues illicites ou aux benzodiazépines [S17-C4-BIB11], [S17-C4-BIB17], [S17-C4-BIB23].

D’autres addictions comportementales ont été décrites, comme l’addiction à internet [S17-C4-BIB18], [S17-C4-BIB27], [S17-C4-BIB36], [S17-C4-BIB37], l’addiction à l’exercice physique [S17-C4-BIB28], l’addiction au travail [S17-C4-BIB34], l’addiction au sexe [S17-C4-BIB9], [S17-C4-BIB33], l’addiction aux jeux vidéo [S17-C4-BIB8] et l’addiction au bronzage [S17-C4-BIB26], [S17-C4-BIB29]. Cependant, leur appartenance au spectre addictif reste discutée.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Petit A. Dépendances comportementales. In : L Guillevin, L Mouthon, H Lévesque. Traité de médecine, 5e éd. Paris, TdM Éditions, 2019-S17-P01-C04 : 1-5.