S19-P01-C02 Examen dermatologique et démarche diagnostique (Chapitre archivé)

S19-P01-C02 Examen dermatologique et démarche diagnostique (Chapitre archivé)

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S19

Dermatologie

Dan Lipsker

Chapitre S19-P01-C02

Examen dermatologique et démarche diagnostique

Dan Lipsker

Examen dermatologique

Un examen dermatologique complet inclut l’examen de la peau, des cheveux, des ongles et de toutes les muqueuses. Il doit se faire sous un bon éclairage. Il faut examiner « de loin », en observant le malade dans sa globalité, pour se faire une idée de la distribution, et « de près », parfois à l’aide d’une loupe, pour identifier et répertorier l’ensemble des lésions élémentaires. L’examen au dermatoscope permet d’affiner l’étude sémiologique fine, notamment des tumeurs.

Certains aspects généraux sont facilement relevés. Il s’agit, par exemple, de la couleur de la peau. Sa couleur normale est déterminée notamment par le contenu en mélanine et en caroténoïdes ainsi que par les parts respectives d’hémoglobine oxydée et réduite (voir Chapitre S19-P01-C04). La couleur jaune conjonctivocutanée de l’ictère attire ainsi d’emblée le regard, tout comme l’aspect bleuté des extrémités et des lèvres de la cyanose d’origine centrale, par excès d’hémoglobine réduite. La moiteur ou, au contraire, la sécheresse de la peau sont aussi des caractères faciles à apprécier. Ainsi l’hyperhidrose (c’est-à-dire l’excès de transpiration) localisée (axillaire, palmaire, plantaire) n’est-elle pas associée à une maladie interne, mais elle est la cause d’une baisse importante de la qualité de vie. Les sueurs profuses, surtout nocturnes, en revanche, doivent toujours être explorées, car elles peuvent être symptomatiques de nombreuses maladies, notamment de certaines infections et de lymphomes. L’hyperthyroïdie est une cause classique de moiteur cutanée. La sécheresse cutanée (ou xérose) est fréquente chez les personnes âgées et chez les sujets atopiques. Elle peut aussi être la conséquence de l’hypothyroïdie ou de certains médicaments (statines, drogues à effets atropiniques…). L’état d’hydratation cutanée rend compte de l’équilibre hydro-électrolytique. Le pli cutané persistant (le chercher sur le front ou le thorax) témoigne habituellement d’une déshydratation, alors que l’anasarque traduit en général une carence protéique de cause hépatique ou rénale, avec ou sans insuffisance cardiaque surajoutée.

Au-delà de la perte de cheveux qui accompagne le vieillissement normal et de la pathologie primitive des cheveux (par exemple, monilethrix) ou du cuir chevelu (notamment le groupe des alopécies dites cicatricielles), l’alopécie peut aussi être la conséquence de maladies endocriniennes (par exemple, hypothyroïdie, insuffisance hypophysaire), d’états carentiels (fer, niacine), d’une infection par le VIH et de maladies systémiques (par exemple, lupus érythémateux systémique, pour lequel l’alopécie est l’un des critères de la classification SLICC (systemic lupus international collaborting clinics) ; la perte de cheveux diffuse (effluvium) est classique après une fièvre élevée, une grossesse ou certains traitements, pour ne citer que quelques exemples. (La pathologie du cuir chevelu sera abordée au chapitre S19-P01-C06.)

Il en va de même pour les ongles. Leur examen permet, par exemple, de classer nosologiquement un rhumatisme chez un sujet se plaignant de douleurs articulaires, en montrant les signes unguéaux typiques du psoriasis ; ou encore de découvrir des tumeurs, dont le mélanome (Figure S19-P1-C2-1). De nombreuses maladies générales ont des répercussions unguéales. (La pathologie unguéale sera abordée au chapitre S19-P01-C06.)

Fig_SS19-PP01-CC02_01
Fig_SS19-PP01-CC02_01

Mélanome de l’ongle. Mélanonychie irrégulière, de forme triangulaire, avec destruction de la tablette unguéale.

L’examen des muqueuses orale, génitale et anale permet aussi de détecter la pathologie propre, notamment tumorale, ainsi que de découvrir des lésions à risque de dégénérescence carcinologique (par exemple, lichen scléreux, lichen érosif) qu’il faudra prendre en charge et suivre. Elle permet aussi de repérer des signes muqueux de maladies générales (vascularites, connectivites, sarcoïdose, histiocytoses…). (La pathologie des muqueuses sera abordée aux chapitres S19-P01-C06, S27-P01-C02 et S27-P01-C03.)

Démarche diagnostique

Le diagnostic d’une maladie à partir des signes cutanés peut se faire de deux façons. Le médecin reconnaît une maladie qu’il a déjà vue au préalable : il s’agit alors d’un raisonnement analogique. Cela suppose de l’expérience et une mémoire visuelle. En dehors des affections très communes, le privilège du raisonnement analogique est généralement réservé aux dermatologistes. Ailleurs, l’examinateur recueille tous les signes présents et formule, à partir de ces signes, un ou plusieurs diagnostics différentiels : il s’agit alors d’un raisonnement analytique. Cela implique la capacité d’identifier correctement les signes présents et de les intégrer dans un raisonnement diagnostique, donc de connaître les signes des différentes maladies. Cette démarche permet de diagnostiquer des maladies sans les avoir vues au préalable.

Il ne faut pas perdre de vue que le raisonnement clinique tient compte non seulement de la lésion cutanée, de son arrangement et de sa distribution, mais également de l’impression générale et du profil du malade, des données de l’interrogatoire, du terrain (âge, sexe, antécédents…) et des autres signes cliniques, ainsi que de la sémiologie fine des lésions identifiées. En cela, la démarche n’est pas différente de celle en médecine (interne) en général, et les différents éléments qui interviennent dans le raisonnement médical sont remarquablement exposés dans le classique traité de diagnostic différentiel en médecine interne de Siegenthaler [2]. Ce sont ainsi la fièvre vespérale et les arthralgies qui permettront de rattacher une éruption érythémateuse fugace à une maladie de Still, ou la notion de contact de la peau avec un acide qui permettra d’identifier la cause d’une ulcération caustique. Ou bien encore, parmi les lésions palpables, c’est l’aspect blanc porcelainé d’une papule, un peu déprimée au centre et avec une bordure télangiectasique, qui permettra de reconnaître une maladie de Köhlmeier-Degos, alors que la couleur pourpre d’une papule polygonale, plane, prurigineuse, recouverte d’un très fin réseau kératosique blanchâtre (stries de Wickham) permettra de poser le diagnostic de lichen.

Aussi, comme toujours en médecine, le rôle de l’interrogatoire est-il primordial, non seulement pour connaître l’histoire des signes cutanés, mais aussi pour recueillir les signes associés, les antécédents, les prises médicamenteuses et, compte tenu du nombre important de dermatoses liées à l’environnement, pour relever l’entourage domestique, social, vestimentaire, cosmétique et professionnel. L’interrogatoire doit notamment préciser la topographie initiale et le mode de début de la dermatose – localisé ou diffus, brutal ou progressif ; l’aspect des lésions initiales ; le mode et la chronologie d’extension ; le caractère permanent, fugace ou récidivant de l’éruption ; les éventuels signes fonctionnels ; les traitements déjà appliqués et leur effet. Le prurit et les troubles de la sudation (hyper- ou hypohidrose) sont les principaux signes fonctionnels de l’organe peau, ils sont abordés plus loin (voir  Chapitre S19-P01-C05). La peau peut aussi devenir douloureuse et/ou dysesthésique, allodynique, etc., mais ces signes ne sont habituellement pas abordés dans le chapitre dermatologie de la plupart des ouvrages de médecine, même si la cause de ces signes fonctionnels est parfois strictement dermatologique, comme c’est le cas, par exemple, de certaines tumeurs cutanées douloureuses (spiradénome eccrine ou tricholéiomyome), des érosions hyperalgiques dans les suites d’une réaction cutanée médicamenteuse grave ou d’une brûlure, ou encore de l’hyperesthésie secondaire à un zona.

L’examen physique dermatologique comporte trois étapes. Il doit préciser :

– la distribution des lésions ;

– leur configuration et/ou leur arrangement ;

– identifier la ou les lésions élémentaires.

Il est évident que le raisonnement ne sera pas le même devant une lésion isolée, évoquant en priorité une tumeur, et devant des lésions diffuses. Les distributions les plus fréquentes et les plus caractéristiques sont rappelées dans le Tableau S19-P01-C02-I et les principaux configuration et arrangement dans le Tableau S19-P01-C02-II. Pour apprécier la distribution, il est utile d’observer d’abord le malade un peu à distance (contrairement à l’identification précise de la ou des lésions élémentaires, qui nécessitent un examen de près). Cela permet, par exemple, de reconnaître aisément qu’une dermatose siège aux zones de frottement des habits (ceinture, zone de frottement des bretelles du soutien-gorge). Certaines distributions sont anatomiquement déterminées : par exemple, la maladie de Verneuil (encore appelée hidrosadénite suppurée ou acné inversée) siège dans les zones où existent des glandes apocrines (aisselles, région mammaire chez la femme et région périnéofessière et génitale) et la dermatite séborrhéique siège aux zones riche en glandes sébacées (face, notamment sillons nasogéniens, glabelle, lisière du cuir chevelu, région présternale). D’autres distributions suggèrent d’emblée un mécanisme, comme, par exemple, la photodistribution, qui implique une induction ou une aggravation des lésions par le rayonnement solaire (Figure S19-P1-C2-2). Les lésions siègent alors sur le visage et le cou (sauf la partie haute des paupières supérieures, la zone du front couverte par les cheveux, le sillon nasogénien et le triangle sous-mentonnier), le décolleté et le dos des mains (parfois plus étendu, selon les habits). Une éruption symétrique, étendue, touchant de façon synchrone les plis suggère une cause endogène par dissémination hématogène. Certains arrangements notables seront abordés plus en détail un peu plus loin dans le chapitre des dermatoses figurées (voir Chapitre S19-P01-C06). Ainsi la linéarité est-elle tantôt un arrangement, tantôt une configuration remarquable, qui doit toujours évoquer en priorité une cause exogène ou une structure anatomique linéaire sous-jacente (telle une lymphangite), et quelle que soit la nature de la lésion élémentaire. Une configuration remarquable est la cocarde : il s’agit, dans sa forme typique, d’une lésion formée de deux ou trois anneaux concentriques. Le centre de la lésion est foncé, pourpre maculeux ou vésiculeux, entouré d’un anneau, généralement palpable, et d’un second anneau généralement plan, mais d’autres variantes sont possibles. Lorsque la cocarde est entièrement plane, elle est atypique et généralement associée à des réactions cutanées médicamenteuses graves. Lorsqu’elle est palpable, elle est caractéristique de l’érythème polymorphe, souvent réactionnel à une infection, notamment herpétique. Plus rarement, de telles lésions se voient au cours du syndrome de Sweet ou après morsure par des punaises de lit (Cimex lectularius).

Fig_SS19-PP01-CC02_02
Fig_SS19-PP01-CC02_02

Photodistribution. Macules et papules érythémateuses, confluantes, respectant les zones photoprotégées.

Tableau S19-P01-C02-I Distribution d’une dermatose [1].

Extension

Localisée (par exemple, plis, paumes et plantes, siège, surface articulaire, régions génitales)

 

Régionale (par exemple, membres, tronc)

 

Généralisée

 

Universelle (implique une atteinte de toute la peau, des cheveux et des ongles)

Caractéristiques

Photodistribution (zones exposées aux radiations ultraviolettes)

 

Autres zones exposées (aux points de pression, aux frottements, aux substances aéroportées…)

 

Distribution folliculaire (aux orifices pileux)

 

Distribution aux régions séborrhéiques (les régions riches en glandes sébacées : lisière du cuir chevelu, front et notamment glabelle, sourcils, sillons nasogéniens, région présternale…)

 

Distribution aux régions apocrines (c’est-à-dire où siègent les glandes apocrines : creux axillaires, régions inguinogénitales, sous-mammaires…)

 

Distribution anatomiquement déterminée : le long d’un métamérique, d’un vaisseau sanguin ou lymphatique, de zones cartilagineuses (par exemple, oreille, nez, région chondrocostale…)

 

Distribution blaschko-linéaire (ces lignes reflètent la migration des précurseurs cutanés pendant l’embryogenèse)

 

Distribution « endogène » (symétrie, atteinte simultanée de plusieurs plis)

 

Zones « bastions » de certaines dermatoses (par exemple, pour le psoriasis : coudes, genoux, cuir chevelu)

Tableau S19-P01-C02-II Arrangement et configuration [1].

Arrangement de différentes lésions élémentaires entre elles

Isolé

 

Groupé

 

En bouquet (regroupé comme des fleurs dans un bouquet)

 

Agminée (lésions groupées dans un secteur anatomique défini)

 

Corymbiforme (lésions regroupées autour d’une lésion centrale, généralement de plus grande taille)

 

Annulaire

 

Arciforme (en forme d’arc)

 

Pétaloïde (confluence de lésions arrondies pleines, par opposition à la confluence de lésions arrondies à guérison centrale, annulaires, qui réalisent des lésions polycycliques)

 

Polycyclique (anneaux incomplets jointifs, ayant fusionné, suite à la confluence de lésions annulaires)

 

Linéaire

 

Serpigineux (se développe de façon irrégulière et sinueuse, tendant à guérir d’un côté et à s’étendre de l’autre)

 

Réticulé (dessine un réseau)

Configuration : forme d’une lésion individuelle

Discoïde, nummulaire

 

Annulaire

 

Arciforme (anneau incomplet)

 

En cocarde (réalisant plusieurs lésions concentriques ; généralement au moins l’un des anneaux est palpable)

 

Digitiforme (en forme de doigt)

 

Linéaire

 

Stellaire

 

Ovale

 

Serpigineux

 

Réticulé

 

Cribriforme (dessine un quadrillage avec des dépressions situées entre les mailles)

Bibliographie

1. LIPSKER D. Guide de l’examen clinique et du diagnostic en dermatologie, 1re éd. Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson, 2010, 304 pages.
2. SIEGENTHALER W. Differential diagnosis in internal medicine. From symptom to diagnosis, 19th ed. Stuttgart, Thieme, 2007, 1 104 pages.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lipsker D. Examen dermatologique et démarche diagnostique. In : L Guillevin, L Mouthon, H Lévesque. Traité de médecine, 5e éd. Paris, TdM éditions, 2019-S19-P01-C02 : 1-3.