S29-P05-C02 Diurétiques

S29-P05-C02 Diurétiques

S29

Néphrologie

Éric Thervet et Alexandre Karras

Chapitre S29-P05-C02

Diurétiques

Thierry Hannedouche et Thierry Krummel

 

Un diurétique est une substance qui négative le bilan hydrosodé des liquides extracellulaires de l’organisme. On distingue schématiquement les aquarétiques (par exemple vaptans) qui augmentent l’élimination de l’eau, les natriurétiques (ou salidiurétiques) qui augmentent l’élimination du sel, et les diurétiques dits d’épargne du potassium qui sont faiblement natriurétiques et surtout antikaliurétiques. Seules ces deux dernières catégories seront envisagées ici.

Mécanisme d’action

Chaque jour, le rein filtre environ 25 000 mmol de sodium dont environ 99 % sont réabsorbées afin de maintenir le bilan sodé de l’organisme. Les mouvements tubulaires du sodium sont donc essentiellement dirigés dans le sens d’une réabsorption tubulaire, active dans sa plus grande partie. La régulation du bilan sodé dépend de l’ajustement d’une infime fraction (quelques pourcentages) de la réabsorption du sodium dans les différents segments tubulaires.

Les salidiurétiques agissent principalement en inhibant l’un des mécanismes de réabsorption tubulaire active du sodium. Les diurétiques peuvent être classés selon leur site tubulaire d’action, ou mieux selon le type du transport actif qu’ils inhibent, celui-ci étant spécifique d’un segment de néphron. Les diurétiques sont des anions (acétazolamide, furosémide, thiazides) ou des cations (amiloride, triamtérène) organiques, tous fortement liés aux protéines et donc peu filtrés. Ils atteignent leur site d’action dans la lumière tubulaire essentiellement par sécrétion tubulaire proximale, transport pour lequel ils sont en compétition avec d’autres acides organiques (créatinine par exemple).

Dans le tube proximal, environ 60 % du sodium filtré est réabsorbé iso-osmotiquement (en parallèle avec de l’eau), pour une grande partie par des processus actifs faisant intervenir une pompe Na+K+ATPase basolatérale et, sur le versant luminal, plusieurs cotransports (sodium-glucose, sodium-acides aminés, sodium-phosphate). Le système de transport actif apical le plus important est le contre-transport Na+H (appelé encore échangeur sodium-proton) qui assure la réabsorption d’un sodium contre l’excrétion d’un ion H+. Ce proton se combine dans la lumière tubulaire à un ion bicarbonate sous l’influence d’une enzyme luminale, l’anhydrase carbonique, pour donner du CO2. Le CO2 très soluble diffuse dans la cellule tubulaire pour générer à son tour (sous l’influence d’une…

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