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S01

Grands syndromes

 

Loïc Guillevin

Coordonnateur

Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Médecine interne, hôpital Cochin, Paris

L’amaigrissement est un motif fréquent de consultation, car la perte de poids est un critère populaire de mauvaise santé. Les mécanismes en cause sont complexes [9].

L’amaigrissement correspond à une perte de poids chez un sujet antérieurement en bonne santé. Cette perte de poids devient significative dès qu’elle atteint 5 % du poids précédent sur une période de 6 à 12 mois. Le paramètre clef d’évaluation est l’indice de masse corporelle de Quetelet : IMC = poids/(taille)2. La maigreur se définit comme un IMC inférieur à 18,5.

Une grande variété d’affections peuvent entraîner un amaigrissement : métaboliques, inflammatoires, tumorales, infectieuses et assez souvent psychiatriques [1][5]. La crainte du médecin est de méconnaître une cause organique, en particulier un cancer, éventuellement curable. Dans certains cas, l’interrogatoire et l’examen clinique permettront de guider la procédure diagnostique, et l’expertise du clinicien aide à démasquer les causes cachées [5], mais certains amaigrissements restent isolés [8], pouvant entraîner des bilans invasifs et coûteux. La hiérarchisation du bilan doit tenir compte de la fréquence des pathologies en cause et de l’évolution. Malgré un bilan et un suivi, aucun diagnostic n’est trouvé dans 10 % à 23 % des cas [7][8]. Une démarche adaptée aux personnes âgées a été proposée [2].

Au-dessus du réglage du métabolisme de la thyroïde, le poids corporel est régulé par un ensemble de structures cérébrales, notamment par les noyaux gris centraux, au sein desquels il semble que les noyaux accumbens jouent un rôle important. Ils interviennent en effet dans le système de récompense et l’assuétude (accoutumance, dépendance), le plaisir, la peur et l’effet placebo [2]. Néanmoins, il est exceptionnel qu’une pathologie cérébrale, notamment limbique ou de la tête du noyau caudé donne un amaigrissement, et une imagerie n’est donc pas indiquée en première ligne devant un amaigrissement inexpliqué.

Définitions

La fatigue correspond à une sensation normale physiologique, aussi bien physique que psychologique, permettant un contrôle de la fonction vitale. La fatigue physiologique associe une baisse des performances (musculaires, sensorielles ou cognitives), à une impression désagréable (inconfort physique) incitant à cesser l’effort. Elle est réversible après le repos.

La fatigue est pathologique lorsqu’elle survient sans effort (asthénie physique ou psychique) ou pour des efforts modérés avec modification par rapport à un état antérieur. Elle devient chronique, quand cette sensation anormale se prolonge, entraînant un handicap avec un retentissement social et professionnel.

Le terme d’asthénie est fréquemment utilisé dans le langage médical pour signifier une fatigue pathologique généralement chronique, non améliorée par le repos. L’asthénie peut être d’origine somatique, psychologique ou fonctionnelle, avec différentes significations et des terminologies maintenant peu utilisées : psychasthénie pour le caractère psychogène, neurasthénie quand on veut mettre l’accent sur les manifestations somatiques [6].

Il convient de distinguer l’asthénie de la fatigabilité, qui se traduit par l’apparition anormalement précoce de la sensation de fatigue au cours de l’effort. Si elle s’exprime dans le domaine musculaire en l’absence de sensation de fatigue au repos, elle doit faire rechercher une affection neuromusculaire : anomalie de la jonction neuromusculaire en priorité (myasthénie auto-immune, myasthénie congénitale, syndrome de Lambert-Eaton ou botulisme), mais également sclérose latérale amyotrophique, neuropathie sensitivomotrice de Charcot-Marie-Tooth et cytopathies mitochondriales

Définitions

La fièvre est définie par une température corporelle (mesurée par voie rectale ou buccale) supérieure à 38,3 °C.

La fièvre prolongée ou persistante est une fièvre supérieure à 38,3 °C de durée supérieure à 21 jours.

La fièvre prolongée d’origine indéterminée est une fièvre prolongée sans diagnostic étiologique après trois jours d’hospitalisation ou trois consultations [4] et la réalisation d’un bilan diagnostique standardisé comportant un interrogatoire détaillé, un examen clinique complet, hémogramme, frottis sanguin, vitesse de sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP), créatinine, ionogramme sanguin, protides, électrophorèse des protéines, bilan hépatique, lacticodéshydrogénase (LDH), créatine phosphokinase (CPK), anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, examen cytobactériologique des urines, trois hémocultures, radiographie de thorax, échographie abdominale ou tomodensitométrie, intradermoréaction (IDR) à la tuberculine et l’arrêt des médicaments pouvant induire une fièvre [3] (Tableau S01-P01-C03-I). Sont exclues les fièvres survenant chez le patient neutropénique et chez le patient infecté par le VIH et les infections nosocomiales.