S33 Nutrition

S33

Nutrition

Chapitre S33-P01-C01 Besoins nutritionnels de l'adulte

Les besoins nutritionnels correspondent à la quantité de chacun des nutriments nécessaires pour assurer le fonctionnement d’un individu. Contrairement aux aliments qui sont constitués de divers nutriments, ces derniers sont directement assimilables par l’organisme, sans avoir à subir les processus de dégradation de la digestion.

Les besoins nutritionnels d’un adulte intègrent ceux liés à l’activité physique et à la thermorégulation, auxquels s’ajoutent les besoins supplémentaires rencontrés lors de certaines circonstances physiologiques (gestation, lactation) ou pathologiques (inflammation, infection, cicatrisation).

Les besoins nutritionnels intègrent aussi de façon plus large l’ensemble des besoins énergétiques couverts par les macronutriments (protides, lipides et glucides), compte tenu des interactions entre leurs différentes voies métaboliques ; et les besoins hydriques car l’eau, au delà de sa fonction essentielle au fonctionnement de l’organisme, est apportée en partie par les aliments qui en contiennent des quantités variables et par l’oxydation des macronutriments.

On distingue :

les besoins nutritionnels nets : ce sont les besoins nutritionnels globaux auxquels on soustrait les nutriments éliminés par voie intestinale lors de la digestion. Ils correspondent à la quantité réelle de nutriments utilisés par l’organisme, donc à la demande métabolique des tissus ;
les besoins nutritionnels moyens (BNM) : ils sont difficiles à évaluer pour chaque nutriment au sein d’une population adulte car, pour une même situation physiologique, il existe une forte variabilité interindividuelle d’ordre génétique et liée aux différences de composition corporelle. En outre, l’activité physique et la ration alimentaire (par des mécanismes d’interaction entre les divers nutriments quant à leur disponibilité) sont des facteurs modulant les besoins nutritionnels à l’échelon d’une population. A titre d’exemples, les besoins en vitamine B1 augmentent proportionnellement aux apports en glucides, et le taux d’absorption du fer non héminique est accru par l’absorption conjointe de vitamine C.

Le BNM est ainsi déterminé pour un groupe d’individus homogènes pour l’âge et le sexe, à travers différentes approches basées selon les cas sur : la prévention des manifestations cliniques de carence, le maintien d’un statut biologique optimal, la saturation des réserves de l’organisme et la prévention des pathologies de surcharge.

Chapitre S33-P01-C02 Exploration de l'état nutritionnel

Que cela soit par excès comme dans l’obésité ou par insuffisance comme dans la dénutrition, toute altération de l’état nutritionnel augmente la morbidité et aggrave le pronostic vital des affections médico-chirurgicales. À ce titre, l’état nutritionnel d’un patient doit être évalué et sa dégradation prise en compte dans la démarche de soins. Cette évaluation doit être répétée chaque fois que nécessaire pour juger du sens et de la vitesse de dégradation de l’état nutritionnel ainsi que pour apprécier l’efficacité des mesures thérapeutiques entreprises. La plupart des méthodes et des outils d’évaluation de l’état nutritionnel ont été développés avec le souci d’identifier un état de dénutrition/malnutrition et l’essentiel du présent chapitre y est consacré. Les marqueurs de la dénutrition ont fait l’objet d’une revue générale de la littérature publiée dans le cadre d’une expertise collective de l’INSERM en 1999. Les informations spécifiques à l’obésité et aux carences en micronutriments ou en vitamines sont traitées dans d’autres sections.

L’altération de l’état nutritionnel est toujours secondaire à une inadéquation entre les apports et les besoins en protéines et/ou en énergie. Selon le sens du déséquilibre, cette inadéquation est responsable de pertes ou de gains tissulaires dont les conséquences fonctionnelles diminuent les capacités d’adaptation et de résistance aux agressions qu’elles soient physiques, toxiques, infectieuses ou psychologiques. En cas de pertes tissulaires par dénutrition, la mort survient lorsque la masse protéique est réduite de 50% et en l’absence d’intervention thérapeutique. La survenue d’une complication favorisée par la dénutrition peut conduire au décès prématuré, avant l’épuisement des réserves énergétiques.

Chapitre S33-P01-C03 Amaigrissement, malnutrition et dénutrition

La dénutrition est un des problèmes majeur de santé publique de la planète. Elle est dans les pays en voie de développement une conséquence conjuguée de la privation de denrées alimentaires et de la variabilité des besoins en fonction des situations physiopathologiques individuelles. Mais les pays économiquement favorisés ne sont pas épargnés. D’une part parce que le développement « d’un quart-monde » associe fréquemment dénutrition et précarité, d’autre part parce que la maladie est bien souvent responsable et/ou contribue à l’aggravation de la dénutrition des malades hospitalisés ou non.

Amaigrissement, maigreur, malnutrition, dénutrition, sont des termes souvent confondus pour désigner des situations pathologiques différentes. Quelques définitions sont donc nécessaires.

L’amaigrissement est un des grands syndromes, fréquent en médecine dont l’absence de spécificité nécessite une anamnèse et une démarche diagnostique rigoureuses.

On parlera d’amaigrissement lorsque celui-ci est évolutif à la différence de la maigreur constitutionnelle, et en règle récent ou semi récent, 2% du poids usuel en une semaine, 5% en un mois ou 10% en six mois. En revanche, le terme de maigreur désigne un état clinique caractérisé par un poids en dessous d’une valeur moyenne habituellement observée, mais ne signifie pas forcément que cet état soit pathologique. Il peut en effet s’agir d’un état constitutionnel.

Chapitre S33-P01-C04 Syndromes lipodystrophiques et lipoatrophiques

Les syndromes lipodystrophiques sont des pathologies d’origine génétique ou acquise, caractérisées, en l’absence de déficit nutritionnel, par un défaut de développement ou une perte de tissu adipeux corporel et des troubles métaboliques habituellement observés dans l’obésité androïde. Les lipodystrophies génétiques sont rares (en France, environ 1 cas sur 1 million pour les formes généralisées congénitales, 1 sur 100 000 pour les formes partielles). Les formes acquises, en particulier iatrogènes (corticoïdes, antirétroviraux) sont beaucoup plus fréquentes. Les avancées récentes dans la compréhension des anomalies moléculaires en cause ont révélé, au delà de la grande diversité étiologique, le rôle majeur joué par l’intégrité structurale et fonctionnelle du tissu adipeux dans le maintien de l’homéostasie glucido-lipidique.

Le diagnostic des lipodystrophies est basé sur l’examen clinique

Lipoatrophie

Il s’agit d’une perte du tissu adipeux, généralisée ou partielle, en l’absence de signes clinico-biologiques de dénutrition. Le visage peut avoir un aspect émacié, du fait de l’absence des boules de Bichat, et/ou acromégaloïde lorsque l’insulino-résistance est sévère. La lipoatrophie favorise les ongles incarnés et la hernie ombilicale. La mesure objective des plis cutanés peut être réalisée grâce au compas de Harpenden, avec chez l’adulte des valeurs globalement inférieures à 5 mm d’épaisseur dans les zones lipoatrophiques. Néanmoins, un épaississement du derme, lié à l’acanthosis nigricans parfois généralisé en cas d’insulino-résistance sévère, peut majorer le pli cutané. La visibilité anormale des veines (phlébomégalie) résulte de la lipoatrophie sous-cutanée. Dans la plupart des formes de syndromes lipodystrophiques, il existe une hypertrophie musculaire vraie, accentuée par la lipoatrophie.